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胆总管探查Ⅰ期缝合26例报告胆总管探查Ⅰ期缝合26例报告作者张鸿光雷国民翁志鹿【关键词】胆总管胆总管结石目前仍为我国的常见病、多发病，胆总管探查术后放置T型管引流是传统的手术治疗方法。
本院自1998年3月至2006年6月对26例患者行胆总管切开探查后，采用胆总管探查切口Ⅰ期缝合术式（A组），并与同期30例T型管引流法（B组）进行比较，术后疗效满意。
现报告如下。
1 临床资料 1.1 一般资料两组病例术前均常规行肝胆B超检查，部分病例行肝胆胰CT检查，基本明确结石大小、数量和位置，无肝内胆管结石，无胆总管、十二指肠或胰头肿瘤。
两组临床资料见表1，经Fisher评分检验，2组间的临床病理资料无统计学差异。
表1 两组临床资料比较略 1.2 手术方法A组右肋缘下切口进腹腔，胆囊切除后，胆囊管暂不开放，在胆总管前壁纵行切开1.5cm。
取石钳取出结石，探条探查胆总管是否通畅，并比较胆囊结石与取出结石的性状，如与术前B超检查不符，需胆道镜观察，探查左、右肝内胆管有无狭窄、残石以及胆管炎征象。
必要时手术中通过胆囊管胆道造影检查。
胆总管显示通畅无结石后，以5-0可吸收线间断缝合，间距1.5mm左右。
打开胆囊管，置入细导尿管，加压冲洗胆总管，并检查回抽有无异常发现，检查缝合口有无渗漏，回抽冲洗液使胆总管低张但不塌陷，取出导尿管，双重结扎胆囊管。
Winslow孔常规放引流管。
B组胆囊切除，胆道探查取净结石后，根据胆总管直径，放置18～24号T形管。
2 结果A组术后并发症1例（手术切口脂肪液化），无并发术后胆漏、出血及黄疸；B组术后并发症3例，切口脂肪液化、术后第10天T管脱出、拔T管后胆漏各1例，均经原T管窦道放置导尿管引流5～7d痊愈，两组并发症经统计学处理无差异。
A组术后平均下床活动时间、肠蠕动恢复时间及住院时间均较B组为短，见表2。
表 2 两组平均下床活动、肠蠕动恢复及住院时间比较（略） 3 讨论自Kehr1889年应用T管引流以来，胆总管切开探查后放置T管引流已成为一种常规，其主要目的胆道减压引流，防止术后胆漏；术后T管造影了解胆道残石, 并利于经T 管排出泥砂样胆石及经T管瘘道取石。
胆总管探查一期缝合的临床探讨目的探讨胆总管切开探查术后一期缝合的可行性及临床应用。
方法回顾本院2003~2008年94例胆总管结石病例,随机分为T管引流组和一期缝合组。
观察并比较两组恢复情况、住院时间。
结果一期缝合组恢复情况、住院时间均较T管引流组减少(P＜0.05);随访3个月~2年,无胆管狭窄,术后并发症发生率与T管引流组的差异无统计学意义(P>0.05)。
结论胆总管探查后一期缝合具有一定的临床应用价值。
标签：胆总管探查;一期缝合;T管引流胆总管结石是我国常见病及多发病,胆总管切开探查术后放置T管引流是传统手术方法。
本院2003~2008年对94例胆总管结石病例行胆总管切开探查,其中52例行一期缝合,疗效满意,现报告如下。
1 资料和方法1.1 一般资料本组94例术前均通过B超和CT及MRCP检查确定为胆总管结石(91例)或可疑结石(3例),并排除肝内胆管结石及肿瘤疾病。
一期缝合组52例,男29例,女23例;年龄22~64岁,平均(47±14)岁;临床表现有黄疸31例,手术有胆总管结石50例,无结石2例;T管引流组42例,男15例,女27例;年龄20~61岁,平均(49±14)岁;入院有黄疸33例,术中探查有胆总管结石41例,无结石1例;两组性别、年龄、病情和胆总管结石阳性率的差异无统计学意义(P＜0.05)。
全组病例无低蛋白血症,无糖尿病,均为首次胆道手术。
