家庭经济困难学生认定申请表

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高中家庭经济困难学生认定申请表

就读学校名称： 年级： 班别： 填表时间：

学

生

个

人

基

本

情

况 姓名 性别 出生年月 民族

入学年份 家庭成员数 人均月收入 元

学生居民身份证号码 了解电话

家庭住址 省/自治区 市 县(区) 邮政编码

学

生

申

请

认

定

理

由 申请认定家庭经济困难，请选择以下经济困难类型(在选项中打√，只能选择一项，并提供相关印证材料)；

1、城镇低保家庭，需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。(含当年领取记录)

2、农村低保家庭，需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。(含当年领取记录)

3、城镇低收入家庭的学生，人均月收入以不高于当地城镇居民最低生活保障标准上浮40%为限。

4、农村低收入家庭的学生，年人均纯收入不高于1200元。

5、因突发事件导致家庭经济困难的学生(需提供下岗待业证、伤残证或家庭成员重大疾病病历等)

家庭经济困难情况说明(学生填写)：

民

主

评

议 评

议

结

果 □家庭经济特别困难学生

□家庭经济一般困难学生

□非家庭经济困难学生 评议理由：

评议小组组长签名： 日期：

认定决定 学校意见：

校长签名： 公章： 日期：

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附件：

**大学家庭经济困难学生认定申请表

学院（研究中心、所）： 年级： 专业： 学号：

基本情况 姓 名 性 别 出生年月 籍 贯

身份证号 码 家庭人口 手机号码

家庭通讯信息 详细通讯地址

邮政编码 家长手机号码

家庭成员情况 姓名 年龄 与学生

关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况

特殊群体类型 建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否；

特困供养学生：□是 □否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是 □否；

家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。

影响家庭经济

状况有关信息 家庭人均年收入 元。 在校个人平均月消费 元。

家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。

其他情况： 。

个人承诺 承诺内容：

需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”

学生本人(或监护人)签字

1 各系:

根据山西省教育厅、财政厅、民政厅、人社厅、扶贫开发办公室、残疾人联合会六部门联合印发的关于印发《山西省教育厅等六部门家庭经济困难学生认定办法》的文件通知（晋教财[2019]99号），普通高校认定家庭经济困难学生时，学生本人要自愿提出申请，如实填写综合反映学生家庭经济情况的认定申请表，并按时向学校提交。属建档立卡贫困家庭学生、城乡最低生活保障家庭学生、特困供养学生、孤弃学生、烈士子女、家庭经济困难残疾学生、残疾人子女等情况学生，需提交相关佐证材料，由学校核对，复印件由学校存档备查。申请人应当对提交申请的信息和材料的真实性负责。

根据文件精神，需要申请的学生要本着认真负责的态度填写新的《家庭经济困难学生认定申请表》，九类特殊群体类型的学生要提供证明材料。不方便提供原件的卡（证）之类证明，可以提供有发卡（证）单位盖章的复印件，方便学院检查、存档。

刚刚收到省教育厅文件，原学生处网站的旧表废弃，改用新表，希望大家在暑假期间办好此事。

附：新《家庭经济困难学生认定申请表（样表）》

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附件2

家庭经济困难学生认定申请表（样表）

学校 院（系） 年级 专业 学（籍）号

学生基本情况 姓名 性别 民族 出生年月

相片 身份

证号 户籍（转入学校户籍的学生填写入学前户籍） □城镇 □农村

家庭基本情况 家庭

情况 家庭人口数 家庭成员在学人数

户籍

地址 省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） （门牌号）

邮政

编码 联系人 联系电话

家庭成员情况（直系亲属） 姓名 与学生

关系 年龄 工作（学习）单位 联系电话 从业

情况 文化程度 年收入（元） 健康

状况

特殊群体类型 1.建档立卡贫困家庭学生□是□否 2.最低生活保障家庭学生□是□否 3.特困供养学生□是□否

家庭经济困难学生认定申请表模板

一、个人基本信息。

姓名，_______________ 性别，_______________ 出生年月，_______________。

身份证号，_______________ 班级，_______________ 学号，_______________。

联系电话，_______________ 家庭住址，_______________。

二、家庭经济情况。

1. 家庭人口及关系，_______________。

2. 家庭成员就业情况，_______________。

3. 家庭年收入，_______________。

4. 家庭固定支出，_______________。

5. 家庭特殊情况说明（如父母患病、残疾等），_______________。

三、学习情况。

1. 学习成绩排名，_______________。

2. 是否享受过国家助学金或校内奖学金，_______________。

3. 是否参加过社会实践或志愿活动，_______________。

4. 是否有特殊学习困难或身体残疾，_______________。

四、申请理由。 请简要说明家庭经济困难的原因，以及对学习和生活的影响，不少于300字。

五、申请人声明。

本人所提供的信息真实有效，如有隐瞒或虚假情况，愿意接受相应处罚。

申请人签名，_______________ 日期，_______________。

六、监护人意见。

监护人签名，_______________ 日期，_______________。

七、学校意见。

学校意见，_______________ 日期，_______________。

八、审核结果。

审核意见，_______________ 日期，_______________。

以上是家庭经济困难学生认定申请表模板，申请人请如实填写相关信息，并在申请人声明处签字确认。希望通过此申请表，能够帮助到真正需要帮助的学生，让他们能够顺利完成学业，实现自己的梦想。