电子病历基本数据集标准WS 445-2014-上级医师查房记录子集

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电子病历基本数据集标准WS 445-2014-卫生事件摘要子集

AN..1000 AN..11 AN..9 AN..9 AN..11
AN..5 AN..50 AN..100
AN..100
A..20
AN..2000 AN..5+
N1
A..50
长度 18 10 50 1 18
18 15
15 15 15
1000
11 9 9 11
5
50 100
数据元允许值 WS218-2002 CV09.00.404
按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号患者门（急）诊就诊的公元纪年日期时间的完整描
述患者入院的公元纪年日期时间的完整描述患者出院的公元纪年日期时间的完整描述疾病发病症状的首次出现的公元纪年日期和时间的
完整描述就诊原因的详细描述，如门(急)诊就诊原因、住院
原因、转科原因等患者所患疾病在西医诊断特定编码体系中的编码患者所患疾病在中医病名特定分类体系中的代码患者所患疾病在中医证候特定分类体系中的代码除主要诊断外的其他诊断在西医诊断特定编码体系
DE02.01.039.00
中药使用类别代码
其他医学处置基本死因代码病情转归代码
责任医生姓名
定义/说明指患者持有的“中华人民共和国健康卡”的编号机构对应的针对组织机构的特殊编码体系中的代码
患者就诊的医疗机构科室名称患者就诊类型的分类代码
按照某一特定编码规则赋予门（急）诊就诊对象的顺序号
临床医师对患者实施的除检查/检验、用药、手术/ 操作以外的医学处置的描述
导致患者死亡的最根本疾病的诊断代码
出院时患者所患的每种疾病的治疗结果类别在特定编码体系中的代码
负责患者诊疗的主治医师以上的医师在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称

电子病历基本数据集标准WS 445-2014-会诊记录子集

排序内部标识符数据元标识符（DE）
1 HDSD00.14.026 2 HDSD00.14.140 3 HDSD00.14.062 4 HDSD00.14.007 5 HDSD00.14.003 6 HDSD00.14.002 7 HDSD0O.14.030 8 HDSD00.14.115
DE01.00.008.00 DE01.00.014.00 DE08.10.026.00 DE08.10.054.00 DE01.00.019.00 DE01.00.026.00 DE02.01.039.00 DE02.01.040.00
S1
字符串/数值
51
字符串/数值
DT
日期时间
表示格式
AN..20 AN..18 AN..50 AN..50 AN..10 AN..10 A..50
N1
长度
20 18 50 50 10 10 50 1
数据元允许值
GB/T
— — 一 — — 一 — 2261.1—2003
N1..3
3
—
AN..8
8
一
AN..200 200
S3
字符串/数值
患者所患疾病的中医病名在中医病名特定分类体系中的代码
S3
字符串/数值
患者所患疾病的中医证候名称
S1
字符串/数值
患者所换疾病在中医证候特定分类体系中的代码
S3
字符串/数值
根据辨证结果采用的治则治法名称
S1
字符串/数值
诊疗过程的名称描述
S1
字符串/数值
对患者诊疗过程的详细描述
—
AN..1000 1000
—
AN..1000 AN..50 AN..11 AN..50 AN..9 AN.,50 AN..9 AN..100

电子病历基本数据集标准WS445-2014-术后首次病程记录子集(2020年最新)

—
AN..8
8
一
DT15 AN..5 AN..80 AN. .50
DT15
N..2
AN..2000 AN..50 AN..11 AN..1000 AN..1000 A..50
DT15
15
—
5
ICD-9-CM-3
80
—
50
一
15Βιβλιοθήκη 一22000 50 11
1000 1000
50 15
WS 364.12-2011 表 3 CV06.00.103麻醉方法代码表
8 HDSD00.14.074 DE02.01.026.00
数据元名称
住院号科室名称病区名称
病房号病床号患者姓名性别代码
年龄 ( 岁）
9 HDSD00.14.075
10 HDSD00.14.046 11 HDSD00.14.089 12 HDSD00.14.093 13 HDSD00.14.094
— 一 ICD-10
一 — —
14 HDSD00.14.095
15 HDSD00.14.063
16 HDSD00.14.088 17 HDSD00.14.101 18 HDSD00.14.100 19 HDSD00.14.119 20 HDSD00.14.142 21 HDSD00.14.117 22 HDSD00.14.076 23 24
日期时间
数值字符串 / 数值字符串 / 数值字符串 / 数值字符串 / 数值字符串 / 数值字符串 / 数值
日期时间
表示格式
AN..18 AN..50 AN..50 AN..10 AN..10 A..50
N1
N1..3

