疑难病例讨论记录登记表

疑难病例讨论记录样表XXX放射科6月份疑难病例讨论记录（三）讨论时间：2014年6月13日地点：放射科阅片室主持人：XXX资料准备及讨论记录人：应参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXXXXX到人员：未到人员：患者姓名：XXX性别：(男)年龄：62岁检查ID：科室：普外烧伤泌尿科床号：30简要病史：全身发现散在肿块渐增大1月。

辅助检查资料：无影像诊断：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾临床诊断：1、全身多发肿块：脂肪瘤？周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多2、高血压2级（极高危险组）发转移性病灶考虑，右肾萎缩。

胰腺头部增3、冠心病。

大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查。

讨论记录向飞医师意见：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发病灶，首先考虑转移性病变，该病变需要进一步检查，是否能发现原发病灶。

XXX医师意见：全身多发脏器、软组织病变无法做出明确的诊断。

（建议淋巴结穿刺活检）活检对该病变的诊断有所帮助。

XXX、XXX、XXX、XXX、XXX医师意见：同意上述医师意见。

XXX、XXX、XXX见学技士意见：同意上述医师意见。

存在问题：总结：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软构造多发转移性病灶斟酌，右肾萎缩。

（发起淋巴结穿刺活检）胰腺头部增大，转移灶待排，发起CT加强扫描进一步检查。

整改意见：备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。

质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。

参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。

由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。

XXX放射科6月份疑问病例讨论记录（四）讨论工夫：2014年6月17日地点：放射科阅片室主持人：XXX资料准备及讨论记录人：应参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXXXXX到人员：未到人员：患者姓名：XXX性别：(男)年岁：74岁检查ID：科室：内一科床号：22简要病史：进行性吞咽困难9个月，呕血2辅助检查资料：测随机指尖血糖为：天。

目录轻症急性胰腺炎临床路径一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）1.临床表现：急性、持续性腹痛（偶无腹痛）。

2.实验室检查：血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍。

3.辅助检查：影像学提示胰腺有或无形态学改变。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）1.内科治疗：（1）监护、禁食、胃肠减压；（2）维持水电解质平衡、营养支持治疗；（3）药物治疗: 抑酸治疗、抑制胰腺分泌药物、胰酶抑制剂；无感染征象的患者不建议使用抗菌药物；必要时谨慎使用镇静和镇痛药物。

2.内镜治疗：对于胆源性胰腺炎，有条件的医疗机构可采用内镜治疗。

（四）标准住院日为7-10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901轻症急性胰腺炎疾病编码。

2.排除急性重症胰腺炎及有严重并发症的患者（合并心、肺、肾等脏器功能损害，合并胰腺脓肿、胰腺囊肿等）。

3.排除其他急腹症：急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞、心绞痛或心肌梗死者。

4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、C-反应蛋白（CRP）、凝血功能；（3）血气分析；（4）心电图、腹部超声、腹部及胸部X线片。

代健：溶栓的风险主要是出血，因此要注意观察皮肤有无瘀血或出血
姜志敏：了解患者口腔粘膜、鼻粘膜等出血的情况
王美艳：了解病人出凝血时间，做好宣教指导
主持者
小结意见
黄兴兰护士长总结：
今天大家积极发言，对深静脉血栓的形成原因，置管期间怎样防止血栓形成以及溶栓的注意事项及风险。
今后在置PICC之前，要注意评估病人的病情及治疗的情况，特别是要检查血常规、血液粘稠度，看病人是否是血栓发生的高危人群，提前做好预防血栓形成的相关治疗。在置管期间，规范导管维护流程，加强科室护士培训，减少并发症的发生。
代建主管护师：在置管前应完善各类检查，多方面评估患者是否存在血液粘稠度高、静脉硬化等的情况。如血液粘稠度高的情况，在病情允许的情况下，与医生沟通，是否可以口服小剂量的抗血栓药物，如肠溶阿司匹林、华法林等，或是皮下注射低分子肝素钙抗凝。
王美艳护士：溶栓有一定的风险，应在诊断明确的情况下进行，在溶栓过程中注意观察血栓侧手臂肿胀消退的情况，并做好记录。要注意观察患者有无胸痛、胸闷、咳嗽、憋气及呼吸困难等肺栓塞的临床表现。在溶栓过程中还应注意观察患者有无口腔粘膜、鼻粘膜等出血的情况。
具体讨论意见
（总汇）
黄兴兰：今天讨论针对该患者在出现上肢深静脉血栓的形成，从以下几个方面进行讨论：
1.该患者深静脉血栓形成的原因？
2.置管期间怎样防止血栓形成？
3.溶栓的注意事项及风险？
姜志敏护师：患者慢性恶性肿瘤病史，可能存在血液粘稠度高，血流缓慢，加上PICC穿刺过程中对静脉血管的损伤，使血小板易聚集，从而导致血栓形成。
护理疑难病例讨论记录单
科室：讨论时间：2014年7月21日
病人姓名
汤德化
性别
男
年龄
73

