肝胆外科常用引流

超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD）经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)是一种简便的胆囊穿刺置管引流技术，主要用于治疗患有急性胆囊炎而手术风险很高的危重和老年患者，对低位胆道梗阻患者也可达到胆道引流的作用。

【目的】1. 胆囊引流减压，控制感染。

2. 对低位梗阻患者引流胆汁，降低黄疸，改善肝功能。

【适应证】PTGD是结石性或非结石性胆囊炎、胆管炎、胆道梗阻的方便减压方法。

1．急性胆囊炎病人症状危重或年老体衰，或合并有心、肾、肝等脏器疾病，不能耐受外科手术者。

2．胆总管下端梗阻胰头癌、胆管癌或结石嵌顿引起胆总管梗阻合并胆囊肿大者，尤其是做经皮经肝胆管插管引流失败而病情危重者。

3．急性化脓性胆管炎胆石症并发急性胆管炎患者，肝内胆管扩张并不明显而胆囊显著肿大者，用超声引导作胆囊引流比PTCD要简单容易而效果相同。

4．妊娠期急性胆囊炎有效地减轻症状，待产后行胆囊切除。

【禁忌证】1．有凝血功能障碍者。

2．全身衰竭者不能耐受经皮经肝穿刺者。

3．有大量腹水者。

4．胆囊充满结石或无结石但胆囊腔过小者。

5．由于胃肠气体、肋骨干扰或患者过于肥胖导致胆囊显示不清者。

6．无安全穿刺路径者。

【器具】同PTCD。

【术前准备】1．常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能。

2．积极纠正严重的内科合并症。

3．术前半小时肌注阿托品0.5mg，地西泮10mg，术前测血压、心率。

4．急性化脓性胆囊炎通常伴有高热、脱水症状，术前应快速静脉滴注加有抗生素和肾上腺皮质激素的液体，如有低血压应予以纠正，注意防止DIC的发生。

5．术前签署知情同意书。

【操作方法】1．穿刺前先用普通探头扫查胆囊，选择最佳穿刺点和穿刺路径，原则上选择经肝脏胆囊床进入胆囊。

然而解剖学上的胆囊床超声难以判别，一般可选择体部的中心或近颈部的体部作为穿刺部位。

2．常规消毒铺巾，局麻，超声引导采用套管针法或Seldinger方法完成穿刺置管引流。

（1）套管针法：超声引导下将套管针刺入胆囊，见胆汁后，然后向前推套管，放入合适位置后将穿刺针拔出，最后将引流管外露端缝合固定于皮肤。

肝胆外科手术后T型引流管的护理分析摘要：目的：探究肝胆外科t管引流各种并发症的发生率及其原因，以及对应的护理措施改进方向。

方法：自2005年7月至2012年7月对住院患者598例胆道引流临床资料进行分析，各种并发症发生率及相应的护理缺陷，讨论改进方向。

结果：598例患者中共8例发生术后并发症，包括t管脱落2例、t管堵塞3例、胆道感染1例、胆漏2例、均于治疗后好转。

讨论：对于肝胆外科手术，成功与否的关键在于引流管的放置，它在保证手术效果，防止并发症的发生等方面均有重要意义。

各种术后引流管的护理是肝胆外科护理人员工作中的重点。

关键词：肝胆外科；t管引流；护理【中图分类号】r47【文献标识码】b【文章编号】1674-7526（2012）08-0181-02目前在肝胆外科的手术中，最常见的是手术后的病人放置引流管，这对手术有很重要的意义，它对于保证手术效果、防止胆管狭窄、梗阻等并发症的发生尤为重要。

放置合适的引流管可提高疗效，减少并发症甚至避免再次手术，因此术后各种引流管的护理是肝胆外科病人能否顺利康复出院的重要因素[1]。

1资料与方法1.1临床资料：2005年7月-2012年7月共护理肝胆手术带引流管病人598例。

年龄16-70岁，平均约40岁，其中男392例，女206例。

1.2护理方法和随访：所有患者均行胆道t管引流术，t管术后放置时间最短为2周，最长为10个月，平均22.5d，住院期间，护理人员每天记录24h胆汁总量及颜色、性状，并定期更换引流袋及进行引流管周围换药（1次/3d），对部分患者遵医嘱进行胆道冲洗，嘱患者出院后定期复查随访，观察有无术后并发症发生。

