经输尿管镜钬激光碎石术知情同意书

手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁科室及病区：泌尿外科A病区床号：ID号：尊敬的患者、患者家属、授权委托人：您好！患者现患疾病：双肾多发结石、右侧脓肾；根据目前病情可选择治疗方案：1、左侧经皮肾镜碎石取石术、左侧输尿管镜下J管置入术、右侧经皮肾造瘘术2、体外冲击波碎石3、口服药物治疗。

在向患方说明各治疗方案并告知利弊后，患方基于当前病情，经慎重考虑，自愿选择行左侧经皮肾镜碎石取石术、左侧输尿管镜下J管置入术、右侧经皮肾造瘘术治疗。

就患方选择的治疗方案，特告知可能出现以下一些风险或意外情况，但不常规的风险可能没有在此完全列出：1、术中术后出血：术中穿刺建立经皮肾取石通道可能损伤肋下血管、肾后段血管或肾前段分支血管、肾实质撕裂而致术中出血。

出血致视野不清需停止手术，留置肾造瘘管压迫止血，二期再行微创经皮肾输尿管镜碎石取石术；若大出血不止，需行血管造影介入栓塞术或开放手术止血，甚至行肾部分切除或肾切除术。

出血量大致休克，需输血抢救。

术后亦可能再出血，必要时可能血管造影介入栓塞术或开放手术止血。

2、如果术中证实为脓肾，为了患者生命安全，则此次手术只行肾穿刺造瘘引流术，留待二期行碎石取石术。

3、邻近脏器损伤：术中穿刺建立经皮肾取石通道可能损伤胸膜造成气胸和血气胸，损伤肝脏、脾脏致出血，损伤结肠致感染和肠瘘。

4、术中可能发生膀胱穿孔、肾盂输尿管粘膜剥脱、撕脱伤和输尿管穿孔；严重的撕脱伤需改开放手术治疗。

5、术中感染性结石粉碎后出现细菌毒素吸收、细菌播散入血致脓毒败血症，发生术中、术后寒颤、高热；严重者出现中毒性休克、成人呼吸窘迫综合征等，虽发生率低，但可危及生命。

6、术中肾实质和肾盂穿孔，严重者需停止手术或改为开放手术，或二期治疗结石。

7、术中因冲洗液吸收过多，可出现术中术后水、电解质、酸碱失衡，严重者可发生心衰、呼吸困难，甚至危及生命。

8、术中冲洗液外渗致腹膜后肾周积液，严重者需腰部切口置管引流。

9、术中血栓脱落或术后血栓形成可致肺栓塞危及生命，术中发现其他病变，需进一步行相应治疗。

经输尿管镜钬激光碎石术知情同意书姓名性别年龄科别病案号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有1、需要在xx下进行术。

经输尿管镜输尿管结石钬激光碎石术是治疗输尿管结石的方法之一，具有创伤小、出血少、恢复快的优点。

手术潜在风险和对策：医生告知我如下经输尿管镜输尿管结石钬激光碎石术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、我理解任何手术麻醉都存在风险，麻醉意外及并发症由麻醉师交待。

2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、我理解此手术可能发生的风险：1）术中因结石位置特殊或；输尿管解剖变异，致；输尿管镜进镜失败，需特其他方式治疗；2）术中可能会损伤周围毗邻血管、神经、组织；或损伤周围脏器；如尿道、膀胱损伤，可能需再次行尿道扩张或手术；3）术中、术后结石或尿液内细菌、毒素释放，肾周血肿、水肿、尿外渗，致严重感染、高热，甚至感染性休克，危及生命；4）结石嵌顿或多次体外碎石致局部输尿管腔炎性水肿、狭窄，致腔镜手术不能完成，需进一步行开放手术；术中、术后出血；术后管腔狭窄、肾积水无改善、加重，需再次手术切除狭窄段。