电子病历基本数据集标准WS 445-2014-医疗机构信息子集

医疗机构地址中的省、自治区或直辖市名称
S1
医疗机构地址中的市、地区或州的名称
S1
医疗机构地址中的县（区>的名称
S1
医疗机构地址中的乡、镇或城市的街道办事处名
称
S1
医疗机构地址中的村或城市的街，路、里,弄等
名称
S1
医疗机构地址中的门牌号码
S1
由阿拉伯数字组成，用来表示与医疗机构地址对
应的邮局及其投递区域的邮政通信代号
S1
数据结构字符串/数值字符串/数值
字符串/数值
字符串字符串/数值
字符串/数值字符串/数值字符串/数值字符串/数值
字符串/数值字符串/数值
数值
表示格式 AN..70
AN10
AN..20
A..50
AN..20
AN..70 AN..70 AN..70
AN..70
AN..70 AN..70
排序
内部标识符数据元标识符（DE）
1
HDSD00.18.010 DE08.10.013.00
数据元名称医疗机构名称
2
HDSDOO.18.O11 DE08.10.052.00 医疗机构组织机构代码
3
HDSD00.18.009 DE02.01.010.00
医疗机构联系电话
医疗机构负责人（法
4
HDSD00.18.007 DE02.01.039.00
人）姓名
医疗机构负责人联系电
5
HDSD0O.18.008 DE02.01.010.00
话
地址-省（自治区、辖
6
HDSD00.18.003 DE02.01.009.01
市〉

电子病历基本数据集标准WS 445-2014-一般手术记录子集

HDSD00.06.060
数据元标识符（DE）
DE01.00.010.00
DE01.00.014.00 DE01.00.008.00 DE08.10.026.00 DE08.10.054.00 DE01.00.019.00 DE01.00.026.00 DE06.00.256.00
DE02.0l.039.00
30 HDSD00.06.091 DE06.00.267.00
31 HDSD00.06.103 DE06.00.136.00 32 HDSD00.06.106 DE06.00.136.00 33 HDSD00.06.139 DE08.50.044.00 34 HDSD00.06.140 DE08.50.045.00 35 HDSD00.06.026 DE06.00.341.00 36 HDSD00.06.088 DE06.00.264.00
I助 II助器械护士姓名巡台护士姓名麻醉方法代码麻醉医师签名手术者签名签名日期时间
定义/说明按照某一特定编码规则赋予门（急）诊就诊对象按照某一特定编码规的则顺赋序予号住院就诊对象的顺序按照某一特定编码规则赋号予电子申请单的顺序号
患者在医疔机构就诊的科室名称患者当前所在病区的名称
患者住院期间，所住病房对应的编号患者住院期间，所住床位对应的编号
患者实拖手术所在的手术间编号患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓
氏和名称患者生理性別在特定编码体系中的代码患者年龄满1周岁的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄，以实足年龄的相应整数年龄不足1周岁的实足年龄的月舲，以分数形式表示，分数的整数部分代表实足月龄，分数部分
输血量（ml）
术前用药术中用药引流材料名称引流材料数目放置部位输血反正标志

电子病历基本数据集标准WS 445-2014-转科记录子集

20
HDSD00.14.066
DE05.01.024.00
目前诊断—西医诊断编码
21
HDSD00.14.067
DE05.10.130.00
目前诊断—中医病名代码
22
HDSD00.14.068
DE05.10.130.00
目前诊断—中医证候代码
23 HDSD00.14.148 DE06.00.315.00
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
患着入院时作出的疾病诊断在西医诊断特定编码体系中的编码
S3
字符串/数值
患着入院时作出的疾病诊断在中医病名特定分类体系中的代码
S3
字符串/数值
患者入院时作出的疾病诊断在中医证候特定分类体系中的代码
S3
根据辨证结果采用的治则治法名称
S1
对患者诊疗过程的详细描述
S1
对患者当前的情况的描述
S1
转科时患者所患的疾病在西医诊断特定编码体系中的编码
HDSD00.14.074 DE02.01.026.00
数据元名称
住院号科室名称病区名称病房号病床号患者姓名性别代码
年龄(岁）
9
HDSD00.14.075 DE02.01.032.00
年龄（月）
10 HDSD00.14.081 DE06.00.092.00
入院日期时间
11 HDSD00.14.137 DE04.01.119.00
中药处方医嘱内容中药煎煮方法中药用药方法注意事項转科记录类型转出日期时问转出科室
32 HDSD00.14.146 DE02.01.039.00
转出医师签名
33 HDSD00.14.150 DE06.00.316.00 34 HDSD00.14.149 DE08.10.026.00

