单病种质量监测表

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单病种质量指标
单病种质量指标
单病种质量指标
单病种质量指标
单病种质量指标
非手术科室质量指标
科室每月医疗质量控制重点
一月份:
二月份：
三月份：
四月份:
五月份：
六月份:
七月份：
八月份:
九月份：
十月份：
十一月份；
十二月份：
—---月份科室医疗质量与持续改进记录
附件1、重点疾病/病种18种：
1．急性心肌梗死
2．充血性心力衰竭
3．脑出血和脑梗死
4．创伤性颅脑损伤
5．消化道出血(无并发症)
6．累及身体多个部位的损伤
7．细菌性肺炎（成人、无并发症）
8．慢性阻塞性肺疾病
9．糖尿病伴短期与长期并发症
10．结节性甲状腺肿
11．急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿
12．前列腺增生
13．肾衰竭
14．败血症(成人)
15．高血压病（成人）
16．急性胰腺炎
17．恶性肿瘤术后化疗
18．恶性肿瘤维持性化学治疗
附件2、单病种（特定病种)
1、急性心肌梗死
2、心力衰竭
3、肺炎
4、脑梗死
5、髋、膝关节置换术
6、冠状动脉旁路移植术
附件3：社区获得性肺炎--(住院成人)单病种质量指标监测表
附件4：社区获得性肺炎--住院儿童（不含新生儿及婴儿肺炎)单病种质量指标监测表
附件5：脑梗死单病种质量指标监测表
附件6：剖宫产质量指标监测表。

妇产科剖宫产单病种质量监测本
科室：妇产科
时间：2015—
妇产科剖宫产的单病种质量指标监测表
单病种剖宫产术上报情况
报告时间
过程质量
实施手术前的评估与术前准备
剖宫产指征
CS-1. 1剖宫产指征：1、骨盆及软产道异常：头盆不称、软产道异常；2、
产力异常：原发性或继发性宫缩乏力经处理无改善；3、胎儿异常：（1）胎
位异常：横位、频后位、高直后位、枕后位、枕横位合并头盆不称或产程延
长阴道分娩困难者；臀位合并以下情况：足先露、骨盆狭窄、胎膜早破、胎
头过度仰伸、宫缩乏力、完全臀位有不良分娩者、估计胎儿＞3500g 以上；
（2）胎儿窘迫：经吸氧等处理无效者，短期内不能阴道分娩；（3）脐带脱
垂：胎儿存活；（4）胎儿过大：估计大于4500g,可疑头盆不称。

4、妊娠合并症和并发症：（1）产前出血：前置胎盘、胎盘早剥；（2）瘢
痕子宫；（3）妊娠合并严重的心脏病、妊娠合并糖尿病、妊娠合并肾病、
重度子痫前期、肝内胆汁淤积症；（4）做过生殖道痿修补或陈旧性会阴撕
裂修补术；（5）先兆子宫破裂；（6）高龄初产妇；（7）胎儿珍贵；（8）胎
儿畸形；5、羊水过少；6、双胎妊娠；7、产妇及其家属委托人要求手术。