1.2 治疗方法全组病例均行手术治疗,先常规切除胆囊,胆总管前壁不过分游离,做10~15 mm切口,以能取出结石为准,取出结石后,用3号胆道探子探查胆总管下端无狭窄,可疑病例行胆道造影,确定无残余结石,远端胆总管通畅,用5/0可吸收线间断缝合或连续缝合胆总管壁全层,缝合针距为 1.5 mm,局部冲洗擦干观察有无胆汁渗漏,温氏孔放置引流管,局部可置明胶海棉于胆总管缝合处。
T管引流组缝合后T管测压无渗漏置胆总管旁引流。
腹腔镜胆总管探查一期缝合术的研究进展之巴公井开创作杨欢综述谭云波审校摘要：本文介绍一期在腹腔镜监控下胆总管缝合术的适应证、缝合术式要点及优缺点, 以及胆总管切开与缝合技巧.关键词：胆总管缝合术；特点；技巧胆总管结石的治疗方法多种多样, 治疗方式逐渐从创伤性治疗到微创治疗过度与发展, 随着腹腔镜和内镜设备以及技术的不竭研发更新, 微创治疗正逐渐替代开腹治疗成为胆总管结石的主导治疗方式.目前, 腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)已成为较成熟的外科技术.LCBDE 具有患者创伤小、痛苦少、胃肠功能干扰少、康复快、住院时间短等优点, 是目前治疗胆石症的主要方法.美国一项调查研究标明：年夜约45%的普通外科医生在胆总管结石的手术治疗上采纳腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）治疗.由于存在留置T管的相关并发症的可能, 许多学者开始探索能否于术后免除留置T管引流行一期缝合, 近些年来取得可观的进步, 本文就LCBDE一期缝合的研究进展展开综述.1 一期缝合术的适应证胆总管探查术后一期缝合术式的应用目前尚无统一标准, 可是随着目前微创技术的越来越成熟, 越来越多的学者在条件适宜的情况下选择一期缝合.国内学者田刚等[4]选择的适应证为：①具有腹腔镜胆总管探查的手术指征；②胆总管直径一般应≥8mm；③胆管结石主要位于肝外胆管, 若同时陪伴肝内胆管结石, 应限于一、二级胆管内数量少, 无胆管狭窄者；④胆总管下端Oddi扩约肌开合良好, 通畅；⑤没有急性胰腺炎、急性胆管炎或黄疸, 即使有也应相对较轻, 或处于恢复期；⑥能够保证胆管结石的全部取净.虽然标准尚有细微分歧, 可是胆总管结石取净是重要的前提, 同时为了防止因缝合胆总管时反复穿刺胆管壁, 招致缝针处发生胆漏, 要求在缝合是精确掌握好针距和边距, 需要术者必需具备熟练的腹腔镜下把持技术.2 一期缝合术式要点及优缺点术前严格掌控手术适应症, 术中胆道镜的应用, 保证结石取净、胆总管下端通畅, 不致于影响一期缝合后胆总管的通畅, 是保证手术平安的需要条件, 因此在以上条件下胆道探查术后可直接一期缝合胆总管.可是为了扩展而且丰富胆管探查的价值, 同时解决胆总管下段的狭窄, 进一步保证一期缝合的平安, 目前腹腔镜胆道探查一期缝合的新术式有：①术前预置鼻胆管引流, 术中胆总管切开一期缝合术；②腹腔镜胆总管探查胆道内支架引流一期缝合术, 其中分为胆道支架内引流管引流及按期自行脱落J型胆道支架引流；③负压闭式引流, 胆总管探查一期缝合术.以下对几种术式进行分述.术式要点：术前一天行ERCP加ENBD术.应用十二指肠镜, 经十二指肠乳头选择性插管行胆道造影, 证实结石无法取出或无法完全取出时, 置入鼻胆管于右或左肝管, 拔出内镜再次经鼻胆管造影检查引流管的位置.第二天手术翻开胆总管前壁, 并结合术中胆道镜尽可能完全取出结石后, 将鼻胆管位置调整好后, 直接采纳4-0可吸收线间断缝合胆总管前壁.