附件2：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学生本人基本情况 姓 名 性
别 出生
年月 民 族
身份证号码 政治面貌 在校月均 生活费 元
二级学院 联系电话
班级 宿舍号 宿舍电话
学生陈述申请认定理由
学生签字： 年 月 日
注：可另附详细情况说明。
民主评议 推荐档次 A.家庭经济一般困难
□
陈述理由
评议小组组长签字：
年 月 日 B.家庭经济困难 □
C.家庭经济特别困难
□
D.家庭经济不困难
□
认定决定 二级学院认定工作组意
见 经评议小组推荐、本学院认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为 。
工作组组长签字：
年 月 日（加盖部门公章） 学校学生资助管理机构意见 经学生所在学院提请，本机构认真核实，
□ 同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年 月 日
（加盖部门公章）
附件2：
东北石油大学家庭经济困难学生认定申请表
学生本人基本情况 姓 名 性
别 出生年月 民 族
身份证号码 政治面貌 家庭人口数 人
人均年收入 元
学 院 专业
班 级 在校联系电话 学号
家庭详细住址 邮编
学生陈述申请认定理由
学生签字： 2016 年 9 月 8 日
注：可另附详细情况说明。
民主评议 推荐档次 A.家庭经济一般困难 □
陈述理由
评议小组组长签字： 2016 年 9 月 19 日 B.家 庭 困 难 □
C．家庭经济特殊困难□
D．家庭经济不困难 □
认定决定 学院
意见 经评议小组推荐、本院工作组认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为 。
工作组组长签字：
年 月 日
（加盖学院公章） 学校学生资助管理机构意见 经学生所在学院提请，本机构认真核实，
□ 同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年 月 日
（加盖部门公章）
—1— 附件五：
西南科技大学家庭经济困难学生认定申请表
学院： 专业班级： 学号：
学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族
身份证号码 政治面貌 家庭人均
年收入
家庭详细住址 邮政编码
在校联系电话 座机： 移动电话： Email： QQ：
学生陈述申请认定理由
学生签字： 年 月 日
注：可另附详细情况说明。
民主评议 推荐档次 A.家庭经济一般困难 □
陈述理由
评议小组组长签字： 年 月 日 B.家庭经济困难
□
C.家庭经济特殊困难 □
D.家庭经济不困难
□
认定决定 学院
意见
经评议小组推荐、本院认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为 。
工作组组长签字：
年 月 日
学院负责人签字：
年 月 日
（加盖公章）
注：一式二份，必须如实填写。
湖北三峡职业技术学院经济困难学生认定申请表
二级学院：
学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族
身份证号码 政治面貌 家庭人均
年收入 元
专 业
年 级 班级 在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字： 年 月 日
注：可另附详细情况说明。
民主评议 推荐档次 A类.家庭经济一般困难 □
陈述理由
评议小组组长签字： 年 月 日 B类.家庭经济困难 □
C类.家庭经济特殊困难 □
认定决定 院（系）意见 经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为 。
工作组组长签字：
年 月 日 学校学生资助管理机构意见 经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□
同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年 月 日
（加盖部门公章）
注：
重庆市沙坪坝区家庭经济困难学生认定申请表
学校：专业：年级：班级：
基本情况 姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码 家庭人口
手机号码
户籍
地址 户籍
类型 城镇口农村口
现居住地址
查成员情况 姓名 年龄 与学生关系 工作单位 职业 健康状况 联系电话
特殊群体类型 脱贫家庭学生（原建档立卡学生）：口是口否；防返贫监测对象：□是口否；
最低生活保障家庭学生：□是口否；特困供养学生：口是□否；孤儿学生：口是口否；
烈士子女：□是口否；残疾军人子女：口是口否;家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是口否。
影响家庭经济状况有关信息 家庭遭受自然灾害情况：家庭遭受突发意外事件：其他情况，
申请资
助项目 学前教育阶段 保教费口;生活费口
义务教育阶段 寄宿制生活补助口;非寄宿原建卡学生生活补助口;
非寄宿低保等生活补助口;家庭经济困难学生作业本赛补助口
普通高中阶段 学费口; 国家助学金口; 教科书费口
中职教育阶段 学费口； 国家助学金□; 教科书费口;住宿费口 个人承诺 承诺内容：本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。
誉写一遍： 学生本人（或监护人）签字
学校认定审批 特殊群体类型核实认定 脱贫家庭学生（原建档立卡学生）：口是口否；防返贫监测对象：□是口否；最低生活保障家庭学生：□是口否；特困供养学生：□是□否；
孤儿学生：口是口否；烈士子女：口是□否；残疾军人子女：口是□否；家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：口是口否。
其他困难类型核实认
定
困难等
级认定 □特别困难；口比较困难；□一般困难；口不困难。
审批
程序 班级审核意见：
班主任签字：
年月 日
学校评审小组审核意见：
校长签字：
盖章（学校：）
年月 日
填表要求：注：1本表用于家庭经济困难学生认定，可攵印。
2.学校、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