电子病历基本数据集标准WS 445-2014-出入量记录子集

15
HDSD00.08.028
16
HDSD00.08.027
17
HDSD00.08.026
18
HDSD00.08.036
19
HDSD00.08.089
DE02.01.032.00
DE04.10.188.00 DE05.01.024.00 DE06.00.211.00 DE06.00.212.00 DE02.10.028.00 DE06.00.210.00 DE06.00.094.00 DE06.00.209.00
S3
标识护理级别的代码
S3
标识护理类型的代码
S3
对护理观察项目结果的描述
S1
多个护理操作项目的名称
S1
进行护理操作的具体名称
S1
多个护理操作结果的详细描述
S1
记录此项业务活动的公元纪年日期和时间的完整描述
DT
药物（含中药）治疗疾病具体用法的描述
S1
数据类型
字符串/数值字符串/数值字符串/数值字符串/数值字符串/数值
药物使用途径代码
26
HDSD00.08.083
27
HDSD00.08.045
28
HDSD00.08.046
29
HDSD00.08.033
30
HDSD00.08.052
DE08.50.022.00 DE04.01.048.00 DE04.01.051.00
DE02.01.039.00
DE09.00.053.00
字符串
数值
数值
字符串/数值
数值字符串/数值
数值数值字符串/数值字符串/数值字符串/数值字符串/数值

电子病历基本数据集标准WS 445-2014-治疗记录子集

排序
1
2 3 4 5 6 7
8
9
10
内部标识符
HDSD00.06.057
HDSD00.06.144 HDSD00.06.025 HDSD00.06.043 HDSD00.06.012 HDSD00.06.011 HDSD00.06.010
HDSD00.06.036
HDSD00.06.119
HDSD00.06.060
按照ICU-9码-CM-3的名称实施操作的人体部位名称实施手术搡作时使用/放置的材料/药物的名称
操作方法的详细描述实施操作的次数
对患者实施的操作结束时的公元纪年日期和时间的完整描述药物通用名称
药物（含中药）治疗疾病具体用法的描述临床治疗中中药使用情况分类在特定编码体系中
的编码标识单位时间内药物使用的次数
用药途径代码
过敏史标志过敏史
医嘱使用备注今后治疗方案
随访方式代码
随访日期
38 HDSD00.06.110 DE06.00.112.00 39 HDSD00.06.137 DE02.01.039.00 40 HDSD00.06.068 DE09.00.053.00
随访周期建议代码医嘱执行者签名
S3
标识患者有无过敏经历的标志
L
患者既往发生过敏情况的详细描述
Hale Waihona Puke S1医嘱执行过程中的注意亊项
S1
今后治疗方案的详细描述
S1
进行医学随访的方式类别在特定编码体系中的代对患者进行随访时当日的码公元纪年日期的完整描
述
S3 D
数据结构
字符串/数值
字符串/数值字符串/数值字符串/数值字符串/数值字符串/数值字符串/数值

电子病历基本数据集标准WS445-2014-抢救记录子集(2020年最新)

