手术记录及术后首次病程书写制度28303

2023医院卫生院病历书写制度（详细版）1、病历记录应用钢笔书写，文字力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁、不得涂改、剪贴，要签全名。

2、病历一律用中文书写，诊断应按照疾病分类名称填写。

3、门诊病历的书写要求:①要简明扼要。

要做到“五有一签名”，即主诉，病史，检查，诊断或印象诊断，处理，签全名。

②复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变，注意新的体征，补充必要的辅助检查和特殊检查。

间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，书写要求同初诊。

③每次诊查，均应填写日期。

急诊病历注明时间，法定传染病应注明疫情报告情况。

④请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步诊断在病历上填写清楚。

⑤被邀请的会诊医师应在病历上填写检查所见，诊断和处理意见并签名。

⑥门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

⑦门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

4、住院病历的书写要求：①新入院的病员须填写入院记录。

内容包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族，职业、住址、籍贯、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度、主诉、现病史、既往史、个人史，女病员月经史、生育史、家庭史、以及体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗处理意见等，书写医师签全名。

②书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后二十四小时内完成。

③再入院病员，应写再入院记录。

5、病程记录：首次病程记录要详细，包括姓名、性别、年龄、促使本次就诊的主要原因、体格检查、辅助检查、诊断依据、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划。

以后的病程记录要重点突出，避免繁琐。

应包括以下内容:病情变化、本科及他科会诊医生的病情分析、诊疗意见、特殊检查结果及其判断、诊疗操作的经过情况、特殊治疗的效果及其反应、重要医嘱的更改及其理由、家属及有关人员的反映、修正诊断的理由、术前准备、讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结等均应详细地填入病程记录内，或另附手术记录单。

住院时间较长的病人，应定期(一周)作阶段小结，一般应每2-3天记录一次，危重病员和病情骤然恶化的应随时记录。

首次病程记录的书写要求及格式一、首次病程记录的书写要求（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。

（二）由经治医师或值班医师在患者入院 8小时内完成。

（三）书写首次病程记录时，第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。

首次病程记录的内容包括：1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征 ,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2、拟诊讨论 (诊断依据及鉴别诊断 ):根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据。

诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。

未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。

3、诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划，体现对患者诊治的整体思路。

不要写不属于诊疗计划的内容，避免在诊疗计划中写出“完成病历书写”、“择期手术”、“请示上级医师”等套话。

（四）首次病记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。

抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。

二、首次病程记录的格式首次病程记录年-月-日，时：分病例特点：初步诊断：诊断依据：鉴别诊断（对诊断不明确者）：诊疗计划：医师签名：三、首次病程记录示例2010-03-09，19：00 首次病程记录病例特点：1、老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在 180/95mmHg之间。

2、发病急。

3h前患者用力后突发胸骨后痛，为针刺样，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。

3、体检： P100次/分，R18次/分， BP108/80mmHg,精神差。

两肺呼吸音粗，肺底部闻及细小水泡音，心率 100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

4、 ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。

初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死心功能 2级（killip 分级）高血压病（ 3级，极高危）诊断依据 : 1.原有高血压病史，平时血压波动在 180/95mmHg之间，突发胸骨后痛 3小时。

术后首次病程记录时限摘要：一、术后首次病程记录的定义及重要性二、术后首次病程记录的内容与要点三、术后首次病程记录的时限与要求四、术后首次病程记录的实践应用与注意事项五、总结正文：术后首次病程记录是指患者在接受手术治疗后，医护人员对患者病情、治疗措施和护理计划等方面的首次全面、详细的记录。

