用药错误 PPT

用药错误案例
案例1患者赵玉祥，男性55岁，因 上消化道来我院就医，当班医生接 诊患者，患者要求做无痛胃镜，医 师将患者的无痛胃镜丙泊酚一并开 出，药房将患者丙泊酚药物发出， 护士误当常规药物静推，导致患者 出现晕厥，护士发现后立即将患者 安放在床上，并转运到抢救室，患 者5分钟后苏醒。
3
用药错误原因分析及预防
用药错误案例分析及预防
2019年7月7日
目录
CONTENT
01
用药错误的概念及分类
02
用药错误的现状及案例分析
03
用药错误原因分析及预防
04
改进措施
05
小结
1
用药错误的概念及分类
用药错误的概念
用药错误（medication
errors）是指药物使用过程中发生的任何能导致药物错误使用的可预防事件
（preventable event）。用药错误可出现于处方、医嘱、药物标签与包装、药物名称、药物混合、配方、发
药、给药、用药指导、监测及应用等过程中。
用药错误大多是由于违反治疗原则和规定 所致。用药错误的含义不同于药物不良反应 （见表），但用药错误也可以导致不良反应。 右图显示了用药错误在药物不良事件总体类型 中的定位。
执行
4
护士长带领护士学 习并考核查对制度、 给药流程、用药错
误应急预案
5
对已发生的用药错 误患者，首诊医生 及时做好解释工作， 加强后续跟踪，并
予以交班
总结
感谢观看
阳芙 2019年7月7日
结束
用药错误分类
① 基于知识的错误
③基于行动的错误（即“事 故”，包括技术错误）
② 基于规则的错误
④ 基于记忆的错误（即 “过失”）
理解和预防用药错误的最好办法，是对用药错误进行分类
2
用药错误的现状及相关案例
用药错误的现状及案例分析
国内现状
用药错误每万名病人发生率
0.03%
用药错误的发生率
0.43%
用药错误原因分析及预防
预防措施 严格执行查对ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ度
严格执行交接班制度 强化细节管理
加强护士的安全教育与培 训
加强药物管理和药物 知识培训力度
加强团队协作精神
4
用药错误防范小结
用药错误防范小结
1
严格执行查对制度， 对不知晓药物应两
人核对。
2
药房加强特殊药物 的发放原则
3
执行电子医嘱，应 核对病理本，对有 疑问或者特殊的医 嘱应核对病例，与 当班医生核对方可