5）由于结石粘连、不光滑，可能导致输尿管穿孔、撕脱、出血，输尿管狭窄；6）结石较大、较硬，术中结石漂移入肾；术后结石残留、复发、不能排净，需再次手术碎石或体外碎石治疗；7）术中酌情留置输尿管导管、支架管，可能引起术后尿频、尿急、血尿等不适，或因输尿管返流出现感染、高热；8）术中、术后诱发原有疾病恶化，出现意想不到的严重心脏、肺、脑并发症或肝肾等脏器功能障碍，血栓性静脉炎、深静脉血栓、肺栓塞等，可能危及生命；9）因病灶或患者健康原因中断手术，但其相应较高治疗费用仍需患者承担；10）术中发现结石已排出或结石漂移入肾脏，仅行输尿管镜检查，其相应较高治疗费用仍需患者承担；11）根据患者情况术后可能转入监护病房；12）术中可能会使用一次性器械或贵重药物；13）如遇其他不可预知意外，我们即时诊断并给与相应处理。

输尿管软镜碎石手术协议书甲方（患者或其家属）：_________身份证号/统一社会信用代码：_________联系地址：_________联系电话：_________乙方（医疗机构）：_________法定代表人/负责人：_________联系地址：_________联系电话：_________鉴于甲方因患有_________疾病，需要进行输尿管软镜碎石手术治疗，乙方具备实施该手术的医疗资质和能力，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，就手术治疗事项达成如下协议：一、手术内容乙方将为甲方实施输尿管软镜碎石手术，以治疗甲方所患的结石疾病。

二、手术风险及并发症1. 输尿管软镜碎石手术存在一定的风险和并发症，包括但不限于：感染、出血、输尿管损伤、肾功能损害等。

乙方已就上述风险及可能出现的并发症向甲方或其家属进行了充分说明。

2. 甲方或其家属已充分了解手术风险及并发症，并愿意承担相应的风险。

三、手术费用及支付方式1. 甲方应向乙方支付手术费用共计人民币_________元整。

2. 甲方应在签订本协议后____个工作日内支付手术费用的___%作为定金，余款在手术前_________个工作日内付清。

四、术后护理与康复1. 乙方应为甲方提供术后护理服务，指导甲方进行康复训练。

2. 甲方应遵医嘱，按时服药、定期复查，积极配合术后康复。

五、违约责任1. 甲乙双方应严格履行本协议约定的义务，如因一方违约导致另一方损失的，违约方应承担赔偿责任。

2. 若因不可抗力因素导致本协议无法履行的，双方均不承担违约责任。

六、争议解决1. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2. 若双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 未尽事宜，可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

经输尿管软镜钬激光碎石取石术治疗肾结石的护理体会
一、术前护理
1.了解患者病史及手术相关情况，并向患者耐心解释手术的操作过程和术后护理要点，消除患者的紧张和恐惧心理。

2.术前测量患者身高、体重、血压、心电图等基础生命体征，根据患者的疾病情况，
确定术前禁食禁水时间。

3.安排好手术床位、手术器械和药品等，确保手术的顺利进行。

1.细心观察患者的意识状态、呼吸、心跳等生命体征变化，配合麻醉医生对患者进行
监护和护理。

3.协助医生对患者进行钬激光碎石、冲洗、取石等操作，密切注意患者的疼痛感觉，
控制好疼痛程度，给予必要的镇痛和舒适护理。

4.保持手术室整洁卫生，根据需要配合医生将碎石、血液等废物清除。

5.注意消毒、隔离和安全措施，避免手术过程中发生意外事件，保障患者和医护人员
的安全。

1.患者术后应在恢复室内密切观察，监测生命体征的变化，及时发现和处理异常情
况。

2.对术后患者进行必要的护理和宣教，如病情恢复情况、饮食起居注意事项、药物使
用方法和副作用等。

3.密切关注患者排尿情况，观察尿液颜色、量、味等，发现异常情况及时通知医生处理。

4.术后应加强患者的营养和水分补充，促进身体的康复，加快恢复期。

总之，经输尿管软镜钬激光碎石取石术是治疗肾结石的一种高效、安全、低创的方法，能够减少患者的痛苦和疾病对生活的影响，对其术前、术中和术后的全程护理工作也要求
护士具备较高的专业素质和护理技能。

