石破检修事故RCA分析20130316
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某煤矿发生特大瓦斯爆炸事故,造成84人死亡,68人受伤,直接经济损失千万。
事故的大致经过是:事故发生的当天,该煤矿某采区回风巷电缆被挤坏,接地掉闸,停风停电,经三次处理仍未解决问题,致使采区无法送风,瓦斯浓度超限。
同时,负责处理的电工,是未经专业考核培训的原采掘工转岗,处理电缆接地时装煤机防爆接线盒未盖,操作线裸露,铜线搭接。
发现瓦斯超限,人员撤出时未把控制装煤机开关置于断电位置,风机停转时未把风电闭锁开关和风机开关打到停电位置,在上述情况下,该采区换班时有关人员未向下一班作好情况交接说明,向有关领导汇报后也未及时采取排放瓦斯和处理漏电问题,下一班人上岗后违章送电,形成短路,产生火花,引起瓦斯燃烧爆炸,扬起煤尘,后又发生煤尘传导爆炸。
?【评析】这是一起特大安全生产责任事故,事故的发生不是偶然的,是该矿山主要负责人只重经济效益,严重不负责任,长期忽视安全生产的必然结果。
?首先,该矿安全生产管理混乱,安全生产管理机构不健全,安全管理人员数量不足,安全生产岗位责任制不落实,不能发挥作用,违章指挥、违规操作问题严重。
如,这次事故从发生瓦斯超限到爆炸经过了两个多小时,如果安全生产管理机构和人员健全,岗位责任制明确,能够严格按照有关规定及时排除隐患,就可以避免事故发生,而实际情况恰恰相反,最终导致事故发生。
?其次,该矿安全生产投入严重不足,安全欠账多、安全设备不全,管理方面也存在严重问题,一些重要的科学监测手段和预防措施没有得到解决。
比如,该矿安全技措工程只完成了计划的4%,到货的16台瓦斯自动检测报警断电仪和28台电扇遥控装置因种种原因长期没有安装使用,4台瓦斯遥测仪只安装了1台,且没有投入使用,采掘机电设备管理也较差,完好率只有5%,这些因素都成为导致事故发生的原因。
再次,对从业人员特别是特种作业人员的培训制度不健全,该矿以工代干和新录用的职工较多,上岗时又未经专门的培训,特别是一部分采掘工未经专业培训考核,取得特种作业人员操作资格,就转为电工上岗,成为导致事故发生的直接原因。
矿山事故案例分析与教训总结一、引言矿山事故是指在矿山生产过程中发生的意外事件,造成人员伤亡、财产损失等不良后果。
矿山事故的发生对矿山企业和相关人员带来了巨大的伤害和损失。
为了避免类似的事故再次发生,我们有必要对过去的矿山事故案例进行深入分析,并总结出宝贵的教训。
二、案例分析1. 案例一:煤矿瓦斯爆炸事故该矿山是一座煤矿,发生了一起严重的瓦斯爆炸事故,导致多人死亡和重伤。
经过调查分析发现,该事故的主要原因是矿山管理层对瓦斯浓度监测不够严格,并未及时采取有效的安全措施。
此外,矿工的安全意识较低,对瓦斯泄漏的风险认识不足,也是导致事故发生的重要原因。
2. 案例二:金属矿山坍塌事故该矿山是一座金属矿山,发生了一起严重的坍塌事故,导致多人被困。
经过调查分析发现,该事故的主要原因是矿山的巷道支护工作不到位,导致巷道结构不稳定。
此外,矿山管理层对巷道支护的监督不力,也是导致事故发生的重要原因。
三、教训总结1. 加强安全管理矿山企业应加强对矿工的安全教育和培训,提高矿工的安全意识和技能。
同时,矿山管理层应建立完善的安全管理制度,加强对安全生产的监督和检查。
2. 完善安全设施矿山企业应加强对矿山设施的维护和更新,确保设施的安全性和可靠性。
特别是对于瓦斯浓度监测设备、巷道支护设备等关键设施,要进行定期检修和更新。
3. 提高应急能力矿山企业应建立健全的应急预案,加强对事故的应急处理能力。