整改意见：
备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。
赤水市人民医院放射科
6月份疑难病例讨论记录（六）
讨论时间：2014年6月27日地点：放射科阅片室
存在问题：
总结：真菌在某些高发区的粮食中、食管癌病人的上消化道中或切除的食管癌标本上，均能分离出多种真菌，其中某些真菌有致癌作用。有些真菌能促使亚硝胺及其前体的形成，更促进癌肿的发生。1、食道Ca考虑。2、上纵隔占位性病灶，建议作CT增强检查。回访术后病理。
整改意见：
备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。
影像诊断：盆腔畸胎瘤。
临床诊断：1、左侧基底节区腔隙性脑梗塞2.急性支气管炎3.高血压病1级极高危组？
讨论记录
向飞医师意见：畸胎瘤是卵巢生殖细胞肿瘤中常见的一种，来源于生殖细胞，分为成熟畸胎瘤（即良性畸胎瘤）和未成熟性畸胎瘤（恶性畸胎瘤）。良性畸胎瘤里含有很多种成分，包括皮肤、毛发、牙齿、骨骼、油脂、神经组织等；恶性畸胎瘤分化欠佳，没有或少有成形的组织，结构不清。早期畸胎瘤多无明显临床症状，大多是体检时偶然发现。
主持人：曾祥资料准备及讨论记录人：
应参加人员：向飞、刘国容、杨西南、杨奕、黎勤、袁驰、杨炯炯、安坤、杨森林
实到人员：
未到人员：
患者姓名：刘元余性别：(女)年龄：68岁
检查ID：48508科室：内一科床号：44

**科主任:
大家讨论：1.患者发病病因 2、是否适宜溶栓 3、可能出现哪些并发症, 4、治疗手段 5、预后判断, 6、护理、观察注意哪些内容 7、个人见解。
**医师:
中国脑血管病防治指南：1、 确诊的缺血性卒中, 神经系统缺失体征持续存在(超过1小时)、且比较严重(NIHSS 7—22) 。2、 开始治疗应该在症状出现3—6 小时之内。3、体检没有发现活动出血或者外伤(如骨折)的证据, 既往3个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死, 3周内无胃肠或泌尿系统出血, 4、周内没有大的外科手术, 1周内在无法压迫的部位没有动脉穿刺。5、血压不能太高(收缩压小于185mmHg , 舒张压小于110mmHg) 。6、 没有口服抗凝, 或者抗凝者应该INR≤1.5 ；48 小时内接受过肝素治疗者APTT 必须在正常范围内；血小板计数≥100000mm3 。7、血糖浓度≥50mg/dl(2.7mmol/L) 。8、没有抽搐后遗留神经系统功能障碍。9、 CT 没有明显梗死征象。10、 患者或家属能够理解溶栓治疗的好处和风险, 需有患者家属或患者代表签署知情同意书。11、排除TIA 。使用尿激酶对发病6小时以内的急性缺血性脑血管病有肯定的效果。使用方法为：发病6小时内, 150 万单位, 30 分钟内静脉点滴。适应证：年龄小于75 岁；发病6小时内；cT 排除颅内出血和与神经功能缺失相应的低密度责任病灶；神志清楚或轻度嗜睡, 无昏睡、昏迷等严重意识障碍；血压控制在180 ／100mmHg 以下；排除TIA 。禁忌证：颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死及既往有上述病史者；体温39°C 以上, 有意识障碍；有纤溶禁忌者；全身状况欠佳。但是其疗效和安全性仍需要进行更大样本的观察。该患者发病时间3小时, 时间符合溶栓, 入院血压195/140mmhg有长期大量饮酒史, 肝功能、凝血机制受损害可能性较大, CT额叶脑沟变浅, 神志模糊烦躁, 溶栓危险性较大, 弊大于利。

疑难病例讨论记录本日期：2024年6月12日地点：XX医院参与人员：王医生、李医生、张护士、陈患者及家属讨论内容：王医生：大家好，今天我们来讨论一位陈患者的病例。