希望通过本次实践，能够提高自身的护理质量和水平，更好地为患者服务。

曲阳县第二中心医院
体外冲击波碎石术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：住址：电话：
结石部位：结石数目：结石大小： cm 肾积水： cm 输尿管扩张： cm 血尿：体外冲击波术是利用体外产生的冲击波粉碎体内的结石，使之随尿液排出体外，是治疗结石的首选方法。

患者进行碎石治疗，由于个体差异，病情差异及对冲击波治疗的敏感性不同，在碎石治疗过程中或治疗后，可能出现如下情况：
1.碎石术时可能有轻微的疼痛；
2.碎石术后可能出现不同程度的
血尿；3.皮肤出现发红现象；4.肾结石较大者可能出现石阶现象；
5.碎石效果不佳；
6.需多次碎石术；
7.输尿管结石时间过长引起
重度肾积水者，碎石术后可能出现患肾萎缩；8.其它。

在体外冲击波碎石过程中，我们会认真负责，精益求精，仔细操作，严密观察，尽量避免意外情况发生，一旦出现意外情况，我们会采取有效措施及时处理。

患者及家属应予配合，并同意承担一定的风险和相关责任。

患者及家属请仔细阅读上述告知书，要求或同意体外冲击波治疗，请在指定位置签字。

患者或家属签字：
年月日。

左侧输尿管结石钬激光碎石术一例【一般资料】男性,48岁,农民【主诉】左侧腰腹部疼痛不适1月，加重1小时【现病史】患者自诉1月前无明显诱因下突然出现左侧腰腹部疼痛不适，疼痛阵发性，无恶心，呕吐，无排尿困难，无黄疸，发热，血尿等，当时在我院查彩超示左输尿管下段结石（7*7mm）伴左肾积水，左肾囊肿，前列腺钙化，当时未治疗，间断左侧腰痛，约1小时前患者干活时突发左侧腰腹部疼痛明显，急诊来我院就诊，以“左输尿管结石”收住。

病程中无低热、盗汗、呕吐、腹泻等，无肉眼血尿，饮食、睡眠差，两便正常。

【既往史】否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物及食物过敏史。

【查体】T:36.3℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:135/85mmhg。

神志清楚，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及淤血淤斑，口唇黏膜及四肢末梢发绀，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射敏，舌部咬伤出血，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无明显充盈，胸廓正常，两肺未闻及干湿性啰音，心率80次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，四肢肌力正常，双下肢无水肿，病理征-。

【辅助检查】腹部ct：左侧输尿管中下段结石伴泌尿系扩张右肾囊性灶【初步诊断】左侧输尿管结石【鉴别诊断】1.左侧输尿管肿瘤：可有肿瘤以上肾，输尿管扩张积水，伴腰痛症状。

但肿瘤患者以间歇性无痛性肉眼血尿为特征，尿液找癌细胞阳性，双重对比造影可显示肿瘤，结合腹部CT排除。

2.左侧输尿管狭窄：输尿管狭窄可导致狭窄段以上尿路积水，并有肾绞痛表现，ivu检查可见输尿管狭窄，结合腹部CT排除。

【诊治经过】患者入院后予抗炎，止痛等治疗，在取得患者及家人同意并签字后在腰硬联合麻醉下行“输尿管镜下左侧输尿管结石钬激光碎石术”。

麻醉平稳后，患者取截石位，常规消毒铺巾，stotzf8/9.8输尿管镜自尿道外口置入膀胱内，观察膀胱，见左侧输尿管口开口清晰，置入斑马导丝一根于左侧输尿管内。

论著·临床论坛CHINESE COMMUNITY DOCTORS 泌尿结石是最常见的一种泌尿外科疾病，又被称为尿石症，该疾病的男女发病比例为4:1～5:1，在我国具有较高的发病率[1]，该疾病的致病因素包括多种，其中最为主要的则是尿中形成结石晶体的盐类呈超饱和状态，尿中抑制晶体形成物质不足与核基质的存在[2]。

