中医内科学——癃闭
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1 中医内科学——癃闭
细目一：概述
一、癃闭的概念及源流
1.癃闭的概念
癃闭是指以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。其中又以小便不畅，点滴而短少，病势较缓者称为癃；小便闭塞，点滴不通，病势较急者称为闭。
2.癃闭的源流
癃闭之名，首见于《内经》，该书称其为“癃闭”或“闭癃”。《素问·宣明五气篇》：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”《灵枢·本输》：“三焦……实则闭癃，虚则遗溺”。《素问·标本病传论》：“膀胱病，小便闭。”分别说明本病的病机为膀胱及三焦气化不利，病位在膀胱。张仲景在《伤寒论》与《金疆要略》中，有关淋病和小便不利的记载中包含癃闭的内容。《诸病源候论》认为，小便不通和小便难因于肾与膀胱有热，因热的程度不同，而导致小便不通与小便难的区别。孙思邈在《千金要方》中载有治小便不通方剂十三首，特别值得指出的是，在该书中载有用导尿术治小便不通的方法，这是世界上最早的导尿术记载。王焘在《外台秘要》中载有小便不通方剂十三首，小便不利方剂九首，还载有用盐及艾灸等外治法治疗癃闭的论述。宋代朱丹溪根据辨证施治的精神，运用探吐法来治疗小便不通。明代张景岳把癃闭与淋证分开论治，并将癃闭的病因病机归为四个方面，即：热结膀胱，热闭气化，热居肝肾；败精槁血，阻塞水道；真阳下竭，气虚不化；肝强气逆，气实而闭。并对气虚不化及阴虚不能化阳所致癃闭的治法独有见解。
二、《干金要方》中关于导尿术的记载
孙思邈在《千金要方》中载有治小便：不通方剂十三首，特别值得指出的是，在该书中载有用导尿术治小便不通的方法，这是世界上最早的导尿术记载。
三、癃闭与西医病名的关系
根据本病的临床表现，类似于西医学中各种原因引起的尿潴留及无尿症。如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿道结石、尿路肿瘤、尿道损伤、尿道狭窄、前列腺增生症、脊髓炎等病。
细目二：病因病机
一、癃闭的常见病因
内因：饮食不节，情志内伤，瘀浊内停，体虚久病。外因：外邪侵袭，湿热秽浊之邪上犯膀胱。
二、癃闭的主要病机及转化
癃闭的病位主要在膀胱，与肺、脾、肾、肝密切相关。
基本病机为膀胱气化功能失调。
病理性质有虚实之分。膀胱湿热、肺热气壅、肝郁气滞、尿路阻塞以至膀胱气化不利者为实证。脾气不升、肾阳衰惫，导致膀胱气化无权者为虚证。病理演变：尿闭不通，水气内停，上凌于心肺，则可并发喘证、心悸。水液潴留体内，溢于肌肤则伴发水肿。湿浊上逆犯胃，则成呕吐。脾肾衰败，气化不利，湿浊内壅，则可导致关格。
2 细目三：诊断
癃闭的诊断要点
1.起病急骤或逐渐加重，主症为小便不利，点滴不畅；甚或小便闭塞，点滴全无，每日尿量明显减少。
2.触叩小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱证候，或膀胱内无尿液。甚或伴有水肿、头晕、喘促等肾元衰竭证候。
3.多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患者；或患有水肿、淋证、消渴等病，迁延日久不愈之病人。
细目四：辨证论治
一、癃闭的辨证要点
癃闭的辨证首先要判别病之虚实。实证当辨湿热、浊瘀、肺热、肝郁之偏胜；虚证当辨脾、肾虚衰之不同，阴阳亏虚之差别。其次要了解病情之缓急，病势之轻重。水蓄膀胱，小便闭塞不通为急病；小便量少，但点滴能出，无水蓄膀胱者为缓证。由“癃”后“闭”为病势加重，由“闭”转“癃”为病势减轻。
二、癃闭的治疗原则
应以“腑以通为用”为原则。但通利之法，又因证候、虚实之不同而异。实证者宜清邪热，利气机，散瘀结；虚证者宜补脾肾，助气化。不可滥用通利小便之法。对于水蓄膀胱之急症，应配合针灸、取嚏、探吐、导尿等法急通小便。
三、膀胱湿热、肺热壅盛、肝郁气滞、浊瘀阻塞、脾气不升、肾阳衰惫等证侯的主症、治法和方药
【须牢记的架构图】
1.膀胱湿热证