陈患者，男性，55岁，近期出现持续性咳嗽、咯血、胸闷等症状，已经进行了肺部CT检查，发现右下肺有一个肿块，建立了初步诊断为肺癌。

我们现在来仔细讨论一下这位患者的病例，给出最佳的治疗方案。

李医生：根据病例描述，陈患者的症状与肺癌非常相符。

我们需要进一步确定肿块的性质，是否有转移等情况。

王医生：是的，根据CT结果，我们需要为陈患者进行胸腔鏡下肺活检，以明确病理类型和分期。

这对制定治疗方案至关重要。

张护士：陈患者的咯血症状较为明显，需要及时采取止血措施，避免出现严重并发症。

李医生：同时，我们也需要进行全面的评估，了解陈患者的身体状况和其他潜在的合并症，以便在治疗过程中及时应对。

王医生：对于肺癌的治疗方案，我们应该是个体化的。

以陈患者的情况来看，如果经过肺活检确认是局限期肺癌，我们可以考虑手术切除。

如果是晚期肺癌，我们可以施行化疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗方案。

李医生：除了治疗方案外，我们还需要考虑陈患者的心理和生活支持。

肺癌是一种严重的疾病，对患者和家属来说压力都很大。

张护士：另外，还需要进行定期的复查和随访，以确保治疗的效果，及时调整治疗方案。

李医生：总结一下，对于陈患者这种疑难病例，我们需要进行全面的评估，明确诊断，制定个体化的治疗方案，并为患者提供心理和生活支持。

王医生：非常感谢大家的积极讨论，陈患者作为一个特殊的病例，我们将全力为他提供最佳的治疗和关怀。

日期：2024年6月15日地点：XX医院参与人员：王医生、李医生、张护士、陈患者及家属讨论内容：王医生：大家好，今天我们回顾一下陈患者的病例。

经过一段时间的评估和治疗，陈患者的状况有所改善吗？李医生：陈患者在切除手术后恢复得不错，肿瘤被完全清除。

但我们需要密切关注术后并发症的情况，并定期进行复查。

疑难病例讨论记录范本一、基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____住院号：＿____科室：＿____床号：＿____二、病情摘要患者因主述症状入院，入院时间为具体日期。

患者既往有过往病史，此次发病的诱因是发病诱因。

入院后的主要症状包括详细症状描述，经过初步的检查，发现检查结果概述。

三、目前诊断及治疗情况目前的初步诊断为诊断结果，已经采取的治疗措施包括治疗方法和药物，但治疗效果并不理想，患者的症状仍未得到明显缓解。

四、讨论目的为了明确诊断，制定更加有效的治疗方案，特组织此次疑难病例讨论。

五、参加人员1、主治医生：姓名2、主任医师：姓名3、副主任医师：姓名4、住院医师：姓名5、相关科室专家：姓名及所属科室六、讨论过程（一）主治医生汇报病情主治医生首先详细汇报了患者的病情、目前的诊断、治疗经过以及遇到的问题。

强调了患者病情的复杂性和治疗的困难点，提出了自己对于诊断和治疗的疑惑。

（二）各位医生发表意见1、主任医师：根据患者的症状和检查结果，我认为需要进一步排除可能的疾病 1 的可能性。

建议进行相关检查 1 ，以明确诊断。

2、副主任医师：我同意主任的意见，同时还需要考虑可能的疾病2 。

对于目前的治疗方案，我建议调整治疗药物或方法，观察患者的反应。

3、住院医师：我觉得患者的症状与某种疾病的症状有相似之处，但还需要更多的证据支持。

可以考虑进行进一步的检查或诊断方法。

（三）相关科室专家意见1、科室 1 专家：从我们科室的角度来看，患者的相关症状或检查结果提示可能存在相关疾病或问题。

建议进行针对性的检查或治疗建议。

2、科室 2 专家：结合我们科室的专业知识，患者的情况可能与相关疾病或因素有关。

建议采取相应的检查或治疗措施。

（四）讨论总结经过充分的讨论，大家达成以下共识：1、进一步完善相关检查，包括具体的检查项目，以明确诊断。

2、调整治疗方案，采用新的治疗药物或方法。

3、密切观察患者的病情变化，及时调整治疗措施。

疑难病例议论监察记录表科室名称：监察人员监察日期评估序号监察内容监察方式监察发现的问题项目1议论2内容31.病史报告：病史完好和正确、阳性体征齐备、主要1.病史不清楚扣 5分、存心义的病史遗漏或不正确每处扣 2 分。

2.体征或协助检查不切合要求每处扣阴性体征突出、协助检查结果判断正确、有诊断思路2 分。

3.诊断思路不清楚或议论目的不明确每处扣和治疗方向、存在主要问题和议论目的明确。

2 分。

2.医生讲话：人数许多于参加议论医生的60%。

病史1.讲话每少 1 人扣 2 分。

2.整体病史剖析遗漏或诊剖析、诊断及鉴识诊断（包含依照）思路、治疗方向、并发症（风险）及其防备。

后讲话者对先讲话者的观疗思路缺点每处扣 3 分。

3.并发症（风险）评估及其预防不足每处扣 5 分。

点表态后增补新的讲话内容，防止重复剖析。

3.主持人小结：剖析病例资料、进一步诊断及鉴识诊 1.病史剖析缺点每处扣 2 分，诊断思路不清楚或错断（包含依照）和治疗思路与举措及并发症（风险）误扣 10 分。