2结果2.1术后并发症及分析：在598例患者中，共发生8例术后并发症，发生率1.34%。

并发症包括t管脱落2例，其中1例进行再次手术，另1例保守治疗治愈。

t管堵塞3例，予以胆道冲洗治疗后治愈，胆道感染1例，经抗感染治疗缓解好转，胆漏2例，1例重新开腹放置，1进行保守治疗，均获愈。

1.腹腔镜转开腹胆囊切除术前及术后诊断：胆囊炎，胆囊结石cholecystitis，Cholecystlithiasis 手术方式：腹腔镜转开腹胆囊切除Laparoscopic to Open cholecystectomy麻醉方式：插管全麻General anesthe术中所见：腹腔镜下见结肠肝曲至结肠脾曲段横结肠与腹壁紧密粘连，难以松解。

其余肠道及盆腔未见明显异常。

中转开腹后见胆囊网膜粘连明显，胆囊壁炎性增厚，胆囊内5*5cm大小结石一枚，胆总管未见扩张。

手术经过：1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。

2．于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。

腹腔镜明视下左右腹直肌外侧再作两个套筒针穿刺。

用解剖器稍分离，见腹腔内粘连严重，难以分离，与家属讲明情况后决定中转开腹。

3．取右肋缘下弧行切口，长约20cm，逐层进腹，探查腹腔。

4．分离胆囊与网膜间炎性粘连，胆囊穿刺得脓性胆汁，送培养。

以无损伤钳夹持胆囊底部，沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈部，显露肝十二指肠韧带和Winslow孔，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。

移去胆囊后胆囊床彻底止血。

5．冲洗腹腔，确切止血，置一200ml负压引流球于网膜孔处，清点器械无误后逐层关腹。

6．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。

2.胆囊息肉术中冰冻提示乳头状腺癌Gallbaddr polyp术后诊断：胆囊乳头状腺癌Gallbaddr adenocarcinoma手术方式：腹腔镜转开腹胆囊癌根治术Laparoscopic transfer to open radical resection of gallbaddr adenocarcinoma麻醉方式：全麻术中所见：胆囊底部可及1.6cm菜花样肿块，术中冰冻提示乳头状腺癌，侵犯浅肌层。

经皮穿刺肝胆管引流术文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-PTCD-经皮肝穿胆道引流术2016-12-27 08:20崔彦教授，解放军306医院，普外科恶性梗阻性黄疸被发现时多已晚期，据统计其中只有7%能作外科根治术，姑息分流旁路术也仅适用于其中19%的病例。

临床为改善恶性梗阻性黄疸患者症状、提高生活质量和延长生命，经皮穿肝内胆管引流术（PTCD）及胆管内支架置放术有较好作用。

经皮肝穿胆道引流术（percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）是指在影像设备（通常为DSA下X线透视或B超）引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管，使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术。