在以往的临床治疗中，医生多使用常规的排石汤进行治疗，然而无法获得良好的治疗效果。

随着医疗技术的不断发展，目前临床中主要使用钬激光碎石取石术进行治疗，能够有效提升治疗效果，减轻患者痛苦[3]。

本文将重点探讨钬激光碎石取石术治疗泌尿结石的临床效果。

资料与方法2015年2月-2017年10月收治泌尿结石患者110例，运用随机数字表法将其分为对照组与试验组，各55例。

对照组男44例，女11例；年龄29～55岁，平均(42.1±4.9)岁；其中患有输尿管结石42例，肾结石10例，膀胱结石3例。

试验组男45例，女10例，年龄30～60岁，平均(45.2±5.1)岁；其中患有输尿管结石40例，肾结石8例；膀胱结石7例。

告知两组患者及其家属此次研究的目的与方法，并自愿签署知情同意书，同时此试验经伦理委员会同意。

两组一般资料经统计学检验，性别、年龄、病情与患病部位等差异均无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：①符合泌尿结石的临床诊断标准；②未患有其他严重的合并症。

排除标准：①患者家属不同意此次研究目的与方式；②患有严重的心、肝、肾等合并症。

方法：对照组予以传统的排石汤治疗，主要组成如下：地龙10g，车前子10g，滑石15g，海金沙砂15g，金钱草20g。

用水煎服，取汁400mL，1剂/d。

试验组予以钬激光碎石取石术治疗，方法如下：①患者入院后使用60W 钬激光仪对患者进行治疗。

②对患者予以硬膜外腔联合蛛网膜下腔的麻醉方式。

将膀胱镜镜鞘、管镜、尿道镜通过尿道口分别置入患者体内，调节到适合手术的条件，之后与输尿管镜充水连接管进行连接。

输尿管结石手术协议书甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________身份证号码/护照号码：_________________________乙方（医疗机构）：___________________________医疗机构执业许可证号：_________________________鉴于甲方因输尿管结石需接受手术治疗，乙方作为具备相应资质的医疗机构，同意为甲方提供手术治疗服务。

