中医内科学心悸典型病案

摘要：在中医内科学教学中灵活应用病案进行教学，有效提高了学生的参与意识，调动了学生的学习积极性，提高了学生　

的临床思维和解决问题的能力，教学效果显著。病案教学法不仅提高了学生的实际工作能力，还提高了学生的医德修养，同　时亦对教师提出了更高的要求。　

关键词：病案教学法；中医内科学；教学　

中图分类号：Ｇ４２４．１　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７１—１２４６（２００８）１０－００６８－０２　

中医内科学属于临床学科之一，具有很强的实践性。传统　

的教学模式是先讲授临床理论课程，在毕业前集中实习，这样　

的教学方法使课堂教学与临床实践脱节，不利于调动学生主动　学习的积极性和创新能力的培养。病案教学是根据教学目的的　

需要，围绕常见病的典型病例组织讨论，启发学生进行诊断和　

鉴别诊断，并提出治疗意见的教学方法。笔者在中医内科学教　

学中加用病案教学法进行教学，取得了较好的教学效果。　１病案选编　１．１选用曲病案应以教材为中心，符合学生曲实际情况，激震　

其学习煞情　病案教学首先是精选病案，病案的好坏直接决定着实施效　果的优劣。由于学生初次接触临床课，对临床上变化多端的病　

情了解不多。因此，在最初的教学中，应选用与教材上疾病主证　

接近的病例。如在感冒病例教学中，风热病的主要表现与教科　

新型中等卫技人才以实用型人才为主，只有操作技能强的　

人才才能在卫技人才市场的竞争中取胜。只要我们的培养方向　不变，向着这一方向制订明确的目标就是关键。因此，我们在制　

订授课计划时十分注重实验技能培养的递进性与延续性。在备　课时精心制订每次课的目标；在课堂上认真展示目标，让学生　

明确学习目的，要达到的目标，从而使学生带着目的学习，向着　

目标奋进。　

２．２严格把好实验关，培养和｛唷侏学生正确曲操作技能　

牙体解剖形态结构雕刻实验操作技能训练，不能只看牙体　

解剖形态结构雕刻的结果，而应注重在雕刻过程中正确操作技　

能的培养和训练，使学生能正确、自如地运用口腔器械。因此，　

心悸的中医诊疗方案

心悸是指气血阴阳亏虚或痰饮瘀血阻滞，致心失所养，心脉不畅，心神不宁，引起心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主为主要表现的一种病症。心悸发作时常伴有气短胸闷，甚至眩晕、喘促、晕厥；脉象或数，或迟，或节律不齐。心悸包括惊悸和怔忡。

西医学中由各种原因引起的心律失常，如心动过速，心动过缓， 期前收缩，心房颤动或扑动，及心功能不全、神经官能症等，凡具有心悸临床表现的，均可参考本篇辨证论治。

病因病机

心悸的病因较复杂，既有体质因素、饮食劳倦或情感所伤，亦有因感受外邪或药物中毒所致。其虚证者，多因气血阴阳亏虚，引起心律失常；实证者常见痰浊、瘀血，而致心神不宁。

【诊断】

1、自觉心慌不安，心跳剧烈，不能自主，常伴有胸闷不适，气短，乏力，头晕，甚至喘促，肢冷汗出，或见晕厥。

2、听诊 示心搏或快速，或缓慢，或忽跳忽止，或伴有心者强弱不等；脉象可有数、疾、促、结、代、沉、迟等变化。

3、发作常由情感刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、饮酒饱食等因素而诱发。

4、测血压、X线胸部摄影及心电图等检查有助于明确诊断。

辨证论治

辨证要点

1、分清虚实 虚当审脏腑气、血、阴、阳，何者偏虚，实当辨痰、饮、瘀、火，何邪为主。

2、详辨脉象变化 脉搏的节律异常为本病的特征性脉象，如脉率快速型心悸，可有一息六至之数脉，一息七至之疾脉，一息八至之极脉，一息九至之脱脉，一息十至之浮合脉。脉率过缓型心悸，可见一息四至之缓脉，一息三至之迟脉，一息二至之损脉，一息一至之败脉，两息一至之夺精脉。脉律不整型心悸，脉象可见数对一止、止无定数之促脉，缓对一止、止无定数之结脉，脉来更代，几至一止之代脉，或见脉象乍疏乍数，忽强忽弱。临床应结合病史、症状，推断脉症从舍。

3、结合辨病辩证 对心悸的临床辨证应结合引起心悸原发疾病的诊断，以提高辩证的准确性，如功能性心律失常引起的心悸，常表现为心率快速性心悸，多属心虚胆怯，心神动摇；冠心病心悸，多为阳虚血瘀，或由痰瘀交阻而致；病毒性心肌炎引起的心悸，初起多为风湿干犯肺卫，继之热毒逆犯于心，随后呈气阴两虚，瘀阻络脉证；风心病引起的心悸，多有风生热邪杂至，合而为痹，痹阻心脉所致。病态窦房结综合证多由心阳不振，心搏无力所致。慢性肺心病所引起的心悸，则虚实兼夹为患，多心肾阳虚为本、水饮内停为标。

