手术清点记录书写要求及格式

手术记录书写要求及格式一、手术记录书写要求(一)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。

(二)手术记录由手术者书写,特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。

(三)手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

(四)手术经过记录内容1.术时患者体位,皮肤消毒方法,消毒巾的铺盖,切口部位、方向、长度、解剖层次及止血方式。

2.探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系;肿瘤应记录有无转移淋巴结肿大等情况。

如与临床诊断不符合时,更应详细记录。

3.手术的理由、方式及步骤,应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围;修补重建组织与脏器的名称;吻合口大小及缝合方法;缝线名称及粗细号数;引流材料的名称、数目和放置部位;吸引物的性质及数量;使用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、使用数量、厂家等(术后将其标示产品信息的条形码贴入病历)。

手术方式及步骤必要时绘图说明。

4.术毕敷料及器械的清点情况。

5.送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。

6.术中患者耐受情况,术中用药,失血量,输血品种及输血量,有无输血不良反应特殊处理和抢救情况。

7.术中麻醉情况,麻醉效果是否满意。

8.如改变原手术计划,术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时,需阐明理由,并告知患方,重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。

9.术后疾病疗效或预后的判断。

二、手术记录的格式手术记录患者姓名、性别、科室、病房、床号、病历号等。

手术日期、手术时间:术前诊断术中诊断:手术名称:手术指导者、手术者及助手姓名:麻醉方法:手术经过、术中发现的情况及处理：手术者签名：记录日期:三、手术记录示例手术记录手术日期、手术时间:2017-11-26 8:00~10:00术前诊断:右侧甲状腺结节,甲状腺癌?术中诊断:右侧甲状腺滤泡状腺癌手术名称:右侧喉返神经探查+右侧甲状腺全切+峡部切除+甲状旁腺自体移植术手术指导者、手术者及助手姓名:吴××主任医师、李××主治医师、王××住院医师麻醉方法:颈丛+全麻手术经过、术中发现的情况及处理:患者取仰卧位,肩部垫高,头后仰。

手术室手术物品清点原则与制度手术物品清点目的为手术医务人员提供手术物品清点的操作规范，以防止物品遗留，保障手术患者的安全。

手术物品清点适用范围适用于各种不同的医疗环境，包括住院部手术室、门诊手术室、日间手术室等实施创伤性诊疗的区域。

相关名词术语1.手术清点物品手术清点物品（ surgical count items）包括手术敷料、手术器械、手术特殊物品。

2.手术敷料手术敷料（ gossypiboma）指用于吸收液体、保护组织，压迫止血或牵引组织的纺织物品。

包括纱布、纱垫、纱条、宫纱、消毒垫、脑棉片、棉签等。

3.手术器械手术器械（ instruments）指用于执行切割、剥离、抓取、牵拉、缝合等特定功能的手术工具或器械。

如血管钳、组织剪、牵开器、持针器等。

4.杂项物品杂项物品（ miscellaneous items）指无菌区域内所需要清点的各种物品。

包括一切有可能遗留在手术切口内的物品，如阻断带、悬吊带、尿管等。

5.体腔体腔（ cavity ）指人体内容纳组织及脏器的腔隙。

通常包括颅腔（含鼻腔）、胸腔、腹腔（含盆腔）及关节腔。

6.手术物品遗留手术物品遗留（ retained surgical items）指手术结束后手术物品意外地遗留在患者体内。

手术物品清点要求1.手术物品清点时机第一次清点，即手术开始前；第二次清点，即关闭体腔前；第三次清点，即关闭体腔后；第四次清点，即缝合皮肤后。

2.增加清点次数时机如术中需交接班、手术切口涉及两个及以上部位或腔隙，关闭每个部位或腔隙时均应清点，如关闭膈肌子宫、心包、后腹膜等。

3.不同类型手术需清点的物品体腔或深部组织手术应包括手术台上所有物品。

如手术器械、缝针、手术敷料及杂项物品等。

浅表组织手术应包括但不仅限于手术敷料、缝针、刀片、针头等杂项物品。

经尿道、阴道、鼻腔等内镜手术应包括但不仅限于敷料、缝针，并检查器械的完整性。

手术物品清点原则1.双人逐项清点原则清点物品时洗手护士与巡回护士应遵循一定的规律，共同按顺序逐项清点。

手术记录书写要求1、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、搜书发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