术式优点：①鼻胆管具有引流、支撑、降低胆道压力的作用, 并可弥补直接一期缝合的缺乏；②保管了Oddi括约肌的功能；③资料可靠而且容易获得, 技术要求不高；④可显著拓宽胆总管探查一期缝合的适应证.胆总管放置鼻胆管后, 由于对Oddi括约肌的支撑作用, 部份胆汁进入十二指肠, 具有内引流的作用, 减少了胆汁丧失所招致的电解质紊乱, 有利于患者术后恢复.术后还可经鼻胆管行胆道造影, 检查有无胆漏、残余结石, 根据病情革除鼻胆管, 无需行胃镜革除, 住院时间缩短, 痛苦较小.缺点：①进行ERCP和留置鼻胆管的费用较高；②鼻胆管的摩擦招致术后十二指肠乳头水肿消失相对较慢, 进食后, 胆汁分泌增加, 胆管压力升高, 胆汁排泄相对受阻, 造成腹部不适.③鼻胆管较细, 容易折叠, 或被泥沙样结石梗塞, 术后应妥善护理、固定及冲刷；④鼻胆管缺乏可靠的固定性, 易发生移位和滑脱, 不单会失去胆道减压功能, 还可能成为胆道异物而招致严重后果.2.2.1 腹腔镜胆总管探查胆道内支架引流一期缝合术.术式要点：惯例四孔法进腹后, 解剖出胆囊管、胆总管及二者汇合部, 夹闭胆囊管.经细针穿刺证实后翻开胆总管.胆总管内结石可经挤、冲、钳, 或经胆道镜取石网篮取出, 所有结石均全部取出.取石结束, 经胆道镜探查明确无残留结石后, 用胆道支架输送器将胆道支架从胆总管切口置入胆总管下端, 确认通过Oddi括约肌进入十二指肠后予以释放.4-0 Prolene线I期全层缝合胆总管切口后, 惯例切除胆囊, 并于Winslow孔放置引流管.术式优点:①胆道支架内引流管能有效的引流胆汁以及降低胆道压力；②取代胆总管T管引流, 坚持了胆道的完整性, 更加符合人体正常的生理功能；③防止T管引流带来的电解质丧失, 同时防止了胆瘘、胆道感染等并发症.④内引流管可自行脱落, 无需术后借助十二指肠镜取出, 释放过程不需要导丝介入, 有效防止肠道损伤.2.2.2 腹腔镜胆总管探查按期自行脱落J型胆道支架引流术.术式要点：按胆囊切除3孔法或者4孔法进腹腔, 于胆总管与胆囊管连接处纵行切开胆总管, 经剑突下10mm Trocar处理入胆道镜, 用取石篮取石.胆道镜下明确结石已取净后, 经胆道镜把持孔向十二指肠内拔出导丝.由体外将支架的猪尾巴端套入导丝, 用推送器向胆总管远端推送, 直到支架猪尾端进入十二指肠内, 退出导丝和推送器.可吸收线从J型支架末真个可吸收线环穿过并与胆总管切口下角缝合打结固定, 用吸收线连续或间断缝合关闭胆总管切口.术式优点:①支架脱落时间比力固定, 在保证胆总管缝合处基本愈合的情况下能尽早脱落排出体外, 降低了支架在胆管内留存时间过长有致胆道感染及结石形成的风险；②按期自行脱落J型胆道支架采纳软质富有弹性的医用聚氨脂导管制成, 组织相容性好且置入过程不会损伤胆道及肠管；③自行脱落J形导管可在X线及B超下显影, 利于术中或术后了解导管位置及是否脱落排出.2.3 腹腔镜胆总管探查负压闭式引流一期缝合术术式要点：同3孔法腹腔镜胆囊切除术, 先行LC术, 之后分离胆总管前壁, 显露胆总管及肝总管, 穿刺证实后切开胆总管, 于胆总管切开处垂直部位的腹壁置入10mm trocar, 纤维胆道镜由此孔进入探查胆管, 下段探至十二指肠, 向上探查至肝内胆管, 结石用取石篮取出.少数过年夜或嵌顿于胆管内较紧难于镜下取出的结石, 可降低腹压, 使胆总管尽量贴近腹壁, 经剑突下主把持孔用取石钳或可旋性弯形鸭嘴钳取石.取净结石后利用胆道镜冲刷胆道, 观察胆道有无狭窄及残余结石、胆总管下段是否通畅.切开的胆总管用3-0无损伤缝线间断缝合, 针距2-3mm, 术毕于Winslow孔处留置VSD.术式优点：①引流管周围为Vacuseal泡沫资料的包裹, 扩年夜了引流面积及范围.