同时,矿山管理层和矿工应定期组织应急演练,提高应对突发事故的能力。
4. 加强监管力度政府有关部门应加大对矿山企业的监管力度,加强对矿山安全生产的检查和监督。
对于存在严重安全隐患的矿山,要及时采取措施,确保其安全生产。
四、结论通过对矿山事故案例的分析与教训总结,我们深刻认识到矿山安全生产的重要性。
只有加强安全管理,完善安全设施,提高应急能力,加强监管力度,才能有效预防和减少矿山事故的发生。
矿山企业和相关部门应共同努力,确保矿山安全生产,保障矿工的生命安全和财产安全。
碎砖沙层事故分析报告碎砖沙层事故分析报告一、事故概述:2019年11月15日上午9时许,在XX工地发生碎砖沙层事故,事故导致3名工人受伤,其中1名工人伤势较重。
事故发生后,工地立即停工,并及时报警和救援。
经初步调查,事故原因是因施工时放松对沙层的稳定性评估和施工安全控制,导致沙层失稳从而发生倒塌。
二、事故分析:1. 施工过程不符合规范:在事故发生前,施工人员没有对沙层稳定性进行充分的评估和监测。
施工工人没有按照规范要求进行施工,未采取必要的支撑措施,导致沙层失稳。
2. 施工不重视安全:施工工地没有按照安全操作规程进行施工。
在沙层工程施工过程中,未在工地周围设置警示标志和安全警戒线,没有设置专人负责检查并及时采取措施,使得事故发生后及时发现和救助的时间被耽搁。
3. 缺乏安全培训和意识:施工方没有对工人进行足够的安全培训和意识教育,让工人对施工安全缺乏足够的重视和认识,不具备及时处理突发事故的能力。
三、事故教训:1. 加强施工监督:施工人员应遵循标准规范施工,严格按照安全要求对工地进行监督和检查,及时发现和处理施工安全隐患。
2. 加强安全培训:施工方应对工人进行全面的安全培训和意识教育,提高工人的安全意识和应对突发事故的能力。
3. 加强安全控制:施工时应根据工地实际情况,采取必要的支撑措施,确保沙层的稳定性。
4. 设置警示标志和警戒线:在施工过程中,及时设置警示标志和安全警戒线,以提醒工人注意施工安全。
5. 加强事故应急救援能力培训:施工方应加强事故应急救援能力培训,提高对突发事故的应急处理能力。
四、事故处理措施:1. 确保伤者安全:事故发生后,立即停工并及时报警和救援,确保事故现场安全,保证伤者得到及时救治。
2. 展开调查:立即展开调查,查明事故原因。
对违规违纪责任人进行严肃处理,确保类似事故不再发生。
3. 改进安全管理和措施:对施工方进行安全管理培训,加强施工安全控制措施,提高工地安全管理水平。
石油化工企业事故案例剖目录第一章维护准备 (6)1.1 隔离 (6)1.2 标识 (13)1.3 排除危险 (18)1.4 不遵守操作程序 (24)1.5 维修的质量 (31)1.6个人笔记 (38)第二章动改 (39)2.1 开工时的动改 (39)2.2小动改 (40)2.3在维修期间进行动改 (43)2.4 临时性动改 (44)2.5 资金调整 (45)2.6 工艺调整 (47)2.7新工具 (49)2.8 组织变化 (50)2.9 渐进的变化 (51)2.10 不断动改 (51)2.11 为改善环境进行的动改 (53)2.12 动改的控制 (57)第三章人为失误引起的事故 (59)3.1 前言 (59)3.2 因漫不经心引起的事故 (60)3.3通过更好的培训能够防止的事故 (67)第四章标记 (73)4.1 设备标记 (73)4.2仪表标识 (75)4.3 标识化学品 (77)4.4 无法理解的标记 (79)第五章储罐 (80)5.1 冒顶 (80)5.2 超压 (81)5.4 爆炸 (86)5.5 浮顶罐 (91)5.6 