2.诊断举措及并发症（风险）防备不防备。

确实可行或遗漏每处扣 3 分。

4 4.整体印象：报告及讲话表现优秀的临床思想方式、 1.临床思想方式缺点每人次扣 2 分。

2.讲话内容重讲话内容尽量减少重复。

议论时间以 30~60 分钟为宜。

复过多每人次扣 2 分。

1.一般项目：包含病人姓名、性别、年纪、住院号、5住院诊断、住院时间、议论时间、议论地址、主持人议论记录或病历中的内容每缺一项扣0.5 分。

议论姓名和职称或职务以及参加人员等。

记录2.议论内容：包含讲话人建议、主持人的小结建议、 1.记录内容不全每处扣 2 分。

2.笔迹潦草难以辨识6记录者和主持人署名等。

扣 5 分。

3.记录错误每处扣 2 分。

完整版)疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录
姓名：未填写
性别：未填写
年龄：未填写
科室：未填写
床号：未填写
住院号：未填写
讨论时间：未填写
讨论地点：未填写
主持人：未填写
参加人员：未填写
讨论原因：解决患者病情问题
讨论内容：讨论患者病情、诊断、治疗方案等讨论结论：制定更合理的治疗方案
观察追踪情况：未填写
记录者：未填写
医疗差错事故登记表
科室：未填写
年月日：未填写
事发时间：未填写
患者姓名：未填写
涉及医务人员：未填写
住院号：未填写
发现者：未填写
上报时间：未填写
性质：未填写
发生经过：描述事故经过、次数、原因、后果、补救措施等
科室意见：未填写
讨论时间：未填写
科主任签名：未填写
填写人：未填写
医院主管部门意见：未填写
注：发生事故或严重差错要立即上报，一般差错或缺点应在15天内讨论上报（另表）
死亡病例讨论记录
姓名：未填写
性别：未填写
年龄：未填写
科室：未填写
床号：未填写
住院号：未填写
讨论时间：未填写
讨论地点：未填写
主持人：未填写
参加人员：未填写
讨论内容：讨论死亡诊断、死亡原因等
结论：制定改进措施
记录者：未填写
急、危重病例抢救记录
患者姓名：未填写
诊断：未填写
性别年龄：未填写
科室：未填写
住院号：未填写
抢救日期及时间：未填写
抢救指征：未填写
主要抢救措施：描述抢救过程及措施抢救成功标准：未填写
效果及转归：描述抢救效果及转归情况参加抢救人员：未填写
记录者：未填写。

3
3.主持人小结：分析病例资料、进一步诊断及鉴别诊断（包括依据）和治疗思路与措施及并发症（风险）防范。
1.病史分析缺陷每处扣2分，诊疗思路不清晰或错误扣10分。2.诊疗措施及并发症（风险）防范不切实可行或遗漏每处扣3分。
4
4.总体印象：汇报及发言体现良好的临床思维方式、发言内容尽量减少重复。讨论时间以30~60分钟为宜。
1.记录内容不全每处扣2分。2.字迹潦草难以辨认扣5分。3.记录错误每处扣2分。
1.临床思维方式缺陷每人次扣2分。2.发言内容重复过多每人次扣2分。
讨论
记录
5
1.一般项目：包括病人姓名、性别、年龄、住院号、入院诊断、入院时间、讨论时间、讨论地点、主持人姓名和职称或职务以及参加人员等。
讨论记录或病历中的内容每缺一项扣分。
6
2.讨论内容：包括发言人意见、主持人的小结意见、记录者和主持人签名等。
疑难病例讨论督查记录表
科室名称：督查人员督查日期评估 Nhomakorabea项目
序号
督查内容
督查方式
督查发现的问题
讨论
内容
1
1.病史汇报：病史完整和准确、阳性体征完备、主要阴性体征突出、辅助检查结果判断准确、有诊断思路和治疗方向、存在主要问题和讨论目的明确。
1.病史不清晰扣5分、有意义的病史遗漏或不准确每处扣2分。2.体征或辅助检查不符合要求每处扣2分。3.诊疗思路不清晰或讨论目的不明确每处扣2分。
2
2.医生发言：人数不少于参加讨论医生的60%。病史分析、诊断及鉴别诊断（包括依据）思路、治疗方向、并发症（风险）及其防范。后发言者对先发言者的观点表态后补充新的发言内容，避免重复分析。
1.发言每少1人扣2分。2.整体病史分析遗漏或诊疗思路缺陷每处扣3分。3.并发症（风险）评估及其预防不足每处扣5分。