医改形势下的DRG与临床路径管理

DRG支付背景下完善临床路径管理工作的重要性【摘要】我国DRG支付模式的改革对医院提高运行效率、降低住院成本提出了更高的要求。

从临床路径入手，将临床业务、经济运行、绩效引导等模块充分整合，形成以病种为基础的全方位的复合型管理体系，可以促使医院提高运行效率、降低住院成本、缩短住院天数，促使医院走向“重医疗质量、患者安全和控制成本”的正确道路。

在确保在医疗质量的情况下，规范对辅助用药、手术耗材、抗菌药物的使用与管理，优化成本结构和业务流程，提升内部管理水平，进一步提升医院的核心竞争力。

【关键词】 DRG；临床路径；医院管理DRG（Diagnosis Related Groups）支付理论的研究兴起于20世纪60年代的美国，经过美、澳、德、法等诸多国家学者对其相关理论与实践的探索，目前已成为全世界公认的比较先进的医保支付方式之一。

随着2009年新医改起步至今，我国的医保支付方式改革也在不断深入：分组研究、模拟验证、小范围试点、大范围试点……CHS-DRG的出现初步实现了DRG支付模式在全国范围内使用同一DRG分组版本进行付费的推广，我国医保支付逐步进入DRG时代。

所谓DRG，中文名是疾病诊断相关组，是一种病例组合策略。

根据患者的出院病历，以临床特征相似性为主、资源消耗相似性为辅的原则，在临床诊断的基础上考虑患者的年龄、住院天数、合并症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者归入到同一诊断相关组中。

在此基础上，保险机构不再按照病人在院的实际费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付，也就是通常所说的“按病种付费”。

而依据循证医学发展而来的疾病临床路径管理，是由有临床经验的专业成员根据某种疾病或某种手术方法制定的一种治疗模式，让患者由住院到出院都依此模式接受治疗。

两者同为以病种为基础的体系，故而在DRG支付改革逐渐深入的当下，医院管理，不论是运营效率管理还是医疗质量管理，都离不开临床路径这一重要工具，而实行临床路径管理也是DRG改革工作良性运行的内在要求。

DRG下康复科如何适配临床路径？临床路径是针对某一疾病的标准化治疗模式和程序，是一个综合的临床治疗模式，以循证医学为指导，促进治疗组织和疾病管理，规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量。

其核心是将某种疾病（手术）的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、地点，得到正确的诊疗服务，同时控制医疗成本，保证并提高医疗质量。

相对于指南，其内容更简洁，易读，适用于多学科多部门，是针对特定疾病的诊疗流程，注重各专科间的协同性，治疗的结果和时间性。

DRG与临床路径的相似性DRG（诊断相关分组）和临床路径在医疗管理中有着天然的相似性和趋同性。

DRG的分组原理是将临床过程相似、资源消耗相近的的病例划分为一组，通过过病组打包预付费，追求“同一病组、同一质量、同一价格”。

而临床路径则是针对特定疾疾病，基于循证医学建立的一套标准化诊疗流程，实现诊疗行为的标准化和同质化。

DRG和临床路径都有一个共同的目标，就是节约医疗资源和降低医疗成本。

DRG的按照按病种预付费支付方式强调医院对费用的主动控制，而临床路径通过优化资源消耗和降低诊疗成本，成为医院成本管控的利器。

但是，DRG付费也可能导致医疗质量问题。

过分的控费可能导致患者提早出院或医疗服务质量下降，引发医患纠纷。

在这种情况下，临床路径就显得尤为重要。

临床路径为合理诊疗设立了标尺，在控制费用的同时保持医疗质量。

在DRG支付模式下，临床路径有助于规范诊疗行为、控制医疗费用，并防范DRG可能出现的医疗不足等问题。

DRG医保支付制度改革使得医院有了控制成本的动力，而临床路径则给予了其有效支撑。

通过深度结合临床路径，医院能够更好地实现控制成本和保障质量。

随着更多的案例进入临床路径，有助于科学管理DRG支付方式。

康复科常见的临床路径康复治疗中存在许多不规范和临床路径中的变异，医生和治疗师往往认为自己没有错误。

其原因有：对疾病病理基础、发展阶段、脑损伤后的可塑性和皮质功能重组能力、脊髓损伤后的继发性损伤、神经发育中的运动控制模式和个体差异、患者的心理状态和参与康复的积极性、治疗师的主观能动性、运动疲劳耐受试验、康复护理和患者需求的差异等方面的个体差异。