多方面的事故 (94)5.7 FRP罐 (97)第六章烟囱(烟道) (99)6.1 烟囱爆炸 (99)6.2 烟囱堵塞 (101)6.3 热辐射 (103)第七章泄漏 (104)7.1 常见泄漏源 (104)7.2 泄漏的控制 (111)7.3 泄漏到水面、湿地或绝缘层上 (116)7.4 检测泄漏 (117)7.5 不稳定性泄漏 (118)第八章液化可燃气体 (119)8.1 重大的泄漏 (119)8.2 较轻的泄漏 (125)8.3 其它形式泄漏 (126)第九章管线和容器事故 (128)9.1 管线事故 (128)9.2 压力容器事故 (138)第十章其它设备 (145)10.1 离心机 (145)10.2 泵 (146)10.3 空气冷却器 (147)10.4 安全阀 (148)10.5 换热器 (154)10.6 冷却塔 (156)10.7 加热炉 (156)第十一章进人容器 (161)11.1 含有害物质的容器 (161)11.2 引入有害物质 (163)11.3 未能与危险源隔离开的容器 (164)11.4 未经批准,进入容器 (167)11.6 救援 (169)11.7 分析容器里气体 (170)11.8 限定的空间 (170)11.9 各种可能出现的错误 (171)第十二章常见物质的危险 (172)12.1 压缩空气 (172)12.2 水 (174)12.3 氮气 (175)12.4 重油(包括热传导油) (181)第十三章罐装卡车和槽车 (186)13.2 软管爆裂 (187)13.3 着火和爆炸 (188)13.7 装卸位置不正确 (190)13.8 触及带电体 (192)第十四章断路系统和其它 (193)14.1 试验应当彻底 (193)14.2 应对所有保护设备进行试验 (195)14.3 测试工作做得大频繁 (198)14.4 保护系统不能自行设定 (198)14.5 未经许可不能拆除联锁系统 (199)14.6 用仪器直接测量人们所需要的数据 (201)14.7 联锁装置只用于紧急状态,不能经常使用 (202)14.8 试验可发现错误 (203)14.9 其它复杂事故 (204)14.10 海上事故 (204)第十五章静电 (206)15.1 流动液体产生的静电 (206)15.2 气体和水射流产生的静电 (208)15.3 粉尘和塑料产生的静电 (209)15.4 服饰产生的静电 (210)第十六章建筑材料 (212)16.1 用错材料 (212)16.2 因腐蚀而产生氢气 (215)16.3 腐蚀带来的其它影响 (217)16.4 保护层损失 (217)16.5 腐蚀引起的事故 (217)16.7 选择材料 (218)第十七章操作方法 (220)17.1 憋压 (220)17.2 疏通阻塞的管线 (221)17.3 有误的阀门定位控制 (223)17.4 职责不明确 (224)17.5 缺乏交流 (224)17.6 在打开的人孔处作业 (226)17.7 一条管线两种用途 (227)17.8 无意中的隔离 (227)17.9 不相容物质存放 (228)17.10 维护——真正有必要吗? (228)17.11 联锁故障 (229)17.12 破乳 (230)17.13 烟囱效应 (231)第十八章逆流和其它不可预见的偏差 (233)18.1 从产品收集器或吹扫线回流到装置里 (233)18.2 回流到辅助线里 (234)18.4 从反应器逆流 (235)18.5 从排水系统回流 (236)18.6 其它偏差 (237)18.7 预测偏差的方法 (238)18.8 HAZOP的缺陷 (239)18.9 