手术术式
1、子宫下段横切口剖宫产术
2、子宫下段纵切口剖宫产术
3、子宫体部剖宫
产术4、腹膜外剖宫产术
A按时出院B延迟出院C转科治疗D死亡。

单病种质量控制表单（完整版）1、单病种急性心梗质量控制表格*报告医生： *报告时间：年月日时分患者信息*第一诊断（主要诊断）A ICD-10 121.0前壁急性透壁性心肌梗死B ICD-10 121.1下壁急性透壁性心肌梗死C ICD-10 121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死D ICD-10 121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死E ICD-10 121.9未特指的急性心肌梗死第二诊断（次要诊断）ICD-10（三位码）：诊断名称：ICD-10（三位码）：诊断名称：*住院号：* 出生日期：年月日姓名：*费用支付方式A公费医疗 B基本医疗保险C C商业保险D 自费 E其他*入院途径A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入*到院交通工具A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具诊疗时间发病时间：年月日时分到达急诊科或门诊时间：年月日时分或本院转科时间：年月日时分*入院日期：年月日时分确诊（STEMI/或新发LBBB的时间）：年月日时分确诊（NSTEMI的时间）：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分未执行溶栓PCI 开始时间：年月日时分未执行PCIPCI 完成时间：年月日时分PCI 完成时间：年月日时分*出院日期：年月日时分过程质量AMI-1：到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)1.1 即服首剂阿斯匹林：年月日时分未执行1.2 阿司匹林禁忌A阿司匹林过敏 B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血C使用华法林或Coumadin作为预防用药 D医师记有不给予阿司匹林的其他原因1.3 或使用氯吡格雷首剂时间：年月日时分1.4 或使用其他抗血小板药首剂时间：年月日时分AMI-2：实施左心室功能评价2.1 X胸片（首次）肺瘀血或肺水肿 A是 B否2.2 CDFA评价（首次）2.2.1 LVEF测量值： % 2.2.2 左室舒张末内径测量值：毫米2.2.3 左室室壁瘤 A是 B否 2.2.4 肺动脉高压 A是 B否2.2.5 肺动脉收缩压： mmHg2.2.6 评价时间 A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行2.3 危险评分方法(STEMI)0-14分请选择（入院48小时内最高值！）A 2分：年龄65～74岁B 3分：年龄＞75岁C 1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史D 3分：入院时收缩压＜100 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa)E 2分：心率＞100次/minF 2分：心功能(Killip 分级)Ⅱ～Ⅳ级G 1分：体重＞67kg H 1分：前壁心肌梗塞或LBBBI 1分：从发病到再灌注治疗时间＞4h总分值：请输入数字2.4 危险评分方法(NSTEMI)0～7分请选择（入院48小时内最高值！）A 1分：年龄≥65 岁B 1分：≥3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟）C 1分：近7天使用阿司匹林D 1分：近24小时内发生心绞痛≥2次E 1分：CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高F 1分：ST段偏离基线≥0.5mmG 1分：先前冠脉狭窄≥50%总分值：请输入数字2.5 NSTEMI危险分层－－请选择－－A低危险组B中危险组C 高危险组AMI-3：再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）AMI-3.1：溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症）3.1.1 溶栓治疗的适应证－－请选择－－Ⅰ类：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2 mV、肢体导联≥0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间< 12小时，年龄< 75岁。

单病种质量控制指标检查表 1. 病例诊断与分级：
是否正确诊断该疾病？
是否按照国际标准对病情进行分级？
2. 治疗方案选择：
是否根据病情选择了适当的治疗方案？
是否根据患者的特殊情况进行个体化治疗？
3. 治疗过程和操作规范：
是否按照规定的治疗流程进行治疗？
是否遵循相关的操作规范和卫生措施？
4. 用药合理性：
是否根据指南和证据选择了适当的药物？
是否合理使用药物，包括剂量、用药途径等？
5. 治疗效果评估：
是否进行了定期的治疗效果评估？
是否通过适当的指标评估了治疗效果？
6. 并发症和不良事件：
是否及时发现和处理并发症和不良事件？
是否采取了预防和控制措施，减少并发症和不良事件的发生？
7. 随访和复诊：
是否进行了定期的随访和复诊？
是否及时调整治疗计划，根据患者的变化进行个性化管理？
8. 患者满意度：
是否进行了患者满意度的评估？
是否根据患者的反馈进行改进和优化治疗服务？
以上仅是一个示例，实际的单病种质量控制指标检查表可能会根据具体的疾病和治疗过程进行调整和补充。