主要用于胆道梗阻和急性炎症的治疗。

包括外引流、内引流和内外引流，是所有胆道梗阻介入治疗的基本技术。

外引流：当引流管不能或不必通过梗阻部位，将胆汁引流至体外引流袋。

肝门部梗阻或化脓性胆管炎，可多支引流。

内外引。

适合手术的有：1、手术不能切除的恶性梗阻性黄疸，如胰腺癌。

2、原发性胆系恶性肿瘤，以及肿瘤已侵犯到肝门部胆管汇和处。

3、中晚期肝癌造成的梗阻性黄疸。

4、肝门区转移性肿瘤、肿大淋巴结压迫胆总管。

5、各种因素致使外科手术危险性大不易手术者。

如：年老体弱，心肺功能不全等。

6、外科手术前作暂时引流以改善全身状况，为手术作准备。

禁忌手术的情况有：1、凝血机制差，凝血酶原时间低于70%。

2、脓毒血症。

3、大量腹水。

4、终末期病人。

流：导丝顺利通过梗阻进入十二指肠，采用内外引流管将胆汁引流至肠道。

通常外引流通道为关闭状态，留作冲洗和后续治疗用一、引导设备1、DSA下X线透视：传统，仍然是主要手段。

优点：引导手术全过程，可实时动态监视导管、导丝的走向。

缺点：辐射损害、需要盲目试穿。

2、B超引导：优缺点与上相反。

3、B超＋透视：B超引导胆管穿刺，可视性和准确性好；后续操作透视的优点可发挥。

肝胆外科手术后T管引流护理在肝胆外科手术后常会使用到T管引流，有效引流胆汁，同时冲洗胆道，避免胆道狭窄，进而控制感染。

那么，你知道怎么对T管引流进行护理吗？不知道的同学一起来探索答案吧！一、肝胆外科手术后T管引流的目的(1)T管引流具有减压和引流肝胆的作用，避免胆汁排出受到阻力，进而预防胆总管内压升高，避免胆汁外漏导致胆汁性腹膜炎。

