苏州工业园区异地就医结算申请(变更、取消)表

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苏州工业园区医疗（生育）保险费用结算申请表
审核人： 年 月 日
说明: 1、本表供参保人员或代办单位办理门诊特定项目、大病住院医疗费用和生育保险费用柜
面结算时填写。

2、参保人员门诊特定项目、大病住院医疗费用凭证有效期为三个月；生育保险费用凭证有效期为十二个月。

3、除急诊、急救等符合柜面结算的情况外，参保人员到园区可持卡的定点医疗单位就医时，须持医疗保险卡、证及病历（生育保险结算另需提供《生育保险联系单》或《节育手术服务联系单》）直接进行刷卡结算，无需再到中心办理柜面结算。

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尊敬的医保局领导：您好！我是XXX，现在居住于XX省XX市，我因工作、生活等原因，需要在异地进行医疗就诊。

在此，我谨向贵局提交异地医保结算申请书，请您予以审批。

一、基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 身份证号：XXX4. 医保卡号：XXX5. 参保地：XX省XX市6. 居住地：XX省XX市二、申请原因1. 因工作原因，我在XX省XX市长期居住，因距离参保地较远，不便于回参保地就诊。

2. 因家庭原因，我在XX省XX市临时居住，需要在此地进行医疗就诊。

三、申请内容1. 我希望能够在我居住地的医疗机构进行医保结算，以便于我及时就诊，减轻我的医疗负担。

2. 我承诺在异地就诊时，遵守当地的医保政策和规定，按时足额支付医疗费用。

四、申请依据1. 根据《中华人民共和国医疗保险条例》第二十三条：“医疗保险待遇享受地点为参保人缴费所在地。

医疗保险待遇在参保人缴费所在地的医疗机构享受。

”2. 根据《关于转发市人力资源社会保障局等部门<深圳市医疗保险办法>的通知》（深府〔2018〕3号）第二十三条：“异地居住人员，可以在居住地选择一家医疗机构作为就医定点医院，并提前向参保地医疗保险机构备案。

”五、申请方式1. 我将通过邮寄方式，将此申请书寄送至贵局，并将电子版申请书发送至贵局指定的电子邮箱。

2. 我也可以亲自前往贵局提交此申请书，并按要求提供相关材料。

在此，我真诚希望贵局能够审批我的申请，让我能够在异地顺利进行医保结算。

我将严格遵守当地的医保政策和规定，为医疗保险的可持续发展做出贡献。

感谢贵局对我的关注和支持！此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

苏州工业园区社会保险（公积金）参保人员基本信息变更表
（综合业务）
说明：
1、本表需如实填写完整，一式一份，由经办机构留存。

2、甲、乙类参保人员因单位原因报错的，请提供单位情况说明（加盖单位章）、劳动合同报送表；居民医保参保人员因学校或社区原因报错的，请提供学校或社区情况说明（加盖学校或社区章）。

3、如遇姓名变化或身份证号码非升位性变更的，需另附户籍所在地派出所打印的有效证明原件，其中因曾用名而需要变更的可提供有此曾用名的户口簿。

苏州工业园区居民基本医疗保险操作细则苏州工业园区居民基本医疗保险操作细则第一条为进一步规范苏州工业园区（以下简称“园区”）居民基本医疗保险收缴、就诊以及结算等工作，切实保障参加园区居民基本医疗保险人员(以下简称“参保人员”) 的合法权益，根据《苏州工业园区居民基本医疗保险管理办法》（以下简称《管理办法》），特制定本操作细则。

第二条园区劳动和社会保障局负责园区居民基本医疗保险的综合协调、运行管理和监督检查工作。

园区公积金管理中心（以下简称“经办机构”）负责园区居民基本医疗保险基金的管理及居民基本医疗保险各项业务工作。

各镇人力资源和社会保障服务所、社区工委一站式服务中心以及园区各类学校（以下简称“协办机构”）负责本镇、社区和学校范围内居民基本医疗保险的组织与管理，并协助经办机构做好本镇、社区和学校居民基本医疗保险费的收缴、结算等工作。

第三条园区居民基本医疗保险参保人员的适用范围按照《管理办法》第十、十一条规定执行。

《管理办法》第十一条中的历史遗留问题人员是指1994年5月12日前已年满16周岁（1978年5月12日前出生）且未享受被征地农民待遇的园区户籍人员；2010年12月31日前已参加城乡社区基本医疗保险的城区老年居民以及重症残疾人指的是2007年至2010年期间参加过城乡社区基本医疗保险的城区老年居民和重症残疾人。

第六条园区和各镇财政、村集体（社区）及参保对象个人应按《管理办法》规定，按时足额拨付和缴纳园区居民基本医疗保险费。

园区居民基本医疗保险费按年度缴交，缴费时间为每年9-11月。

各协办机构应于每年11月底前，申报本行政区域内的参保人员名册，填写《园区居民基本医疗保险申报汇总表》及《园区居民基本医疗保险申报明细表》，将“明细表”内容录入盘片，并将“汇总表”、“明细表”及盘片报送经办机构；同时将参保人员缴纳的居民基本医疗保险费和镇、村（社区）承担的费用按规定转账划入园区居民基本医疗保险基金专户。

