(模板)驻站联络员、现场防护员安全责任状

驻站联络员、现场防护员安全责任状

本人签字：日期：

注：安全责任状双面打印（一式二份，本人自存一份，段存一份）。

安全责任状自签订之日起，长期有效。

各信号车间主管，驻广州调度值班：

1.请督促获得驻站联络员、现场防护员资格的车间管理人员、工区职工、驻广州调度值班员签订责任状一式两份，本人手写签字后，于12月5日前统一交安调科肖能中盖完段公章，再领取一份返回给本人留存。

2.本人签字日期请写在11月22日—28日之间。

3.责任状中“性别、工作部门、专业名称、职名或职务”（职务是指车间管理人员）等栏目，请用仿宋四号字电脑打字。