这个检查表的目的是帮助医疗机构和医生评估和改进疾病治疗的质量，提高患者的治疗效果和满意度。

通过对各个方面的评估，可以发现问题并采取相应的措施进行改进，从而提高整体的医疗质量。

心力衰竭单病种质量控制监测表一、医院及患者基本信息（注：除外病例：1、由外院诊疗后转入本院的病例；2、参与临床药物与器械试验的病例；3、非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况；4、心功能Ⅰ、Ⅱ级的病例；5、18岁以下的病例；6、同一疾病30日内重复入院；7、心脏外科手术后或由于心脏假体的存在；8、新生儿心力衰竭；9、产科手术和操作；10、流产、异位妊娠或葡萄胎妊娠；11、同一疾病住院日120日以上；12、继发性高血压）医院名称：病案号：患者出生日期：发病时间：到达急诊时间/或门诊时间：或本院转入科时间：入院日期：出院日期：心脏再同步化治疗（CRT）：年月日时分ICD的时间（埋藏式心率转复除颤器）：年月日时分第一诊断：（）慢性风湿性心脏病+心力衰竭（）高血压病+心力衰竭（）缺血性心脏病+心力衰竭第二诊断：；第三诊断；费用支付方式：（）公费医疗（）基本医疗保险（）商业保险（）自费（）其他收入入院途径：（）门诊收入院（）急诊收入院（）院内临床科室转来（）从外院转来到院交通工具：（）救护车（）出租车或自家车（）其他交通工具报告医生：报告时间：年月日二、过程质量HF-1：左心室功能评价1.1 X胸片（首次）肺淤血或肺水肿：（）是（）否1.2 CDFA评价（首次）1.2.1 LVEF测量值： %1.2.2 左室舒张末内径测量值：毫米1.2.3 左室室壁瘤：（）是（）否1.2.4 肺动脉高压：（）是（）否1.2.5 肺动脉收缩压： mmHg1.2.6 评价时间：（）入院48小时内（）入院48小时后（）未执行1.3 NYHA心功能分级：Ⅰ级，日常活动无心衰症状Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状Ⅳ级，在休息时出现心衰症状1.4 6分钟步行试验：（）距离<150m为重度心衰（）150-450m为中重度心衰（）>450m为轻度心衰HF-2：到达医院后尽早使用利尿剂+钾剂2.1 利尿剂+钾剂禁忌症：（）是（）否（注：在确认有禁忌症后，可直接进入HF-3）2.2 时间（患者实际获得首剂治疗时间）：（）入院24小时内（）入院24小时后（）未用药2.3 延迟治疗原因：（）患者自身原因（）医师下达医嘱延迟（）护理服务流程原因（）药品供给（）其他HF-3：到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）3.1 ACEI/ARB治疗禁忌症：（）AMI急性期动脉收缩压<90mmHg（）临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐>265umol/L）（）有双侧肾动脉狭窄病史者（）对ACEI制剂过敏者（）妊娠、哺乳妇女等（）其他（注：在确认有禁忌症后，可直接进入HF-4）3.2 时间（患者实际获得首剂治疗时间）：（）入院24小时内（）入院24小时后（）未用药3.3 延迟治疗原因：（）患者自身原因（）医师下达医嘱延迟（）护理服务流程原因（）药品供给（）其他HF-4：到达医院后尽早使用β-阻滞剂（有适应症，若无副作用）4.1 β受体阻滞剂治疗的禁忌症为：（）心率<60次/分钟（）动脉收缩压<100mmHg（）中重度左心衰竭（≥KillipⅢ级）（）二、三度房室传导阻滞或PR间期>0.24秒（）严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘（）末梢循环灌注不良（）其他（注：在确认有禁忌症后，可直接进入HF-5）4.2 受体阻滞剂治疗的相对禁忌症：（）哮喘病史（）周围血管疾病（）胰岛素依赖型糖尿病（）其他4.3 时间（患者实际获得首剂治疗时间）：（）入院24小时内（）入院24小时后（）未用药4.4 延迟治疗原因：（）患者自身原因（）医师下达医嘱延迟（）护理服务流程原因（）药品供给（）其他HF-5：醛固酮拮抗剂（重度心衰）5.1 适用：（）中、重度心衰（）NYHAⅢ或Ⅳ级患者（）AMI后并发心衰（）且LVEF<44%的患者亦可应用（）其他5.2 主要风险因素：（）A（）B（）C(注：在确认有主要风险因素存在后，可直接进入HF-6)A：血肌酐浓度应在176.8（女性）-221.0（男性）umol/L（2.0-2.5mg/dl）以下；B：血钾低于5.1mmol/LC：其他5.3 