引流物经泡沫资料的分割和塑形以后而被引出, 不容易梗塞引流管, 同时因为采纳硬质硅塑引流管, 防止了高负压吸引时招致引流管塌陷.②VSD为主动引流, 继续高负压吸引为动力, 负压根据引流部位和引流目的的分歧维持在60-80kPa, 不单可以提高引流效率, 而且能加速组织消肿, 更能有效地消灭死腔.③由于薄膜粘贴密封, 构成了细菌入侵的屏障, 防止逆行感染.3胆总管切开与缝合技巧胆总管探查一期缝合在对胆总管切口位置选择及切口的缝合需要一定技巧.有研究资料统计, 胆总管与胆囊管交界点上方约0.3cm、下方约0.8cm为无血管区, 手术过程中尽量于此范围内切开胆总管, 此法可减少出血, 具体切开胆总管应根据胆管粗细、结石数量与位置灵活掌握.胆总管的切开长度约为 1.0-1.5cm, 平均切开长度为 1.2cm.在决定切开胆总管时, 向下用腹腔镜尖刀钩挑或电钩轻靠胆总管凝开胆总管前壁, 此法可防止损伤对侧胆管壁, 切口不要过年夜, 可减少胆管壁出血并减轻缝合处胆管相对狭窄.缝合胆总管采纳4-0或5-0可吸收线, 缝合胆总管壁时针距不应超越2mm, 边距为1-2mm, 这样可以使缝合更确切.有文献显示, 连续锁边缝合可使缝合更确切.间断缝合肝十二指肠韧带浆膜使胆管浆膜化, 可降低缝线反应招致的胆管狭窄、结石复发的风险.全层缝合胆管壁并使其浆膜化, 能较好的减少术后胆漏的发生.4 结语胆总管一期缝合术防止了留置T管的并发症, 同时保管了胆总管的完整性, 实现了微创技术的真正意义与价值.为了能够熟练、平安的完成腹腔镜胆总管探查一期缝合术, 必需要严格掌控手术适应证, 具备娴熟的腹腔镜把持技术.参考文献[1]张楷, 等.应用胆道内支架行腹腔镜胆总管探查的可行性研究[J].中华肝胆外科杂志, 2006, 12（1）：21-23.[2]霍景山, 等.负压闭式引流在腹腔镜下胆道镜胆管取石、胆总管一期缝合中的应用[J].中国微创外科杂志, 2007, 7(9):863-864.[3]晁志涛, 等.胆总管内置“支撑内引流管”一期缝合微创治疗胆管结石[J].中国普通外科杂志, 2008, 17(8):835-836.[4]蒋晓, 等.腹腔镜下胆总管探查一期缝合术并胆道支架内引流的临床体会[J].腹腔镜外科杂志, 2009, 14(2):126-129.[5]暨玲, 等.腹腔镜联合胆道镜探查一期缝合术把持技巧及胆漏的预防[J].肝胆胰外科杂志, 2010, 22(6):489-490.[6]田刚, 等.腹腔镜胆总管探查一期缝合690例临床研究陈说[J].西南国防医药, 2011, 21(8):868-871.[7]刁红亮, 等.放置鼻胆管一期缝合胆总管与T管引流在腹腔镜及开腹胆囊切除、胆总管探查术中的比较研究[J].腹腔镜外科杂志, 2013, 18（9）：691-694.。
100例胆总管切开探查后一期缝合目的探讨胆总管切开探查一期缝合不置T管引流的可行性、手术指征及临床价值。
方法对100例患者行胆道探查，取尽结石或蛔虫，检查胆总管下段通畅，经胆囊管胆道造影后一期缝合胆管。
结果一期缝合在术后首次肛门排气时间、抗生素使用时间、平均输液量、输液时间、下床活动时间、平均住院时间及住院费用等方面均优于T管引流；随访6个月～3年，未发生胆管结石残留及胆管狭窄的并发症。
结论和常规T管引流相比，胆总管切开探查术后选择性一期缝合已安全可行，可避免安置T管所带来的种种并发症，而不会延长手术时间，也不会增加术后病死率和远期并发症的发生率。
标签：胆总管切开探查；一期缝合；T管引流胆总管切开探查术在临床上使用的主要目的是探查胆道的病变、取出胆道内的结石、蛔虫、血块或引流胆总管，以解决胆道的梗阻和感染等[1]。
胆总管切开探查术后，以往医院采用的方法是术后放置T管引流。