它是病历的重要组成部分，对于患者病情的了解、治疗方案的制定和医疗质量的评估具有重要的意义。

一、术后首次病程记录的定义及重要性术后首次病程记录是在患者手术结束后，医护人员对患者病情、治疗措施和护理计划等方面的首次全面、详细的记录。

内容包括患者的一般情况、生命体征、伤口状况、引流情况、疼痛程度、药物使用情况等。

术后首次病程记录对于医护人员了解患者术后病情变化、制定合理的治疗方案和护理计划具有重要参考价值。

二、术后首次病程记录的内容与要点1.患者基本情况：包括年龄、性别、体重、民族、婚姻状况等。

2.生命体征：记录术后患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

3.伤口状况：描述伤口大小、颜色、渗血、疼痛等情况。

4.引流情况：记录引流液的颜色、量、性质等。

5.疼痛程度：采用数字评分法（NRS）或其他疼痛评估工具评估患者术后疼痛程度。

6.药物使用情况：记录术后使用的抗生素、镇痛药、激素等药物名称、剂量和频率。

三、术后首次病程记录的时限与要求根据《医疗机构病历管理规定》，术后首次病程记录应在患者术后24小时内完成。

记录内容应真实、准确、完整，字迹清晰，不得随意涂改。

如有病情变化，应及时予以记录。

四、术后首次病程记录的实践应用与注意事项1.医护人员要充分了解患者术后病情，确保记录的准确性。

2.记录过程中要注意保护患者隐私，遵守医疗保密制度。

3.术后首次病程记录应与其他病历资料保持一致，避免矛盾。

4.及时更新病情变化，确保病历的实时性。

五、总结术后首次病程记录是医疗质量和病历管理的关键环节，医护人员要充分认识到其重要性，做好术后首次病程记录的撰写工作。

术后首次病程记录患者姓名：XXX 性别：女年龄：50岁住院号：XXX 科室：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日手术日期：XXXX年XX月XX 日主诉：右侧腹痛、恶心、呕吐三天。

现病史：患者于三天前出现右侧腹痛，伴有恶心、呕吐症状。

疼痛程度逐渐加重，伴有食欲减退。

患者未就诊，自行口服止痛药缓解，但症状未完全缓解。

近期患者腹痛加重，出现右下腹压痛，拒食，呕吐胃内容物，呕吐物中无胆汁呈黄色。

门诊体检发现右下腹压痛明显，腹肌紧张，反跳痛阳性。

既往史：高血压病史5年，长期口服降压药物控制血压稳定。

无其他特殊病史。

体格检查：一般情况：患者意识清醒，体位自如，面色稍苍白，精神状态良好。

皮肤黏膜：无黄染，无皮疹、出血点、瘀斑。

头颈：颈软，无抵抗，颈部淋巴结未触及。

胸部：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。

心脏：心率80次/分，心律齐，未闻及心杂音。

腹部：腹壁平坦，无明显肿块，压痛点位于右下腹，反跳痛阳性，肝、脾未触及，肠鸣音正常。

四肢：无浮肿，无压痛。

实验室检查：血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞比例75%。

肝功能：ALT 25 U/L，AST 22 U/L，TBIL 12 μmol/L，DBIL 6 μmol/L。

肾功能：尿素氮4.5 mmol/L，肌酐80 μmol/L。

电解质：钠140 mmol/L，钾3.5 mmol/L，氯105 mmol/L。

血糖：6.2 mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间、凝血酶时间、国际标准化比值均在正常范围。