时间（患者实际获得首剂治疗时间）：（）入院24小时内（）入院24小时后（）未用药5.4延迟治疗原因：（）患者自身原因（）医师下达医嘱延迟（）护理服务流程原因（）药品供给（）其他HF-6：住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示6.1 利尿剂+钾剂：（）是（）否6.2 ACEI/ARB禁忌症：（）是（）否6.3 β-阻滞剂：（）是（）否6.4 醛固酮拮抗剂：（）是（）否HF-7：出院期后继续使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示7.1利尿剂+钾剂：（）是（）否7.2 ACEI/ARB禁忌症：（）是（）否7.3 β-阻滞剂：（）是（）否7.4 醛固酮拮抗剂：（）是（）否HF-8：非药物心脏同步化治疗（有适应症）（在确认未执行后，可以直接进入HF-9）8.1 心脏再同步化治疗（CRT）：（）A （）B（）未执行A：LVEF≤35%，窦性节律；B：左心室舒张末期内径（LVEDD）≥55mm，尽管使用了优化药物治疗，NHYA心功能仍为Ⅲ级或Ⅳ级，心脏不同步（目前标准为QRS波群>120ms）（Ⅰ类，A级）C:确认未执行后，可以直接进入HF-98.2 埋藏式心律转复除颤器ICD适应症: （）A （）B （）CA:心衰伴低LVEF者，曾有心脏停搏、心室颤动（VF）、或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速（VT），推荐植入ICD作为二级预防以延长生存（Ⅰ类推荐，证据纹别：A）B：缺血性心脏病患者，MI后至少40天，LVEF≤30%，长期优化药物治疗后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（Ⅰ类推荐，证据纹别：A）C：非缺血性心肌病患者，LVEF≤30%，长期最佳药物治疗后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（Ⅰ类推荐，证据纹别：B）8.3 患者获得（CRT）治疗日期8.3.1 患者实际获得治疗日期：年月日8.3.2 决定指征医师职称：（）医师（）主治医师（）副主任医师（）主任医师8.3.3 操作医师职称：（）医师（）主治医师（）副主任医师（）主任医师HF-9：为患者提供心力衰竭（HF）健康教育9.1 入院评估内容有记录：（）1.正确评估患者心功能情况和自理程度；（）2.正确描述患者症状、观察并监测生命体征、出入量、体重、水肿及化验检查等情况，准确评估患者体液潴留程度；（）3.评估患者烟酒嗜好，可从入院就开始进行健康指导；9.2 住院期间控制危险因素及诱发因素的宣教实施有记录（）1.控制危险因素如冠状动脉疾病、心肌病（心肌损伤感染、酒精或毒品）或心脏负荷过重心脏病（如血压高、肾脏病、糖尿病或先心病、甲亢、贫血等）的指导，病历中有记录；（）2.限盐、适量饮食、控制液体入量；（）3.戒烟、戒酒、适量运动，防治呼吸道感染；9.3 住院期间非药物治疗前后指导实施有记录（）1.治疗前后需给予患者CRT治疗的目的和方法、患肢活动范围及CRT植入后的注意事项等方面的指导；（）2.在植入ICD之前，应告知患者心脏预后，包括猝死与非猝死危险、ICD的有效性、安全性与危险以及ICD放电相关事件的发生；9.4 出院指导实施有记录（）1.定期随诊和密切观察；（）2.指导患者按时按量服药，并告知常见的药物副作用；（）3.教育患者进行自我监测，提高病人的治疗依从性，及早发现体重和临床状态的变化，及时采取治疗措施防止病情恶化；三、结果质量1.1 费用：总计住院费用：元药费：元1.2 住院天数：天1.3 诊疗结果：（）痊愈（）好转（）无效（）死亡（）心源性死亡1.4 风险因素（既往史）：（）年龄65岁以上（）糖尿病（DM）和糖尿病并发症（）冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史（）充血性心力衰竭（）慢性阻塞性肺疾病（）急性冠脉综合征（）终末期肾脏疾病或透析（）肾功能衰竭（）风湿性心脏瓣膜病（）偏瘫、截瘫、瘫痪（）血液病（）严重心律失常（）转移性癌和急性白血病（）癌症（）褥疮或慢性皮肤溃疡（）严重哮喘（）痴呆和衰老（）血管或循环系统疾病（）药物/酒精滥用/依赖/精神病（）脑血管疾病（）肺炎（）冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病（）曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死（）曾有前壁心肌梗死（）曾有其他位置的心肌梗死1.5 出院时去向：（）转入外院继续康复治疗（）转入社区医院继续康复治疗（）转入康复机构治疗（）转入护理院（）回家休养（）其他。