经济困难学生认定申请表

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高中家庭经济困难学生认定申请表

就读学校名称： 年级： 班别： 填表时间：

学

生

个

人

基

本

情

况 姓名 性别 出生年月 民族

入学年份 家庭成员数 人均月收入 元

学生居民身份证号码 了解电话

家庭住址 省/自治区 市 县(区) 邮政编码

学

生

申

请

认

定

理

由 申请认定家庭经济困难，请选择以下经济困难类型(在选项中打√，只能选择一项，并提供相关印证材料)；

1、城镇低保家庭，需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。(含当年领取记录)

2、农村低保家庭，需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。(含当年领取记录)

3、城镇低收入家庭的学生，人均月收入以不高于当地城镇居民最低生活保障标准上浮40%为限。

4、农村低收入家庭的学生，年人均纯收入不高于1200元。

5、因突发事件导致家庭经济困难的学生(需提供下岗待业证、伤残证或家庭成员重大疾病病历等)

家庭经济困难情况说明(学生填写)：

民

主

评

议 评

议

结

果 □家庭经济特别困难学生

□家庭经济一般困难学生

□非家庭经济困难学生 评议理由：

评议小组组长签名： 日期：

认定决定 学校意见：

校长签名： 公章： 日期：

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2022年3月23日；第1页共1页 高等学校家庭经济困难学生认定申请表【1】

学校：XXX

学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族

身份证号 政治面貌 家庭人口 人

所 在 系 专业 家庭人均年收入 元

学 号 班级 联系电话

学生陈述申请认定理由 本人承诺上述内容完全属实。 学生签名：

注：可另附详细情况说明。年月日

民主评议 推

荐

档

次

及

参

考

标

准 □特殊困难 家住国家级贫困县的山区农村（乡镇）；孤残学生，烈士子女，优抚家庭子女，单亲家庭子女；父(母)长期患病，残疾，造成劳动力弱和丧失劳动力；父(母)下岗，且无法再就业；家庭遭遇自然灾害或突发事件造成集团经济特别困难。

□ 困难 家住贫困县的山丘(山区)农村(乡镇)、欠发达县的农村（乡镇）、县（不含县）以下城郊结合部；城镇居民家庭，月人均总收入338元以下或月人平可支配收入312元以下；农村居民今天，月人均总收入306元以下或月人均可支配收入262元以下（月平均总收入和可支配收入额度根据当年西部地区统计数据的变化而变化）。

□一般困难 家住农村；市（地州）级（部含市地州）城市以下城郊结合部农村（乡镇）；家庭享受最低生活保障；月生活费低于294元（月生活费标准根据成都市最低生活保障线的变化而变化）；部队服役立功受奖且经济困难。

其它显著困难标准 认定评议小组达成共识的标准：

评议小组成员签名：

评议小组组长签字：

________年____月____日

认定决定 院(系)意见 经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，

□ 同意评议小组意见。

□ 不同意评议小组意见。

□ 调整为：

工作组组长签字：

年 月 日

（公章） 学生工作处

意见 经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，

□ 同意工作组和评议小组意见。

□不同意工作组和评议小组意见。

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云南省家庭经济困难学生认定申请表

学校： 院系： 专业： 年级： 班级：

基本情况 姓 名 性 别 出生年月 籍 贯

身份证号 码 家庭人口 手机号码

家庭通讯信息 详细通讯地址

邮政编码 家长手机号码

家庭成员情况 姓名 年龄 与学生

关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况

特殊群体类型 建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否；

特困供养学生：□是 □否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是 □否；

家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否；

影响家庭经济

状况有关信息 家庭人均年收入 元。

家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。

其他情况： 。

个人承诺 承诺内容：

学生本人(或监护人)签字

注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。

2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。

3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”

4.其他学校包括中等职业学校、普通高中、初中、小学、幼儿园。

河南省家庭经济困难认定申请表

学校：院系：专业：年级：班级：

基本情况 姓名

性别

出生年月

籍贯

身份证 号码

家庭 人口

手机号码

庭讯息

家通信 详细通讯地址

邮政编码

家长手机号码

家庭成员情况 姓名 年龄 与学生

关系 工作（学习）单位 职业 年收入

（元） 健康状况

殊体型

特群类 建档立卡贫困家庭学生：□是□否：最低生活保障家庭学生：口是□否：

特困救助供养学生：口是□否；孤儿：口是口否：事实无人抚养儿童：□是□否： 烈士子女：口是□否：残疾学生：□是口否：残疾人子女：口是口否。

其他： ________________________________________________________________________

响庭济况关息

影家经状有信 家庭人均年收入 ___________ 元。

家庭遭受自然灾害情况： _______________________ 。家庭遭受突发意外事件： ___________________________ 0

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： _______________________________________________________________ 。

家庭成员失业情况： ___________________________ 。家庭欠债情况： ________________________________________ 0

其他情况： ________________________________________________________________________________________ O

人监人诺

本或护承 承诺内容：

学生本人

（或监护人）

签字

注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。

2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。