2、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历或病案号）、手术时间、手术诊断、手术诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

严格按照《临床技术操作规范》进行手术和记录。

手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容：（1）术时患者体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口部位、方向、长度、解剖层次及止血方式。

（2）探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大等情况。

如与临床诊断不符合时，更应详细记录。

（3）手术的理由、方式及步骤，应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围，修补重建组织与脏器的名称，吻合口大小及缝合方法，缝线名称及粗细号数；引流材料的名称、数目和放置部位，吸引物的性质及数量；使用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入病历）。

手术方式及步骤必要时绘图说明。

（4）术毕敷料及器械的清点情况。

（5）送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。

（6）术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理和抢救情况。

（7）术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。

（8）如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时，需阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。

3、手术者仅限1人，手术记录由手术者书写并签名；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名（包括外请专家手术时）。

4、一台手术需由多个科室、多名手术者完成时，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。

一、手术物品清点时机1、第一次清点，即手术开始前；第二次清点，即关闭体腔前；第三次清点，即关闭体腔后；第四次清点，即缝合皮肤后。

2、增加清点次数时机：如术中需交接班、手术切口涉及两个及以上部位或腔隙，关闭每个部位或腔隙时均应清点，如关闭膈肌、子宫、心包、后腹膜等。

二、不同类型手术需清点的物品1、体腔或深部组织手术应包括手术台上所有物品。

如手术器械、缝针、手术敷料及杂项物品等。

2、浅表组织手术应包括但不仅限于手术敷料、缝针、刀片、针头等杂项物品。

3、经尿道、阴道、鼻腔等内镜手术应包括但不仅限于敷料、缝针，并检查器械的完整性。

三、手术物品清点原则1、双人逐项清点原则。

清点物品时洗手护士与巡回护士应遵循一定的规律，共同按顺序逐项清点。

没有洗手护士时由巡回护土与手术医生负责清点。

2、同步唱点原则。

洗手护士与巡回护士应同时清晰说出清点物品的名称、数目及完整性。

3、逐项即刻记录原则。

每清点一项物品，巡回护士应即刻将物品的名称和数目准确记录于物品清点记录单上。

4、原位清点原则。

第一次清点及术中追加需清点的无菌物品时，洗手护士应与巡回护士即刻清点，无误后方可使用。

四、注意事项1、手术前（1）巡回护士需检查手术间环境，不得遗留上一台手术患者的任何物品。

（2）洗手护士应提前15-30分钟洗手，保证有充足的时间进行物品的检查和清点。

在手术的全过程中，应始终知晓各项物品的数目、位置及使用情况。

（3）清点时，洗手护士与巡回护士须双人查对手术物品的数目及完整性。

巡回护士进行记录并复述，洗手护士确认。

2、手术中（1）应减少交接环节，手术进行期间若患者病情不稳定、抢救或手术处于紧急时刻物品交接不清时，不得交接班。

（2）严禁用器械或敷料等物品作他用，术中送冰冻切片、病理标本时，严禁用纱布等包裹标本。

（3）手术物品未经巡回护士允许，任何人不应拿进或拿出手术间。

(4)医生不应自行拿取台上用物，暂不用的物品应及时交还洗手护士，不得乱丢或堆在手术区。

手术室清点制度手术室是医疗机构中非常重要的一个环节，其处于医疗机构的最前沿，承担着严肃而繁重的医疗任务。

手术室内的物品清点制度就显得尤为重要，它不仅可以保证手术室的各种物品的数量准确，还可有效地防止物品的丢失和错乱，从而保障患者的手术安全和手术效果。

以下是手术室清点制度的构建。

一、制度的目的和意义手术室清点制度的目的是确保手术室内的各种物品的数量和位置准确无误。