排序内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称1HDSD00.14.140DE01.00.014.00住院号2HDSD00.14.062DE08.10.026.00科室名称3HDSD00.14.007DE08.10.054.00病区名称4HDSD00.14.003DE01.00.019.00病房号5HDSD00.14.002DE01.00.026.00病床号6HDSD0O.14.030DE02.01.039.00患者姓名7HDSD00.14.115DE02.01.040.00性别代码8HDSD00.14.074DE02.01.026.00年龄(岁）9HDSD00.14.075DE02.01.032.00年龄（月）10HDSD00.14.044DE0S.01.025.00疾病诊断名称11HDSD00.14.043DE05.01.024.00疾病诊断编码12HDSD00.14.006DE05.10.134.00病情变化情况13HDSD00.14.077DE06.00.231.00抢救措施14HDSD00.14.089DEO6.00.093.00手术及操作编码15HDSD00.14.090DE06.00.094.00手术及操作名称16HDSD00.14.091DE06.00.187.00手术及操作目标部位名称17HDSD00.14.060DE08.50.037.00介入物名称18HDSD00.14.010DE06.00.251.00操作方法19HDSD00.14.009DE06.00.250.00操作次数20HDSD00.14.079DE06.00.221.00抢救开始日期时间21HDSD00.14.078DE06.00.218.00抢救结束日期吋间22HDSD00.14.051DE04.30.020.00检查/检验项目名称23HDSD00.14.049DE04.30.009.00检査/检验结果24HDSD00.14.048DE04.30.015.00检查/检验定量结果25HDSD00.14.050DEO4.30.017.00检查/检验结果代码26HDSD00.14.142DE09.00.119.00注意事项27HDSD00.14.008DE08.30.032.00参加抢救人员名单28HDSD00.14.143DE08.30.031.00专业技术职务类别代码29HDSD00.14.117DE02.01.039.00医师签名30HDSD00.14.076DE09.00.053.00签名日期时间定义/说明数据元值数据类型数据类型按照某一特定编码规住院就沴对象的顺序号S1字符串/数值患者在医疗机构就诊的科室名称S1字符串/数值患者当前所在病区的名称S1字符串/数值患者住院期间，所住病房对应的编号S1字符串/数值患者住烷期间，所住床位对应的編号S1字符串/数值患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称SJ字符串患者生理性别在特定编码体系中的代码S3数值患者年龄满1周岁的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写N数值年龄不足1周岁的实足年龄的月舲，以分数形式表示，分数的字符串/数值整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30.分子为不足1个月的天数S1患者所患疾病的西医诊断名称S1字符串/数值患者所患的疾病诊断特定编码体系中的编码S3字符串/数值对患者病情变化的详细描述S1字符串/数值进行抢救过程中采取的措施S1字符串/数值患者住院期间实施的手术及操作在特定编码体系中的编码S3字符串/数值按照ICD-9-CM-3的名称S1字符串/数值字符串/数值实施手术/操作的人体部位名称S1实施手术操作时使用/放置的材枓/药物的名称S1字符串/数值手术/操作方法的详细描述S1字符串/数值实施操作的次数N数值实施抢救的开始时间的公元纪年日期和时间的完整描述DT日期时间实施抢救的结束时间的公元纪年日期和时间的完整描述DT日期时间患者检查/检验項目的正式名称S1字符串/数值患者检查/检验结果的描述S1字符串/数值患者检查/检验结果的测量值（定量）N数值患者检查/检验结果的分类代码S2数值对可能出现问题及采取相应措施的描述S1字符串/数值所有参加抢救医务人员姓名列表S1字符串医护人员专业技术职务分类在特定编码体系中的代码S3数值医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1字符串进行电子签名时的公元纪年日期和时间的完整描述DT日期时间表示格式长度数据元允许值AN..1818—AN..5050一AN..5050—AN..1010—AN..1010一A..5050—N11GB/T 2261.1—2003 N1..33—AN..88一AN..5050一AN..1111ICD-10 AN..10001000—AN..10001000一AN..55ICD-9-CM-3 AN..8080AN..5050—AN..100100一AN..20002000—N..33—DT1515一DT1515—AN..8080一AN..10001000—N..14,418一N11 1.正常2.异常 3.不确定AN..10001000—A..200200一N11WS 364.15—2011 表5 CV08.30.005专业技术职务类别代码表A..5050—DT1515。

电子病历数据集WS 445-2014-V2(吐血整理)

一般治疗处置记麻醉术前访视记录子集
录
麻醉记录子集
麻醉术后访视记录子集
输血记录子集
待产记录子集
助产记录
阴道分娩记录子集
剖宫产手术记录子集
一般护理记录子集
病危（重）护理记录子集
护理操作记录
手术护理记录子集生命体征测试记录子集
出入量记录子集
高值耗材使用记录子集
入院评估记录子集
护理评估与计划
护理计划记录子集
序号 1 2 3 4 5
6 7
8
9 10 11 12
13
数据集名称
子集名称
患者基本信息子集
病历概要
基本健康信息子集卫生事件摘要子集
医疗费用记录子集
门（急）诊病历
门（急）诊病历子集急诊留观病历子集
门（急）诊处方