主症：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉数。
治法：清利湿热，通利小便。
代表方：八正散加减。
常用药：黄柏、山栀、大黄、滑石、瞿麦、萹蓄、茯苓、泽泻、车前子。
2.肺热壅盛证
主症：小便不畅或点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽，舌红，苔薄黄，脉数。
治法：清泻肺热，通利水道。
代表方：清肺饮加减。
常用药；黄芩、桑白皮、鱼腥草、麦冬、芦根、天花粉、地骨皮、车前子、茯苓、泽泻、
3 猪苓。
3.肝郁气滞证
主症：小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满，舌红，苔薄黄，脉弦。
治法：疏利气机，通利小便。
代表方：沉香散加减。
常用药：沉香、橘皮、柴胡、青皮、乌药、当归、王不留行、郁金、石苇、车前子、冬葵子、茯苓。
4.浊瘀阻塞证
主症：小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌紫暗，或有瘀点，脉涩。
治法：行瘀散结，通利水道。
代表方：代抵挡丸加减。
常用药：当归尾、山甲片、桃仁、莪术、大黄、芒硝、郁金、肉桂、桂枝。
5.脾气不升证
主症：小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微，舌淡，苔薄，脉细。
治法：升清降浊，化气行水。
代表方：补中益气汤合春泽汤加减。
常用药：人参、党参、黄芪、白术、桂枝、肉桂、升麻、柴胡、茯苓、猪苓、泽泻、车前子。
6.肾阳衰惫证
主症：小便不通或点滴不爽，排出无力，面色 白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软无力，舌淡胖，苔薄白，脉沉细或弱。
治法：温补肾阳，化气利水。
代表方：济生肾气丸加减。
常用药：附子、肉桂、桂枝、地黄、山药、山茱萸、车前子、茯苓、泽泻。
四、常见证候治疗加减变化
膀胱湿热证，兼心烦、口舌生疮糜烂，可合导赤散清心火，利湿热；湿热久恋下焦，肾阴灼伤而出现口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，舌光红，可改用滋肾通关丸加生地黄、车前子、牛膝滋肾阴，清湿热而助气化；湿热蕴结三焦，气化不利，小便量极少或无尿，面色晦滞，胸闷烦躁，恶心呕吐，口中有尿臭，甚则神昏谵语，宜用黄连温胆汤加车前子、通草、制大黄降浊和胃，清热利湿。
肺热壅盛证，有鼻塞、头痛、脉浮等表证者，加薄荷、桔梗宣肺解表；肺阴不足者加沙参、黄精、石斛；大便不通者，加大黄、杏仁通腑泻热；心烦、舌尖红者，加黄连、竹叶清心火；兼尿赤灼热、小腹胀满者，合八正散上下并治。
肝郁气滞证，若气滞症状严重，可合六磨汤以增强其疏肝理气的作用；气郁化火，而见舌红、苔薄黄，加丹皮、山栀清肝泻火。
浊瘀阻塞证，若瘀皿现象较重，加红花、川牛膝以增强其活血化瘀作用；病久气血两虚，面色不华，宣益气养血行瘀，加黄芪、丹参、当归；若一时性小便不通，胀闭难忍，可加麝香0.09～.15g至胶囊内吞服，以急通小便；若尿路有结石，加金钱草、海金沙、冬葵子、瞿麦、石苇通淋排石利尿。
脾气不升证，若气虚及阴，脾阴不足，清气不升，气阴两虚，症见舌红苔少，可改用参
4 苓白术散；若脾虚及肾，可合济生肾气丸温补脾肾，化气利水。
肾阳衰惫证，若形神萎顿，腰脊酸痛，为精血俱亏，病及督脉，多见于老人，治宜香茸丸补养精血，助阳通窍；若因肾阳衰惫，命火式微，致三焦气化无权，浊阴内蕴，小便量少，甚至无尿、呕吐、烦躁、神昏者，治宜千金温脾汤合吴茱萸汤温补脾肾，和胃降逆。
五、癃闭之常用外治法：取嚏或探吐法的内容和操作要点
打喷嚏或探吐，能开肺气，举中气，而通下焦之气，是一种简单而有效的通利小便的方法。其方法是用消毒棉签，向鼻中取嚏或喉中探吐；或者用皂角末0.3～0.6g，吹鼻取嚏。
细目五：转归和预后
癃闭后期的危重转归、预后
尿闭不通，水气内停，上凌于心肺，则可并发喘证、心悸。水液潴留体内，溢于肌肤，则伴发水肿。湿浊上逆犯胃，则成呕吐。脾肾衰败，气化不利，湿浊内壅，可导致关格。