通过清点制度的建立，可以有效地防止手术室内物品的遗失和混乱，减少手术室工作人员的工作量，提高工作效率，保障患者的安全。

二、制度的范围和责任人手术室清点制度适用于手术室内的所有物品，包括手术器械、药品、消毒材料等。

手术室的主管人员将负责制定并执行清点制度，同时会指定一名专门负责物品清点的工作人员。

三、制度的内容和步骤1. 物品分类清点：根据手术室内的物品种类进行分类清点，包括手术器械、药品、消毒材料等。

每类物品都应有对应的清单，清点完成后进行核对。

2. 记录清点情况：在每次清点物品时，负责清点的工作人员应将清点的情况记录在相应的清点表上，包括物品种类、数量、清点日期等信息。

3. 定期盘点：手术室应定期进行物品盘点，以确保手术室内的物品数量和清单一致。

通常每月进行一次盘点，将结果与清单进行核对。

4. 异物处理：如果清点中出现物品数量与清单不符的情况，应立即进行检查并记录异常情况。

如果发现有遗失或多出的物品，应及时向主管人员汇报，进行处理。

四、制度的执行和监督1. 培训和教育：手术室的工作人员应定期接受相关的培训和教育，了解清点制度的内容和操作要求。

2. 验收和确认：在物品进入手术室时，应有专门的工作人员进行验收，并将物品信息登记和确认。

同时，进入手术室的物品也需要经过清点的确认。

3. 监督和检查：手术室清点制度应有专门的监督人员进行定期检查和监督，以确保制度的执行和效果。

五、制度的改进和完善手术室清点制度的建立和执行应持续进行改进和完善，根据实际情况进行调整和修订，以提高制度的实效性和适用性。

一、手术物品清点时机1、第一次清点，即手术开始前；第二次清点，即关闭体腔前；第三次清点，即关闭体腔后；第四次清点，即缝合皮肤后。

2、增加清点次数时机：如术中需交接班、手术切口涉及两个及以上部位或腔隙，关闭每个部位或腔隙时均应清点，如关闭膈肌、子宫、心包、后腹膜等。

二、不同类型手术需清点的物品1、体腔或深部组织手术应包括手术台上所有物品。

如手术器械、缝针、手术敷料及杂项物品等。

2、浅表组织手术应包括但不仅限于手术敷料、缝针、刀片、针头等杂项物品。

3、经尿道、阴道、鼻腔等内镜手术应包括但不仅限于敷料、缝针，并检查器械的完整性。

三、手术物品清点原则1、双人逐项清点原则。

清点物品时洗手护士与巡回护士应遵循一定的规律，共同按顺序逐项清点。

没有洗手护士时由巡回护土与手术医生负责清点。

2、同步唱点原则。

洗手护士与巡回护士应同时清晰说出清点物品的名称、数目及完整性。

3、逐项即刻记录原则。

每清点一项物品，巡回护士应即刻将物品的名称和数目准确记录于物品清点记录单上。

4、原位清点原则。

第一次清点及术中追加需清点的无菌物品时，洗手护士应与巡回护士即刻清点，无误后方可使用。

四、注意事项1、手术前（1）巡回护士需检查手术间环境，不得遗留上一台手术患者的任何物品。

（2）洗手护士应提前15-30分钟洗手，保证有充足的时间进行物品的检查和清点。

在手术的全过程中，应始终知晓各项物品的数目、位置及使用情况。

（3）清点时，洗手护士与巡回护士须双人查对手术物品的数目及完整性。

巡回护士进行记录并复述，洗手护士确认。

2、手术中（1）应减少交接环节，手术进行期间若患者病情不稳定、抢救或手术处于紧急时刻物品交接不清时，不得交接班。

（2）严禁用器械或敷料等物品作他用，术中送冰冻切片、病理标本时，严禁用纱布等包裹标本。

（3）手术物品未经巡回护士允许，任何人不应拿进或拿出手术间。

(4)医生不应自行拿取台上用物，暂不用的物品应及时交还洗手护士，不得乱丢或堆在手术区。

手术护理及清点物品记录单日期：____年____月____日地点：______手术名称：______________________患者姓名：______________________住院号：______________________性别：______年龄：______床号：______术前检查1.麻醉评估-意识状态：清醒嗜睡恍惚昏迷- 生命体征：血压 ______mmHg 心率 ______次/分呼吸 ______次/分-心电图：正常异常2.患者体位：仰卧侧卧其他__________术中护理1.将患者送入手术室时间：____时____分2.患者粘贴手术切口标记：位置______3.麻醉类型：全麻局麻其他________4.麻醉深度：药物名称及剂量______5.病人反应：好差中等-血压变化：______-心率变化：______-体温变化：______6.麻醉监测并发症：无有（请注明）手术物品清点1.手术器械准备情况：器械种类型号/规格数量_____________________________________________________________________________________________ 2.物品清点结果：物品名称数量补充说明____________________________________________________________________________________________________________________手术结束1.