二、效率指标
假定某医院出院病例涵盖200个DRGs，按每 个DRG的病例数，分别计算这个医院每个DRG的 例均费用和例均住院日。而后计算全样本每个 DRG的例均费用和例均住院日。接下来，分别 计算“费用比” 和“时间比”。以每个DRG的 病例数为“权重”做“费用比”和“时间比” 的加权平均值，便算得“费用消耗指数”和“ 时间消耗指数”。
2、病例组合指数（标化CMI）：
某个医院的病例组合指数（CMI）值=该医院的 总权重数/该医院的总病例数。可见，CMI值是这个 医院的例均权重。CMI值只跟这个医院收治的病例 类型有关。换言之，如果这个病例收治的权重高的 病例较多，CMI值就较大。权重一般是反映不同病 例类型之间在治疗成本上的差别。病情越复杂，治 疗成本往往越高。为此，CMI值高通常被认为是这 个医院收治病例的评价难度较大的表现。
DRGs简介 与临床路径
宁夏医科大学总医院心脑血管病医院
周玮
国务院办公厅2016年4月21日印发了《深化医药
卫生体制改革2016年重点工作任务》要求,进一步 深化医保支付方式改革。制订深化医保支付方式改 革的政策措施，系统推进按人头付费、按病种付费 、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的 复合支付方式改革。如实行DRGs-PPs,所付费用将 与医院实际的资源消耗无关，医院承担了更多的经 济风险，只有当所提供服务的成本低于付费标准时 ，医院才能有所收益。临床路径作为保证医疗质量 ，控制医疗成本的有效管理工具，必将发挥重要的 作用。
产生和发展历程
DRGs最初产生于美国。２０世纪７０年代，为了 科学地进行医疗评价，耶鲁大学卫生研究中心通过对 169所医院70万份病历的分析研究，提出了一种新型的 住院病人病例组合方案，并首次定名为DRGs。后来， 联邦政府卫生财政管理局（HCFA）基于付费的需要， 对该项研究进行资助，并研制完成了第二代DRGs，该 版本构成了现有版本的基础。

DRG支付方式改革下，医院管理的重点和难点疾病诊断相关分类（Diagnosis Related Groups，DRG）是为了解决医疗服务所产生的费用快速增长等问题而出现的新型医疗费用支付制度，面世三十多年来，全球许多国家已经引入并本土化。

逐步推行DRG付费方式，对深化医疗支付方式改革在规范医生医疗行为、引导医疗资源配置等方面起到了至关重要的作用。

在DRG付费过程中通过组织管理模式、病案管理质量、信息管理效率、临床路径规范、绩效考核方式等方面的医院管理举措变革，不断提升医院运营管理效能，已初步取得很好的运营管理效果。

一、医院推进DRG过程中的管理重点1、搭建三级组织管理架构，发挥高效的协作协同机制在以往按项目付费的模式之下，医院管理者和临床医生更加关注医院的床位使用率、住院时间、住院人数等，而各职能部门的工作重点则以协助临床服务患者为主。

而在DRG付费模式下，临床科室与职能部门不能各自为政，必须紧密联动，相互协作。

医院的DRG工作始于2019年，在经过三年的摸索和尝试后，于2022年正式启用浙江省版DRG分组。

在DRG实行伊始，临床科室往往存在认识性不够，重视性不够等问题，因此为推动DRG付费方式顺利开展，由院长牵头，建立医务、病案、临床、信息、财务等多部门协作专项工作小组，制定DRG推进行动方案，定期开展讨论会，梳理并解决DRG推进过程中临床反馈的问题。

各临床科室配置1~2名DRG管理员，专项负责DRG费用监控。

对各临床科主任、护士长和DRG管理员开展DRG讲座与培训，解读DRG政策与理论，同时每周安排2~3次临床科室走访，培训使用DRG信息管理系统，提高临床对DRG管理的认识。

每周进行公示并提醒DRG信息管理系统的点击率和结算单的反馈率，各科室对于DRG的了解和重视程度明显提高。

2、建立统一的基本代码，多环节促进病案质量病案质量是DRG管理的基石，病案首页有误将会影响DRG 入组的准确性，导致医保基金无法拨付，因此必须加强病案首页质量的监控。