西药处方子集中药处方子集
检查检验记录
检查记录子集检验记录子集
治疗记录子集
一般手术记录子集
出院评估与指导子集
手术同意书子集
麻醉知情同意书子集
输血治疗同意书子集
知情告知信息特殊检查及特殊治疗同意书
子集
病危（重）通知书子集
其他知情同意书子集
住院病案首页
住院病案首页子集
中医住院病案首页
中医住院病案首页子集
入院记录子集
入院记录
24小时入院记录子集
24小时死亡记录子集
首次病程记录子集
日常病程记录子集
go
go go go
go
go go go go go go go go go go go go
13 住院病程记录
术前小结子集
go
术前讨论子集

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A..5O DT15
1000 1000 100 100 2000 50
50
50 15
数据元允许值 — — — — — — —
GB/T 2261.1—2003 —
—
— —
— — — 一 — —
一一
3
字符串/数值
AN..8
8
字符串/数值字符串/数值
AN..2000 AN.. 1000
2000 1000
字符串/数值字符串/数值字符串/数值字符串/数值字符串/数值
字符串
字符串
字符串日期时间
AN..1000 AN..1000 AN..100 AN..100 AN..2000
A..50
A..50
DE02.01.039.00
DE02.01.039.00 DE09.00.053.00
年龄（月）
查房记录医嘱内容
中医“四诊”观察结果辨证论治详细描述中药煎煮法中药用药方法诊疔计划记录人签名
主治医师签名
主任医师签名签名日期时间
定义/说明按照某一特定编码规住院就沴对象的顺序号
患者在医疗机构就诊的科室名称患者当前所在病区的名称
和名称具有主治医师专业技术职务资格的医师签签署的在公安户籍管
理部门正式等记注册的姓氏和名称具有主任医师专业技术职务资格的医师签签署的在公安户籍管
理部门正式等记注册的姓氏和名称进行电子签名时的公元纪年日期和时间的完整描述
数据元值数据类型 S1 S1 S1 S1 S1 DT S1 S3 N
S1
S1 S1
患者住院期间，所住病房对应的编号患者住烷期间，所住床位对应的編号开始査房时的公元纪年日期和时间的完整描述患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称患者生理性别在特定编码体系中的代码患者年龄满1周岁的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写年龄不足1周岁的实足年龄的月舲，以分数形式表示，分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30.分子为不足1个月
S1 S1 S1 S1 SI S1
S1
S1 DT
数据类型字符串/数值字符串/数值字符串/数值字符串/数值字符串/数值
日期时间字符串数值
数值
表示格式 AN..18 AN..50 AN..50 AN..10 AN..10 DT15 A..50 N1
N1..3
长度 18 50 50 10 10 15 50 1
HDSD00.14.074
数据元标识符（DE） DE01.00.014.00 DE08.10.026.00 DE08.10.054.00 DE01.00.019.00 DE01.00.026.00 DE06.00.189.00 DE02.01.039.00 DE02.01.040.00
DE02.01.026.00
HDSD00.14.138
HDSD00.14.136 HDSD00.14.076
DE02.01.032.00
DE06.00.181.00 DE06.00.287.00
DE02_10.028.00 DE05.10.131.00 DE08.50.047.00 DE06.00.136.00 DE06.00.298.00 DE02.01.039.00
排序 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
11 12
13 14 15 16 17 18
19
20 21
内部标识符 HDSD00.14.140 HDSD00.14.062 HDSD00.14.007 HDSDOO.14.003 HDSD00.14.002 HDSD00.14.012 HDSD00.14.030 HDSD00.14.115
数据元名称住院号
科室名称病区名称
病房号病床号查房日期时间患者姓名性别代码
年龄(岁）
HDSD00.14.075118
HDSD00.14.129 HDSD00.14.001 HDSD00.14.127 HDSD00.14.128 HDSD00.14.122 HDSD00.14.045
的天数对患者査房结果和诊疗相关意见的详细描述医嘱内容的详细描述.中医依据《中药处方格式及书写规范》
描述中医“四诊”观察结果的详细描述，包括汪、闻、问、切四
诊内容对辨证分型的名称、主要依据和采用的治则治法的详细描述
中药煎煮方法的描述中药的用药方法的描述具体的检查、中两医治疗措施及中医调护记录单填写者签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