手术结束时间：____时____分2.手术过程情况如下：- 术中出血量：______ml- 输血量：______ml-病人体位：仰卧侧卧其他______-出院情况：转ICU病房其他______3.手术规模：大中小4.手术切口情况：干燥渗血湿润5.麻醉恢复情况：-意识状态：清醒嗜睡恍惚昏迷- 生命体征：血压 ______mmHg 心率 ______次/分呼吸 ______次/分-心电图：正常异常6.并发症：-无-有（请注明）术后处理1. 给予患者氧气：是否流量 ______L/min2.给予患者镇痛药：是否药物名称及剂量______3. 术后液体管理：输入 ______ml 输出 ______ml4.伤口处理：纱布敷料药物敷料其他（请注明）术后评估1.术后疼痛评分：0-10分2.伤口情况：干燥渗血湿润3. 生命体征：血压 ______mmHg 心率 ______次/分呼吸______次/分术后问题及处理1.术后并发症：无有（请注明）2.处理措施：____________________________________________________________________________________备注：______________________________________________________填表人：______审查人：______时间：____年____月____日以上是手术护理及清点物品记录单的示例，可以根据实际情况进行适当修改和补充。

引言概述：在医疗手术中，手术物品的清点是非常重要的环节。

准确清点手术物品可以确保手术过程的顺利进行，避免手术出现意外情况，保证术后患者的安全和康复。

本文将详细介绍手术物品清点的重要性、清点的步骤及注意事项，以及相关的标准和规范。

正文内容：1.手术物品清点的重要性1.1提高手术的效率：准确清点手术物品可以节省手术团队宝贵的时间，使手术进行得更加顺利。

1.2避免手术意外：手术物品清点是防止手术过程中遗漏或错放物品导致意外的重要措施。

1.3确保患者安全：准确清点手术物品可以避免手术中使用错误物品或道具，对患者的安全非常关键。

2.手术物品清点的步骤2.1准备阶段：2.1.1预先准备好手术物品清点表，列出需要清点的手术物品清单。

2.1.2确保手术室内有足够的光线，并准备好放置清点物品的区域。

2.2开始清点：2.2.1将清点物品按照清点表逐一清点，确保物品的数量和质量与清点表一致。

2.2.2使用工具和设备时，检查其完整性和功能性，确保没有损坏或过期物品。

2.3记录清点结果：2.3.1在清点表上记录手术物品的名称、数量和状态。

2.3.2若发现物品有缺失或损坏，立即通知护士长或手术医生，并采取相应措施。

3.手术物品清点的注意事项3.1仔细检查包装：清点时应查看手术物品的包装是否完好，严禁使用损坏的包装物品。

3.2避免弄混物品：手术物品清点时，要确保不将不同手术的物品混在一起，以免发生错误。

3.3防止交叉感染：手术物品清点过程中，应严格按照无菌操作的要求，避免交叉感染的发生。

3.4定期检验物品有效期：手术物品应定期检查其有效期，过期的物品应及时淘汰和更换。

3.5配备备用物品：手术物品清点时，应准备好备用物品以备不时之需，保证手术的连续性。

4.相关标准和规范4.1ISO标准：国际标准化组织（ISO）制定了一系列与手术物品清点相关的标准，包括物品清点的程序、标识和记录等。

4.2医疗机构内部规范：各医疗机构都应建立相应的手术物品清点规范，确保手术操作的标准化和规范化。

手术清点记录书写要求及格式
一.手术清点记录书写要求
（一）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

（二）物品的清点要求与记录
1.手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。

2.手术中追加的器械、敷料应及时记录。

3.手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。

4.手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。

5.清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。

（三）器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。

（四）术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。

二.手术清点记录格式:见后。

XX医院
手术安全核查记录
日期科室患者姓名住院号实施手术名称
××医院
手术清点记录单
手术间科室床号姓名性别
年龄住院号
手术日期入室时间出室时间术前诊断
手术名称药物过敏史：无有。