但是放置T管引流会引起胆漏等并发症的发生，提高了手术的危险性，为患者术后护理及恢复等带来诸多不便，而且增加了患者住院时间，可能需要进行二次手术。
现对我院2011年1月～2013年12月接受胆总管切开探查的一期缝合手术的患者资料进行分析，并作总结报道如下。
1 资料與方法1.1一般资料本组患者100例，男54例，女47例；年龄35～72岁；其中胆囊结石并胆总管48例，胆总管复发结石52例；所选病例胆总管内径1.0～2.6cm，胆道感染已控制，肝外胆管无明显的水肿，无心、肝、肾等重要脏器功能障碍，术前B型超声检查无胆内胆管结石，术中胆道镜检查胆总管下段通畅，胆道内无残石。
1.2一期缝合的方法胆总管切开后，取出结石，留取胆汁培养，探查肝内胆管和胆总管下端，必要时胆道镜检查，肝内胆管无狭窄及残石，胆总管下端以能通过6号以上胆扩为度，冲洗胆总管。
胆总管一期缝合与经典手术的区别在于不放置T型管。
胆总管的缝合使用无损伤血管缝针，全层连续缝合[2]。
胆总管探查一期缝合26例临床观察【关键词】胆总管；一期缝合胆总管探查术是普外科的常见手术，置T型管引流术式已有上百年历史，这种经典术式对胆道感染，残余结石有确切疗效，但放置T管也给患者带来一些不便且住院时间延长，住院费用增加，甚至出现一些严重并发症，如T管意外脱落，拔管后窦道愈合不良，出现胆瘘、胆汁性腹膜炎、胆道狭窄、感染以及水电解质紊乱、酸碱平衡失调，食欲下降等。
笔者从2000年1月至2005年1月在施行胆总管探查108例当中，选择性一期缝合胆总管26例，现报道如下。
1.一般资料本组26例是从108例胆道结石病人胆总管探查术中筛选出来的，男12例，女14例，年龄28～72岁，单纯胆总管结石8例，胆囊结石并胆总管结石18例，均为择期手术，术前、术中经CT、B超胆道造影检查，排除肝内胆管结石，胆道畸形，胆道肿瘤。
2.手术方法先常规行胆囊切除，剪开肝十二指肠韧带，穿刺抽出胆汁证实为胆总管后，1号丝线缝合胆总管前壁作牵引，在两根牵引线间挑开胆总管前壁并延长到2～3 cm，取净结石，胆总管下端能通过4#胆道探子，证实通畅无狭窄，经纤维镜检查明确胆道无结石残留后，胆囊管残端用40可吸收缝线8字缝合，胆总管前壁开口用40可吸收缝线全层外翻间段缝合，针距1.5～2.0 mm，小网膜孔处常规放置多孔引流器。
3.术后处理术后使用广谱抗生素3～5天，术后前3天常规使用小剂量地塞米松、甘露醇，以减轻胆管壁及oddis括约肌水肿。
观察腹腔引流管液体量和性质，如无胆汁样液流出，术后6天拔出引流管；如有胆汁样液流出，可适当延长引流时间。
定期复查B超。
4.治疗结果本组3例术后腹腔引流管引出胆汁样液体，最多50 ml/d，最少10 ml/d，其余23例病例引流均为血性，量30～100 ml不等，引留管6～10天拔出，拔管前常规B超检查膈下有否积水积液，术后1例切口液化，其余全部一期愈合，术后9～12 d出院。
讨论胆总管探查，掌握好一期缝合的适应证、禁忌证以及手术要点，施行一期缝合是可行的，其适应证［1］为：①术前无黄疸而胆总管探查呈阴性；②胆总管蛔虫已取出；③胆总管下端通畅无狭窄；④术前B超或CT检查排除肝内胆管结石，对于肝胆管结石患者，由于肝内胆管结石的成分以胆色素为主，取石时易破成泥沙样，而且常伴有不同程度的肝内胆管狭窄，术中完全取净肝内胆管结石的比例很小，术后肝内胆管的残余结石可能排至胆总管引起胆道的不全梗阻，造成胆道内压力增加，所以一旦存在残余结石则极易发生胆漏，胆漏很难通过腹腔引流治愈，由于缺乏T管窦道，残余结石无法行术后胆道镜取石而束手无策，故肝内胆管结石患者不宜采用一期缝合胆总管法；⑤胆道无急性炎症。