影像学检查：腹部彩超：右下腹可见一直径约5cm的囊实性占位，边界清晰，内部回声不均匀。

诊断：急性阑尾炎。

治疗方案：1. 术前准备：禁食禁水，静脉补液，预防感染。

2. 手术方式：腹腔镜下阑尾切除术。

3. 麻醉方式：全麻。

4. 术后护理：密切观察生命体征，监测术后疼痛控制，预防术后并发症。

5. 术后饮食：术后6小时开始逐渐给予流质饮食，观察患者耐受情况。

术后病情观察：患者手术后恢复良好，无发热、恶心、呕吐等不适症状。

术后初次病程记载[划定]术后初次病程记载是指介入手术的医师在患者术后即时完成的病程记载.内容包含手术时光.术中诊断.麻醉方法.手术方法.手术扼要经由.术后处理措施.术后应该特殊留意不雅察的事项等.[解读]一般应有“术后病程记载”标题,内容包含：①手术时光.麻醉方试.术中诊断.手术方法.手术扼要经由.引流物名称.数目及地位,手术标本及其处理.②患者术中情形,如性命体征,平常反响,出血量估量,输血.补液量及用药情形,麻醉后果.③术后返回病房的情形.病情(特殊是性命体征)的变更及处理措施,应特殊留意不雅察的事项等.④危重患者须要急诊手术挽救时,术后第一次挽救记载可与术后病程记载合写作“术后病程记载并挽救记载”,今后视病情变更随时记载.2.术后病程记载应连记3天,今后按病程记载划定请求记载.3.术后病程记载应有各专科的重点,如脑外科手术后的神经定位体征.心脏手术后的轮回功效.肺手术后的呼吸功效.骨科手术后的肢体血液轮回等不雅察和处理.4.与术后康复有关疾病的诊治情形(如糖尿病.冠芥蒂.尿毒症等).5.术后并发症(早期.晚期)的发明.诊治进程及转归.6.术后通例处理事项(引流物状态及各类导管和引流管的处理.瘦语愈合.拆线情形.饮食和康复进程等)例12008年05月26日19：00术后病程记载患者今日10：41在全麻下腹腔镜转开腹行膀胱癌根治性全切术+正位回肠代膀胱术.麻醉成功后,患者取平卧位,通例消毒铺巾.于脐下做一小弧形瘦语,长约.于该瘦语置入气腹针,注入CO2,保持腹腔压力于14.0mmHg阁下.拔出气腹针,置入10mmTrocar,保持腹腔内压力在15.0mmHg阁下.用腹腔镜不雅察肠管及其他组织器官未见毁伤.再在监督下于双侧麦氏点各置入10mmTrocar及外下方置入5mmTrocar,可见膀胱与四周组织未见显著粘连,探查内脏,肝.脾.胰无转移性包块,盆腔腹膜后及双侧髂总血管四周未扪及明白的肿大淋凑趣.遂行腹腔镜下根治性膀胱全切,因患者腹内脂肪较多,显露艰苦,行凋谢作正位回肠代膀胱术.手术顺遂.蒸馏水冲洗腹腔,检讨无运动性出血,盘点器械.纱布无误后,分层缝合瘦语.全部手术较顺遂,术中出血量约500ml,术中未输血.术中麻醉满足,术后安返病房,性命体征安稳.术后予以抗炎对症支撑处理.送检标本：膀胱.前列腺及淋凑趣.手术者签名：(打印)XXX(蓝.黑笔手签)XXX2010-04-3019：00术后病程记载今日在心内科DSA室局麻下行心导管检讨术：1.动脉导管未闭 2.自动脉缩窄.鉴于患者病情,决议择期行介入治疗.退出导管及动脉鞘,保存鞘管,敷料笼罩,手术停止,安返病房,穿刺点包扎固定好,无渗血.渗液;双侧足背动脉搏动好.17：00拔出鞘管,术后测量右上肢血压150/60mmHg,右下肢血压110/70mmHg左上肢血压140/60mmHg左下肢血压120/60mmHg,术后赐与积极防治沾染.补液对症处理并中断心电监测.签名：术者2010-05-01某某主治医师查房记载术后第一天,患者神志清楚,未诉头昏.心悸等不适,夜间歇息尚可,查体：脉搏80次／min,血压142/86mmHg,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清楚,未闻及干湿性罗音;心界临界,心率80次／分,律齐,胸骨左缘第2肋间可闻及3/6级中断性杂音,未闻及额外心音及心包摩擦音.腹软,无压痛.反跳痛和肌重要,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双下肢无水肿.心理反射消失,病理反射未引出.穿刺点包扎固定好,无渗血.渗液;双侧足背动脉搏动好.某某主治医师查房后指出：患者诊断明白,心导管检讨术示：1.动脉导管未闭2.自动脉缩窄.鉴于患者今朝处于怀孕期,自动脉缩窄须要行带膜支架植入治疗,全部进程可能对胎儿造成必定的影响,与患者及家眷沟通后,患者及家眷暗示磋商后再决议,术后恢复好,中断今朝治疗,亲密不雅察病情变更.名：李华康2010-05-01今日查房,患者神志清楚,未诉头昏.心悸等不适,夜间歇息尚可,查体：脉搏76次／min,血压142/86mmHg,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清楚,未闻及干湿性罗音;心界临界,心率76次／分,律齐,胸骨左缘第2肋间可闻及3/6级中断性杂音,未闻及额外心音及心包摩擦音.腹软,无压痛.反跳痛和肌重要,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双下肢无水肿.心理反射消失,病理反射未引出.双侧足背动脉搏动好.术后恢复好,中断今朝治疗,亲密不雅察病情变更.签名：李华康2010-05-02术后第二天,患者神志清楚,未诉头昏.心悸等不适,夜间歇息尚可,查体：脉搏72次／min,血压140/80mmHg,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清楚,未闻及干湿性罗音;心界临界,心率72次／分,律齐,胸骨左缘第2肋间可闻及3/6级中断性杂音,未闻及额外心音及心包摩擦音.腹软,无压痛.反跳痛和肌重要,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双下肢无水肿.心理反射消失,病理反射未引出.双侧足背动脉搏动好.中断今朝治疗,亲密不雅察病情变更.名：李华康2010-05-03术后第三天,患者神志清楚,未诉头昏.心悸等不适,夜间歇息尚可,查体：脉搏70次／min,血压135/80mmHg,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清楚,未闻及干湿性罗音;心界临界,心率70次／分,律齐,胸骨左缘第2肋间可闻及3/6级中断性杂音,未闻及额外心音及心包摩擦音.腹软,无压痛.反跳痛和肌重要,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双下肢无水肿.心理反射消失,病理反射未引出.双侧足背动脉搏动好.术后恢复好,中断今朝治疗,亲密不雅察病情变更.签名：李华康。