间歇式装置的HAZOP (240)18.10 罐式卡车的HAZOP (241)第十九章没有意识到的事故点 (243)19.1 氨会爆炸 (243)19.2 水压试验有危险 (245)19.3 柴油机也能点燃泄漏物 (245)19.4 二氧化碳能引燃可燃性混合物 (247)19.5 烟雾会爆炸 (247)第二十章计算机控制带来的问题 (250)20.1 硬件和软件故障 (250)20.2 把计算机当成黑匣子 (251)20.3 错误判断——操作器响应的方式 (253)20.4 其它问题 (254)20.5 未经授权乱动设备 (256)20.6 新的应用 (257)20.7 结论 (258)第二十一章本质安全型设计 (260)21.1 博帕尔(Bhopal) (260)21.2 其它本质安全型设计 (264)21.3 用户友好设计 (268)第二十二章计划的与非计划的反应 (270)22.1 缺乏知识 (270)22.2 不良混合 (272)22.3 污染 (274)22.4 与辅助材料反应 (275)22.5 不当的培训或程序 (275)22.6 最后使用日期 (276)第一章维护准备Randall(工厂检查员)曾经说过,当他了解到厂内的安全文件非常完善时,感到非常吃惊。
三篇关于矿山事故的详细反思第一篇:矿山事故的原因分析1.1 人为因素1.1.1 安全意识不足安全意识不足是导致矿山事故的主要原因之一。
部分矿山工作人员对安全生产的重要性认识不够,未能严格遵守安全操作规程,导致事故的发生。
1.1.2 操作不当矿山设备操作复杂,部分工作人员由于培训不足、经验不足等原因,可能导致操作不当,从而引发事故。
1.1.3 违规作业部分矿山工作人员存在违规作业现象,如擅自改变作业流程、忽视安全防护措施等,这些行为极易导致事故的发生。
1.2 设备因素1.2.1 设备老化矿山设备长时间高负荷运行,导致设备磨损严重,若未及时更新维修,可能导致事故发生。
1.2.2 设备故障矿山设备在运行过程中,可能由于零部件磨损、松动等原因出现故障,若未及时发现并处理,可能导致事故。
1.3 环境因素1.3.1 地质条件复杂矿山地质条件复杂,可能导致矿井压力不稳定、巷道坍塌等现象,从而引发事故。
1.3.2 通风不良矿山通风系统不畅,可能导致有毒有害气体积聚,严重时引发中毒、窒息等事故。
第二篇:矿山事故的预防措施2.1 加强安全意识培训提高矿山工作人员的安全意识,加强安全培训,确保每位员工都能掌握安全操作规程,降低事故发生的风险。
2.2 规范作业流程明确矿山作业流程,严格执行安全操作规程,杜绝违规作业现象。
2.3 定期检查与维护设备加强对矿山设备的检查与维护,确保设备处于良好状态,及时发现并处理设备故障。
2.4 优化通风系统改善矿山通风条件,确保有毒有害气体及时排出,降低事故发生的风险。
第三篇:矿山事故的应对与救援3.1 建立应急预案针对可能发生的事故类型,制定应急预案,明确救援流程和责任分工。
3.2 加强监测预警建立健全监测预警体系,实时掌握矿山安全生产状况,一旦发现险情,立即采取措施。
3.3 提高救援能力加强矿山救援队伍建设,提高救援人员素质,配备先进的救援设备,提高救援效率。
3.4 加强事故调查与总结对发生的矿山事故进行深入调查,找出事故原因,总结教训,防止类似事故的再次发生。
采石场爆破意外爆炸事故案例分析2008年5月31日14时50分左右,某市一采石厂在填装爆破炸药过程中发生一起爆炸事故,造成三人死亡二人重伤,其中二人当场死亡,一人因抢救无效于当晚死亡,其他二人全身炸伤面积80%致残。