(2)T管还能将胆道里的残余结石引流出来，特别是泥沙样的结石，能够顺利将其排出体外。

(3)T管能支撑胆道，避免胆总管切口处出现瘢痕狭窄，让管腔变小，形成粘连狭窄现象。

(4)经T管可以进行造影或者溶石等操作。

二、T管引流时的健康教育(1)饮食指导：对肝胆外科手术患者进行饮食指导，提升其饮食卫生意识，叮嘱患者定期驱虫，消灭肠道内蛔虫。

(2)复诊指导：对于非手术治疗的肝胆疾病患者，要叮嘱其定期来院复查，出现发热、黄疸、腹痛等临床症状时，要及时来院检查就诊。

(3)带T管引流出院的患者：此类患者要叮嘱其穿柔软、宽松的衣物，以免压迫管道。

在家淋浴时，要将引流管口附近的皮肤用干净塑料薄膜包住，以免其沾水引起感染。

出院后不可过度活动，也不能搬抬重物，避免引流管被牵拉出来。

在家要加强引流管的观察，出现管道脱出或者引流异常时，要及时来院检查。

三、T管引流患者的护理措施(1)固定：对于T管引流的肝胆外科手术患者，要将引流管固定在患者腹壁上，以免患者活动时或者翻身时牵拉住引流管，引起管道脱出现象。

注意引流管不慎脱落时，不可自行还纳，应保持体位不变呼叫医务人员，并将局部皮肤捏住，使用清洁物或者无菌纱布将置管口封闭上，等待医务人员的到来。

(2)观察：定时观察患者的各项生命体征，看其是否出现尿量减少、体温升高、血压下降等全身中毒症状，以便及时进行补液操作，保证患者出入平衡。

除此之外，再观察T管引流出胆汁的性状、颜色以及引流量等，并将其详细记录下来。

正常情况下，成人每日要分泌出800毫升至1200毫升的胆汁，呈现清亮的黄绿色，没有沉渣现象，具有黏性。

外科医生实用引流资料大全引流物类型1、纱布引流条：有干纱布引流条、盐水纱布引流条、凡士林纱布引流条和浸有抗菌素引流条。

凡士林纱布引流条常用于脓肿切排后堵塞伤口，其作用是压迫止血，防止因伤口壁与敷料的粘连或肉芽长入敷料导致换药时疼痛。

盐水纱布引流条和浸有抗菌素引流条多用于较浅的感染伤口。

2、橡胶引流片：由橡胶手套、薄片橡胶裁剪而成。

3、烟卷引流管：由纱布引流条和橡胶引流片组成，即在纱布引流条外层包裹一层橡胶片，形成类似香烟式的引流条。

由于外周柔软、光滑不易压伤周围组织。

使用时须将内置端的外周橡胶剪数个小孔，以增加吸附面积，并需先将其浸湿无菌盐水后再置入伤口内。

4、橡胶引流管：根据制作材料不同分为乳胶管和硅胶管。

橡胶引流管有粗细、软硬不同，应根据临床实际情况选择合适的橡胶引流管。

橡胶引流管种类很多，除普通橡胶引流管外，还有用于不同组织器官的特制引流管，如：导尿管、气囊导尿管、胆道T型管、胃肠引流管、脑室引流管、胸腔引流管等。

引流适应症1、感染性疾病引流：浅表较小的脓肿切排后，用凡士林纱布引流。

深部较大的脓肿切排后，用软胶管引流。

手指脓肿常行对口橡皮片引流。

急性骨髓炎、化脓性关节炎行闭式冲洗引流管引流。

胸腔脓肿行胸腔水封瓶闭式引流。

腹腔脓肿、化脓性疾病多行橡胶管引流，由于烟卷引流条不充分，最好不用。

深部组织引流大多需用闭合式主动引流，如引流不通畅，后期也可改用开放式被动引流。

结核性脓肿一般不作引流。

2、非感染性疾病引流：临床上，非感染性液体引流比感染性液体引流使用更广泛，且多采用闭合式引流。

常规颅脑、颈部、胸腔、腹腔、脊柱、四肢关节、泌尿系统等手术，由于术后伤口渗血、渗液，压迫周围重要组织器官，可严重威胁病人的生命或产生严重并发症，同时伤口积血积液，将增加伤口感染率并影响组织的修复。

伤口内放置引流物，可明显减轻局部压力，有利于组织的修复。

3、污染性伤口：伤口内放置引流物，可降低感染发生率。

引流注意事项1、根据疾病的性质、手术中情况，以决定选择何种引流方法以及何种引流物。

肝门部胆管癌的术前胆道引流(一)肝门部胆管癌是指位于肝总管和左右肝管的胆管上皮癌，又称Klatskin瘤。

手术切除是患者获得长期生存的惟一方法。

许多患者确诊时存在明显的梗阻性黄疸(以下简称梗黄)，对机体产生的损害包括：(1)胆汁不能正常进入肠道所致营养不良和内毒素血症；(2)胆汁淤积所致高胆红素血症和胆道感染。

这些变化引起机体一系列病理生理学改变，导致肝肾功能损害、凝血机能障碍、胃黏膜损伤、免疫功能低下等全身损害。

手术后易发生出血、肝肾功能衰竭、腹腔感染、胆漏等并发症，病死率高〔1〕。

术前胆道引流(preoperativebiliarydrainage，PBD)可改善患者的肝功能和全身状况，提高对手术的耐受。

Nokayama等〔2〕在1978年报道了术前经皮经肝胆道引流(pecutaneoustranshepaticbiliarydrainage，PTBD)可使梗黄患者手术死亡率从28%降至8%，掀起了一股术前应用胆道引流的热潮。

此后的一些前瞻性研究却未能体现PBD的优势〔3〕，PBD能有效降低胆道高压所引起的并发症，但其自身却可导致出血、胆道感染、胆漏等并发症。

目前，较多文献报道低位胆道梗阻行PBD并不能降低术后并发症发生率和病死率。

Sewnath等〔4〕分析了23项临床研究后发现PBD组的病死率与无PBD组相同，但并发症发生率高于后者(57.3%vs41.9%)，他们认为只有当PBD相关并发症下降27%时，PBD才有益处。

因此，术前检查已明确可切除的低位胆道梗阻无需常规胆道引流〔5〕。

肝门部胆管癌手术时合并肝叶切除能明显提高手术根治率和生存率，但术后肝功能衰竭发生率增加。

PBD可减少肝叶切除所致的肝功能衰竭，故有较多学者认为肝门部胆管癌需较大肝叶切除时术前应行胆道引流〔6-7〕。

1肝门部胆管癌术前胆道引流的适应证因病变部位的关系，肝门部胆管癌PBD与其他引起梗黄的疾病有所不同，存在以下特点：(1)复杂的肝门梗阻如BismuthⅢa和Ⅳ型不易获得满意的胆道引流效果；(2)技术上困难，为达充分引流，需多支肝管引流；(3)引流的肝叶有可能是切除的肝叶；(4)可诱发肝脏引流叶段及非引流叶段的感染〔8〕。