此医案仅证明中医可以治疗此类疾病，但医案仅供参考，切勿个人盲目用药，建议到正规中医治疗机构详细辩证论治。

补气养血法治愈心悸

病案：孔某，男，成年。

初诊：1975年2月6日。

主诉及病史：2年来心悸时作时休，胸闷善太息，气短，大便干结。1972年心电图示频发早搏。

诊查：舌质淡红，苔薄。脉小弦结代。

辨证：证属气血亏耗，心失所养，以致心阳不振，气血失于调畅。

治法：治当补益心气，调养阴血，兼通心阳，佐以理气活血之法。

处方：党参12g 炙甘草10g 桂枝6g 赤芍12g 当归12g 淮小麦30g 佛手5g 郁金12g 香橼皮12g 茶树根30g 红枣5枚 7剂

二诊：2月20日。药后心悸略减轻，胸闷已瘥。舌苔薄，脉小弦结代。再拟前法。

原方去淮小麦，加磁石30g。7剂。

三诊：2月27日。心悸续减，每于上午出现胸闷1次，时间较短。

仍守原方。7剂。 四诊：3月13日。心悸胸闷较前轻减，自觉神疲。舌质淡，苔薄白。脉小弦，结代已少见。最近回单位工作已20天。仍予前法。

原方。7剂。

五诊：4月3日。心悸续见轻减，偶有胸闷，精神渐振。苔薄腻，脉弦，偶见结代。再予益气养心，活血通阳。

处方：党参10g 炙甘草10g 桂枝6g 赤芍12g 当归12g 丹参12g 郁金10g 茶树根30g

六诊：4月17日。诸症基本消失，纳香。诊脉未见结代。再守前法。原方7剂以巩固疗效。

按语 心悸多属虚证。本例由于气血亏耗，心失所养，导致心阳不振，气机不调，故见心悸气短，胸闷太息，脉来结代等症。黄老用炙甘草汤合甘麦大枣汤，去生地、阿胶等滋腻药，并佐以理气行血之品。以党参、炙草补益心气，当归、赤芍、丹参调养心血，桂枝温通心阳；淮小麦、大枣养心润燥而安神，佛手、郁金、香橼理气开郁而宣痹；用茶树根以治脉结代。“气为血之帅”，依据阴血赖阳气以推动之原理，重点在于补心气和通心阳。心阳通，心气复，则脉结代可消失；合补养心血药以充盈血脉，使阳气有所依附而不致浮越，则心悸亦自止。患者胸闷太息，乃心气不足之象，非属湿阻气滞一类，虚实悬殊，必须加以鉴别。

中医常见病症方剂赏析：心悸

一、通治方：

1、定心汤《医学衷中参西录》

龙眼肉，炒枣仁，萸肉，生龙骨，生牡蛎，炒柏子仁，生乳香，生没药

水煎服

功效：养心镇惊 安神定悸

主治：心悸怔忡

2、四参饮（辽宁中医杂志84.1）

太子参，沙参，丹参，苦参

水煎服

功效：益气养阴 活血定悸

加减：心阳不足加制附子、桂枝、肉桂；心血不足加炙甘草、小麦、当归；阴虚火旺加枸杞、石斛、天王补心丹；气滞痰凝加生香附、全栝蒌、制半夏；气滞瘀阻加郁金、赤芍、地龙；脾气虚弱加生白术、白扁豆、谷芽。

二、心虚胆怯

1、宁心定志丸《和剂局方》

党参，茯苓，远志，石菖蒲，朱砂

为丸或水煎服，朱砂冲服

功效：补心益智 镇心安神

主治：心气不足所致心悸、健忘、失眠等证。症见心怯善怒，气短心悸，夜卧不安。心律失常，神经衰弱之心虚胆怯，虚烦不得眠或心悸善忘等症可选用。

2、平补镇心丹《和剂局方》

酸枣仁，车前子，茯苓，肉桂，麦冬，五味子，茯神，天冬，龙齿，熟地，山药，人参，远志，炙甘草

炼蜜为丸朱砂为衣，或汤剂

功效：平补气血 镇惊安神 主治：心气不足，神志恍惚，惊悸多梦，以及肾气虚弱，四肢倦息，足酸痛，遗精白浊。若仅心气不足而无肾虚湿浊内停者，可去肉桂、车前子。据报道：以本方治疗气血两虚，心肾不交的多种病态，每收效。如心气不足，阴损于下之频发早搏，阴阳失调之更年期综合征，失眠，性功能紊乱等，适当辨证加减，常可获效。

3、黄连温胆汤《六因条辨》

黄连，半夏，陈皮，茯苓，枳实，竹茹，甘草，生姜

水煎服

功效：清热化痰 和胃降逆

主治：痰热内蕴所致的眩晕、呕吐、失眠、心悸、嘈杂等病证。症见胸脘痞闷，恶心呕吐，头晕目眩，胸中烦闷心悸不安，口苦，不欲饮食，或有失眠，舌红苔黄腻，脉滑数。如美尼尔氏综合征，急慢性胃炎，神经性呕吐，以及精神系统类疾患，见有上述表现者，均可选用。

三、心血不足

1、小建中汤《伤寒论》

桂枝，酒白芍，炙甘草，生姜，大枣，饴糖