一、事故经过当日下午13时40分左右,该厂爆破员朱某和安全员贡某二人从爆炸物品临时存放点领取217公斤乳化炸药和12枝电雷管,分二趟送到爆破作业面,当时该作业面五名打眼工正在使用电动90型潜孔钻(电压:380伏)钻打第6个炮眼,安全员贡某随即离开监护现场。
这时,爆破员朱某开始将带来的炸药和电雷管向已打好的5个炮眼填装炸药和电雷管,当装到第5个炮孔时,发现打眼工移机继续打第7个炮眼,朱某将炸药和电雷管装进第5个炮眼(未填塞)后,便离开作业面现场下山补领电雷管。
14时50分左右,该作业面第5炮眼突然发生意外爆炸,现场五名打眼工当场被炸死炸伤。
这突如其来的意外爆炸原因难以确定。
二、现场勘查调查组对其原因进行了深入细致的勘查,并对现场乳化炸药和电雷管残骸取样,送交国家民用爆破器材质量监督检验中心进行检测检验,检测检验结果产品均为合格。
事故调查组委托爆破专家组又对爆炸事故现场进行了分析认证:现场使用的是电雷管,此种雷管除外力直接撞击或高温高压气体冲击才能起爆外,主要是外来电流的诱爆。
根据专家组分析,由于机械钻机的三根三相电线离已装药的炮眼贴近,在移动中产生感应电流,并作用于电雷管或电雷管连接脚线,感应电流作用于电雷管发生爆炸。
三、原因分析用于爆破作业的民用爆破器材(雷管、炸药),由于本身的易爆性和爆炸过程中的不确定性,在实际使用过程中,如填装炸药、起爆和爆破后处理不当,警戒不严,信号不明,安全距离不够,违规违章或人为失误等原因,极易造成人员伤亡和设备毁坏的危险。
该作业面共钻打炮眼(800×9CM)7个,每个炮眼间距为1.2M以上,炮眼呈单行排序不规则,炮眼间距不一致。
爆炸时,第7个炮孔仍在钻孔作业。
矿山事故案例分析矿山事故是在矿山作业过程中发生的意外事件,通常导致人员伤亡和财产损失。
事故的原因可以是人为的,也可以是自然的。
本文将对一起矿山事故进行案例分析,以便更好地了解事故的发生原因和可能的预防措施。
案例分析:在一些煤矿,一起严重的矿山事故发生了。
事故发生在地下采煤工作面,导致10名矿工死亡,15名矿工受伤。
从目前的调查结果来看,事故的原因主要有以下几个方面:1.缺乏安全意识和培训:调查结果显示,事故发生时,一些矿工没有正确佩戴安全帽和防护装备。
这表明矿工在安全意识方面存在缺陷。
此外,矿工在遇到矿山事故时也没有正确的反应和应对措施,这可能是因为他们没有接受过充分的培训和教育。
解决方案:提高矿工的安全意识和培训水平非常重要。
矿山公司应该定期组织培训课程,教育矿工有关安全操作、应急措施和事故报告。
此外,公司应当加强对矿工的监督和检查,确保他们正确佩戴安全装备。
2.管理不善:事故发生后,调查发现矿山的管理存在一定的问题。
一些设备老化严重,缺乏维护和检修,容易出现故障。
此外,矿山的应急预案不完善,没有明确的责任分工和适时的应急措施。
解决方案:加强矿山管理,确保设备的良好维护和安全运行。
矿山应当制定全面的安全管理制度,明确责任,并定期检查和评估安全风险。
同时,矿山还应制定完善的应急预案,明确矿工在事故发生时的应对措施。
3.违规操作和监管不力:另一个导致事故发生的原因是一些矿工的违规操作以及监管部门的不力。
在调查过程中,发现一些矿工没有按照规定的操作流程进行工作,或者使用不合格的设备。
与此同时,监管部门对矿山的监管和检查工作不到位,无法及时发现和纠正违规行为。
解决方案:严格执行矿山的操作规程和操作流程。
监管部门应加强对矿山的监管,提高监管力度和频率,确保矿山生产过程中的安全合规。
结论:这起矿山事故的案例分析表明,提高矿工的安全意识和培训水平、加强矿山管理、严格执行操作规程和加强监管是预防和减少矿山事故的有效途径。