首次病程记录包括哪些内容,如何书写（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院。

8小时内完成。

首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。

书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。

交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

交（接）班记录的内容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

手术记载书写请求【1 】1.手术记载是指手术者书写的反响手术的一般情形,手术经由,术中发明以及处理等情形的特别记载,应该手术后24小时内完成.特别情形下有第一助手书写,应有手术者签名.2.手术记载应该另页书写,内容包含一般项目（患者姓名.性别.科别.病房.床位号.住院病历号或病案号）.手术日期.术前诊断.术中诊断.手术名称.手术指点者.手术者及助手姓名.麻醉办法.手术经由.术中消失的情形处理等.严厉按照《临床技巧操纵规范》进行手术和记载.手术经由.术中消失的情形及处理应记载以下内容：（1）术时患者体位,皮肤消毒办法,消毒巾的铺盖,瘦语偏向.部位.长度.剖解层次及止血方法.（2）探查情形及重要病变部位.大小.与临近器官或组织的关系;肿瘤应记载有无转移.淋凑趣肿大情形.如与临床诊断不相符时,更应具体记载.（3）手术的来由.方法及步调,应包含离断.切除病变组织或脏器的名称规模,修补重建组织与脏器的名称,吻合口大小及缝合办法,缝线名称及粗细号数;引流材料的名称.数量和放置部位,吸引物的地位及数量;适用的人体植入物及各类特别物品的名称.型号.数量.厂家等（术后将其标记产品信息的条形码贴入病历）.手术方法及步调须要时画图解释.（4）术毕敷料及器械的请点情形（5）送检化验.造就.病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情形.（6）术中患者耐受情形,掉血量,术顶用药,输血量,特别处理和挽救情形.（7）术中麻醉情形,麻醉后果是否满足.（8）如转变原手术筹划,术中更改术式.需增长手术内容或扩展手术规模时,需解释来由,并告诉患方,从新签订手术赞成书后方可实行新的手术筹划.3.手术者仅限1人,手术记载由手术者书写并签名;特别情形下由第一助手书写时,必须有手术者核阅签名（包含外请专家手术时）4.一台手术需由多个科室..多名手术者完成时,由手术者分离书写所做手术的手术记载,不克不及由一名手术者全体书写.术后初次病程记载书写请求1术后初次病程记载是指介入手术的医师在患者术后即时完成的病程记载.2术后初次病程记载内容包含手术时光术中诊断.麻醉方法.手术方法.手术须要经由.术后处理措施.术后应该特别留意不雅察的事项及向患方告诉手术情形等.。

术后首次病程记录的书写要求及格式
一、术后首次病程记录的书写要求
（一）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

（二）术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

术后首次病程记录与手术记录不是同一人书写时，要及时沟通，保持书写内容的相符。

二、术后首次病程记录的格式：
年-月-日，时；分术后首次病程记录
术后首次病程记录的具体内容。

医师签名
三、术后首次病程记录示例
2010.03.1313:30 术后首次病程记录
患者术前诊断为直肠癌，经完善必要术前准备后于今日8：00在气管插管全麻下手术，术中探查腹腔内无腹水，腹腔及盆腔内无明显转移结节，直肠肿瘤位于腹膜返折水平，约4×3×3cm大小，保留
盆腔自主神经行低位直肠癌前切除术，骶前放置引流管一根，自腹壁戳洞引出。

术中出血约100毫升，未输血，输液1500ml。

回病房时BP125/89mmHg。

术后继续补液2000ml，继续胃肠减压，注意引流物的性状和量，注意血压、脉搏及刀口出血渗血等。

明晨抽血查有关生化指标。

王××。

医院术后首次病程记录内容及说明
1、术后首次病程记录是指由参加手术的医师在患者术后即时书写完成的病程记录，应记录在病程记录中，但应居中注明“术后首次病程记录”之标题。

2、其记录内容如手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式要与手术记录内容一致。

3、“手术简要经过”栏中主要是描述重点手，术步骤，切除病灶的大小、剖面情况，改变原手术计划的理由及出入量等情况。

4、“术后注意观察事项”是指对患者术后应当特别注意观察的病情变化、可能发生的并发症等。

5、术后对特殊患者要随时查看，对转ICU的患者，术后3天内，术者至少有2天与ICU主管医师共同查看患者，由ICU主管医师书写查房记录。

6、术后连续二天应有病程记录。