持续肾脏替代治疗的局部枸橼酸抗凝
北京协和医院
杜斌利益冲突
接受讲课费用或其他形式的资助
B. Braun
Gambro
BaxterICU的急性肾脏损伤(AKI)
Ostermann M, Chang RWS. Acute kidney injury in the intensive care unit according to RIFLE. Crit Care Med 2007; 35: 1837-1843
35.8%
17.20%11.00%7.60%
0%20%40%60%
Acute Kidney Injury*Failure
Injury
Risk持续肾脏替代治疗管路寿命
满足治疗要求
降低治疗费用
减少重新安装管路的护理时间
18 –30 hr
1.Holt AW, Bierer P, Glover P, Plummer JL, Bersten AD. Conventional coagulation and thromboelastograph parameters and longevityofcontinuous renal replacement circuits.
Intensive Care Med 2002; 28: 1649-55.
2.Stefanidis I, Hagel J, Frank D, Maurin N. Hemostatic alterations during continuous venovenous hemofiltration in acute renal failure. Clin Nephrol 1996; 46(3): 199-205.
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4.Tan HK, Baldwin I, Bellomo R. Continuous veno-venous haemofiltration without anticoagulation in high-risk patients. Intensive Care Med 2000; 26: 1652-7.持续肾脏替代治疗的影响因素
crrt枸橼酸抗凝原理
CRRT（连续肾脏替代治疗）是一种用于治疗重症患者肾功能不全的血液净化方法。在CRRT中，为了防止血液在血管内部凝结，通常需要使用抗凝剂。其中，枸橼酸是常用的抗凝剂之一。
枸橼酸抗凝原理主要有两个方面：
1. 钙离子螯合作用：枸橼酸可以与血液中的钙离子结合，形成不溶性的络合物，降低血液中的游离钙离子浓度。钙离子在凝血过程中起着重要的作用，通过降低钙离子浓度，可以抑制凝血酶的形成，减少血液凝块的风险。
2. 抑制凝血因子活化：枸橼酸可以抑制凝血酶的生成。凝血过程中，凝血酶是一个关键的酶，能够促使血浆中的凝血因子激活，最终形成血凝块。通过抑制凝血酶的生成，枸橼酸可以延缓凝血过程，减少血液在CRRT过程中的凝聚风险。
需要注意的是，枸橼酸作为抗凝剂使用时需要注意剂量和监测患者的凝血功能。过量的枸橼酸使用可能会导致出血等副作用。因此，在CRRT过程中，医护人员需要根据患者的具体情况和凝血功能监测结果，调整枸橼酸的使用剂量，以确保适当的抗凝效果和凝血安全。
CRRT抗凝技术
首都医科大学附属北京友谊医院 冀晓俊
CRRT 是连续肾脏替代疗法的英文缩写。 1995 年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性 CRRT 学术会议上， CRRT 被正式定义为‘所有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术 '，又名 CBP 或者床旁血液滤过。
CRRT 治疗过程中理想的抗凝技术始终是一个难以解决的问题 , 虽然现在抗凝方式逐渐丰富，但始终都不那么完美，理想的抗凝方法仍然在探索之中。
一、体外循环的凝血机制
如（ ppt4 ）图片所示，血栓形成主要包括两个机制：一是通过血液与利器表面接触，起动内外源性凝学途径，进而一系列反应放大，最终凝血酶活化，纤维蛋白凝集；另一个机制是血小板黏附和活化，释放 ADP 、血栓素等，血小板积聚收缩最终形成血栓。无论是哪种抗凝方法，都是通过上述凝血机制的某一个或者某几个环节而起作用。
二、抗凝方法
常用的抗凝方法有普通肝素、低分子肝素、局部枸橼酸方法和局部肝素鱼精蛋白方法。除了以上四种常用的抗凝方法，其它几种应用比较少的抗凝方法有直接凝血酶抑制剂、 Xa 因子抑制剂以及抗血小板聚集剂等。（ ppt6 ）图片显示的是 2007 年在一项范围涉及 23 个国家的大规模的调查研究显示，在急性肾衰病人进行 CRRT 治疗时，普通肝素是最多被采用的抗凝方案，比例高达
42.9% ，其余的依次是枸橼酸、低分子肝素等，但使用的比例均不超过 10% 。另外，约三分之一的采用无抗凝的策略。
（一）普通肝素：普通肝素分子由 5,000-30,000Da 的片段组成。如（ ppt8 ）图片所示，普通肝素与抗凝血酶酸结合，主要通过抑制 FIIa 和
FXa 发挥作用，另外，它也能抑制 XII 、 XI 、 IX 因子活性，而且还能抑制血小板极聚集，通过多个作用靶位，起到抗凝作用。普通肝素的半衰期大约为
90 分钟。通过肾脏代谢，肾功能不全的患者中，其半衰期可以延长到 3 个小时。（ ppt9 ）图表显示的是不同风险病人普通肝素抗凝的给药方案和监测目标，可以作为参考。
1、普通肝素：效果肯定，价廉，需要监测APPT. 有血小板减少、出血风险、肝素抵抗。
每 4 到 6 小时监测 APTT ，目标 APTT 为 45-55 秒，如果 APTT 小于 40
秒，则需要追加肝素单位 Bolus ，并增加维持剂量 200 单位每小时；如果 APTT 在
40-45 秒水平，则无须 Bolus ，但要增加维持剂量 100 单位每小时；如果 APTT
是在 55-65 秒水平，则停止肝素输注 30 分钟，然后减少维持量 100
单位每小时；如果监测 APTT 是大于 65 秒，则停止肝素一个小时，然后减少维持量 200
单位每小时。
2、低分子肝素：效果更好，价贵，监测困难。出血风险。
用 20mg/L 盐水进行管路预冲， 10-40mg 依诺肝素 q6hrs 维持。监测抗
Xa(aXa) 单位，调整在 0.1-0.4U/ml 之间。
3、枸橼酸局部抗凝方案：管理护理复杂。代碱、钙离子紊乱。
枸橼酸抗凝液接血液管路动脉端，初始泵速为血液流速的 2.0-2.5%
，目标是使滤器中的枸橼酸盐的浓度达到 3 mmol/L ，然后 10%
的葡萄糖酸钙溶液接血滤管路静脉端，置换液中不含钙。监测目标是滤器后管路游离钙在 0.25-0.35 mmol/L
，外周静脉或者动脉的游离钙在 1.10-1.20mmol/L 。
每次更换输液部位或管路后 1-2 小时内应监测离子钙。如果 HCO3 -
增加或血钠上升 > 10 mmol/L
，首先需要确认枸橼酸输入的部位正确，如果确认无误以后，降低枸橼酸泵速 25% 。
4、当 INR>2-2.5, APTT>60s, PLT<60 × 103 / μ L
时，可以考虑无抗凝的策略——前稀释法。管路寿命可能要小于 24 小时。
无明显出血风险，选择1或2，出血风险增加选3。符合无抗凝指标的选4.