经双方协商一致，特订立本协议书，以明确双方的权利和义务。

第一条手术信息1.1 手术名称：输尿管结石手术。

1.2 手术目的：移除输尿管内的结石，缓解症状，恢复输尿管正常功能。

1.3 手术方法：根据甲方的具体情况，乙方将采取适当的手术方式进行治疗。

第二条甲方的权利与义务2.1 甲方有权获得乙方提供的全面、准确的手术信息和可能的风险告知。

2.2 甲方有权在充分了解手术信息后，自主决定是否接受手术。

2.3 甲方应如实告知乙方自身的健康状况和既往病史，以便乙方做出正确的医疗判断。

2.4 甲方应按照乙方的要求，配合完成术前的各项检查和准备工作。

第三条乙方的权利与义务3.1 乙方有权根据甲方的健康状况和手术需要，制定手术方案。

3.2 乙方应确保手术由具备相应资质的医务人员执行，并采取必要的措施保障手术安全。

3.3 乙方应在手术前向甲方提供详细的手术风险告知，并取得甲方或其法定代理人的书面同意。

3.4 乙方应尊重甲方的知情同意权，不得在未经甲方同意的情况下擅自变更手术方案。

第四条风险与责任4.1 双方确认，任何医疗行为均存在一定的风险，乙方已向甲方充分告知手术可能带来的风险和并发症。

4.2 甲方理解并同意，手术风险和并发症的发生，不构成乙方的违约或侵权。

4.3 若因乙方的过错导致甲方受到损害，乙方应依法承担相应的责任。

第五条费用与支付5.1 甲方应按照乙方的规定支付手术及相关医疗费用。

5.2 乙方应向甲方提供清晰的费用清单，并确保费用的合理性。

执行手术名称: 右侧输屎管镜钛激光碎石术
术中和术后可能发生的井发症及手术风险
、麻醉意外、过敏、呼吸心跳骤停:
2.术中,术后大出血危及生命:
3、术中损伤周国脏器,如:腹膜,血管,肠管,相应治疗:
4、术后感染,轻致伤口延期愈合,重则感染性休克危及生命.
5、术后继发性出血,二次手术可能:
6,术中结石上移,可能行经皮腎镜碎石取石术
7、术后结石残余,复发,行体外震波碎石治疗或二期手术:
8、术中、术后水电解质、酸碱平衡紊乱,水中毒,抢教无效,危及生命:术中术后箭功能不全.
需临时或长期透析可能.
9.术中发生输尿管撕脱、穿孔,改开放手术,行输尿管吻合或行肾切除术
10,术后输尿管狄窄,肾积水缓解不明显,霜进一步检查治疗:
11,术中、术后感染性休克,尿源性败血症,抢救无效危及生命.
12,输尿管镜不能置入,可能行腹腔镜或开放手术,或二期手术可能: 13,术后并发消化道应激性溃疡出血,坠积性肺炎,下肢静脉血栓形成致肺栓塞,危及生命:
14,术后留置双j管,术后一月余门诊膀胱镜下拔除:双管脱落、离断、回箱,二次手术取出:
15.术中术后心脑血管意外及其它难以预料的意外情况.
虽然采取各种预防措施,但仍有发生上述情况的可能,如对此有充分的理解,请忠者及家园慎重考虑。

输尿管、膀胱手术及风险知情同意书一、病情、诊断和检查方案本人因等不适症状入该医院治疗。

入院后，经治医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。

经治医师告诉我，目前对我的病症考虑如下诊断。

对于该病症，医师已经将目前比较好的治疗方法向我作了介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受以下的检查（手术）治疗方案：。

二、拟施手术方案可能发生的并发症在我明确表示接受该手术方案之前，医师已经将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师告知的内容已经清楚交理解。

我知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中和术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于：1、麻醉并发症，严重者可致休克，危在生命（另附麻醉知情同意书）。

2、术中因解剖位置及关系变异变更术式。

3、术中损伤神经、血管及邻近器官，如：下腔静脉、十二指肠、结肠、肝脏、脾脏、胸膜损伤等，。

4、伤口感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成。

5、术中、术后伤口渗血、出血。

6、手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发。

7、术后手术部位出血。

8、合并肾积水、积脓。

9、输尿管手术部位坏死。

10、术后出现尿路感染。

11、可能需要进行二次手术。

12、术后肾功能衰竭。

13、术后肝功能衰竭。

14、心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停。

15、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞。

16、多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）。

17、水电解质平衡紊乱。

18、诱发原有疾病恶化。

19、因病灶或患者健康的原因，终止手术。

20、呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等。

21、除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：内容。

医师向我交待的手术风险包括以上项目：（填写以上列出的已经向患者交待的并发症编号）。

医院体外冲击波碎石术知情同意书姓名性别出生日期病历号家属的主诊医生：经管医生：2.这是一份有关体外冲击波碎石术的知情同意书。

目的是告诉您有关医生建议您/家属进行体外碎石的事宜。

请您仔细阅读，提出与本次体外碎石有关的任何疑问，决定是否同意进行体外碎石。

3.由于已知或未知的原因，任何体外碎石都有可能出现以下情况：不能达到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡等。

因此，医生不能对体外碎石是否成功或最终疗效作出任何的保证。

您有权知道体外碎石的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。

在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属施行体外碎石。

在实施体外碎石前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。

4.您目前的诊断：5. 医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。

（1）体外冲击波碎石术的性质、目的、预期的效果：体外冲击波碎石术（Ex- tracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）是指通过体外碎石机产生冲击波，由机器聚焦后对准结石，经过多次释放能量击碎体内的结石，使之随尿液排出体外。

自20世纪80年代初德国多尼尔公司第一台体外碎石机问世以来，国外体外碎石治疗病例数达数百万，已成为治疗尿石症的常规首选方法。

（2）任何可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：①碎石残留而引起肾绞痛;②碎石堵塞尿路而导致发热;③碎石屑在输尿管堆积而形成石街;④出血性并发症，如血尿、肾实质和周围出血;⑤肾功能改变;⑥碎石难以成功，而需手术取石的可能。

（3）基于操作/治疗过程中可能出现的并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护患者的安全，使治疗尽可能顺利完成。

（4）本次手术/操作可能引起您/家属的疼痛，疼痛可能对机体造成不良影响，如血压升高、影响睡眠等。

术后镇痛可能出现以下不适、并发症或风险：镇痛不全、恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制、便秘、肢体麻木、乏力及某些难以预料的并发症等。