苏州职工医保异地就医备案流程1.登陆苏州市职工医疗保险管理局网站。

Log on to the website of Suzhou Employee Medical Insurance Administration.2.点击“异地就医备案”栏目。

Click on the "Out-of-town medical appointment" section.3.填写个人基本信息，包括姓名、身份证号码等。

Fill in personal basic information, including name, ID number, etc.4.选择就诊城市和医疗机构。

Select the city and medical institution for treatment.5.上传相关凭证，如门诊病历、处方等。

Upload relevant vouchers, such as outpatient medical records, prescriptions, etc.6.提交申请并等待审核结果。

Submit the application and wait for the review result.7.审核通过后，办理医保转诊凭证。

After the review is passed, handle the medical insurance referral certificate.8.凭转诊凭证在指定医疗机构就诊。

Visit designated medical institutions with the referral certificate.9.就诊结束后索取费用发票和收据。

Obtain invoices and receipts for the treatment expenses after the visit.10.拨打职工医保热线咨询异地就医相关问题。

Call the employee medical insurance hotline to inquire about out-of-town medical appointments.11.确认个人缴费情况是否正常。

江苏异地医保就医申请流程As an individual seeking medical treatment in a different location in Jiangsu, navigating the process of applying for medical insurance reimbursement can be daunting. The first step is to ensure that you have the necessary documents, including your health insurance card, identification, referral letter from your local doctor, medical records, and any relevant prescriptions. It is important to have all these documents organized and readily available to streamline the application process.作为在江苏不同地点寻求医疗治疗的个人，要想顺利办理医保报销申请流程可能会令人望而生畏。

首先，要确保你拥有必要的文件，包括健康保险卡、身份证、本地医生的转诊信、病历以及任何相关的处方。

重要的是要将所有这些文件整理好，并随时准备好以简化申请流程。

It is recommended to visit the nearest hospital that accepts your health insurance to inquire about their specific procedures for out-of-area medical treatment. This will typically involve submitting your documents to the hospital's billing department or patient services office. Be prepared to provide detailed information about yourmedical condition, treatment received, and expected costs. The hospital staff can assist you in filling out the necessary forms and guide you through the process.建议前往最近接受您健康保险的医院，了解他们针对异地就医的具体流程。

居外（驻外）就医申请审批流程
会员须在居外或驻外就医前，填写《苏州工业园区医疗保险居外医疗申请表》或《苏州工业园区公积金单位驻外地工作会员名册汇总表》及《苏州工业园区公积金单位驻外地工作会员医疗保险居外医疗申请表》，经当地定点医疗机构及用人单位盖章确认后报“中心”
中心”审核同意，建立会员居外或驻外就医档案后，会员可在当地医疗保险定点医疗机构就医
会员在当地医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用，按规定到“中心”办理现金结算
会员须在居外或驻外就医前办理居外就医申请手续，办理时提供以下材料：
●《苏州工业园区医疗保险居外医疗申请表》（表C7）一式三份（长期居外会员需提供）
● 居外证明原件（长期居外会员需提供）
●《苏州工业园区公积金单位驻外地工作会员名册汇总表》（表C8）一式二份及《苏州工业园区公积金单位驻外地工作会员医疗保险居外医疗申请表》（表C9）一式三份（驻外办事处的会员需提供）
● 就医凭证（公积金会员卡、医疗保险证、病历）（本人办理时需提供）。

苏州工业园区医疗保险居外医疗申请表
说明：1、本表一式三份，参保人员、用人单位、中心各一份。

2、参保人员长期（60天以上）居住在苏州市城区以外或长驻外地工作时，参保人员或用人单位须在居外医疗前填写本表，提前报中心审批备案，并提供相关证明材料。

（参保人员长期居住在苏州市城区以外时须提供相关居外证明材料原件和复印件；参保人员长驻外地工作时须提供劳动合同信息报送表原件和复印件等相关驻外证明材料）。

3、参保人员可选择居住地1家医疗保险定点社区卫生服务中心（站）和2家医疗保险定点医院（原则要求选择1家当地的三级综合医院；没有三级综合医院的地区除外）作为本人居外医疗指定医疗机构（需当地医疗保险经办机构盖章确认）。

4、“是否退休”、“人员类别”、“居外原因”一栏请在“□”中“√”。

5、参保人员在居外指定医疗机构发生符合园区医疗保险范围的医疗费用，在结算年度内按规定到中心办理结算。

苏州市社会医疗保险参保人员居外就医审批表
说明：1、本表一式二份，由长期（在职、退休、少儿60天以上，居民、征地、精减人员1年以上）居住外地的参保人员填写，社保经办机构、参保人员各一份。

2、“指定医疗机构”限填居住地公立医疗机构2所。

3、办妥居外医疗登记备案手续的参保人员必须在当地指定医疗机构就医，其发生的
医疗费用先由本人现金垫付，在结算年度内凭本人就医证卡、本表、指定医疗机
构发票、费用明细清单及病历资料等到社保经办机构按规定审核报销。