护理查房中风的护理一、时间:2013年6月21日16时二、地点:六楼会议室三、主持人:李萨科护士长四、参加人员:李萨(护理部科护士长)张季(护理部干事)各科护士长及1-2名护理骨干五、查房内容:中风的护理主讲人:内二科主管护师余微李萨科护士长:今天就是护理部组织护理查房,查房内容为:中风的护理,通过查房提高大家对中风认识的同时,对本病的护理有一个整体的了解,现在请内二科主管护师余微介绍病人病情,护理诊断,护理措施等。
(一)概述脑梗塞就是由于脑动脉粥样硬化,血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄,进而因多种因素使局部血栓形成,使动脉狭窄加重或完全闭塞,导致脑组织缺血、缺氧、坏死,引起神经功能障碍的一种脑血管病。
脑血管疾病就是目前人类三大死因之一,全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中),中国每年死于脑中风者有160万之众,脑中风包括缺血性中风与出血性中风,二者的比例为6:1。
缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓与脑栓塞,后两者在临床上有时不易区分,故统称为脑梗塞。
脑梗塞的主要因素有:高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉,许多病人有家族史。
多见于45～70岁中老年人。
1、非栓塞性脑梗塞的病因有:(1)动脉硬化症在动脉血管壁内,出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。
(2)动脉炎脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变,管腔狭窄而形成血栓。
(3)高血压可引起动脉壁的透明变性,动脉内膜破裂,使血小板易于附着与集聚而形成血栓。
(4)血液病红细胞增多症等易发生血栓。
(5)机械压迫脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫,可以出现血管闭塞的改变。
2、栓塞性的脑梗塞的病因常就是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。
主要为心源性与非心源性两类:(1)心源性一般发生在心脏病的基础上。
病变的内膜上由于炎症结成赘生物,脱落后随血循入颅发生脑栓塞。
诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。
尤其这些心脏病,出现房颤时更易将栓子脱落,均可造成脑栓塞。
(2)非心源性气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都就是非心源性脑栓塞的原因。
有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞。
3、先兆症状脑梗塞的病人多在安静休息时发病,有的病人一觉醒来,发现口眼歪斜,半身不遂,流口水,吃东西掉饭粒,举不动筷子,这就就是发生了脑梗塞,常使人猝不及防。
只有部分病人发病前有肢体麻木感,说话不清,一过性眼前发黑,头晕或眩晕,恶心,血压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。
这些先兆症状一般很轻微,持续时间短暂,常常被人忽视。
4、中医的认识及治疗本病中医称中风,由于发病后一般意识清楚,因此多属中风中经络。
关于中风的病因学说,唐宋以前多以“外风”学说为主,以“内虚邪中”立论,如《金匮要略》认为:络脉空虚,风邪乘虚入中。
唐宋以后,特别就是金元时期,突出以“内风”立论,可谓中风病因学说上的一大转折。
如刘河间力主“心火暴盛”;李东垣认为“正气自虚”,朱丹溪主张“湿痰生热”;王履从病因学角度归类提出“真中”、“类中”,其中有外邪侵袭而引发者称为真中,无外邪侵袭而发病者称为类中。
张景岳又倡导“非风”之说,提出“内伤积损”的论点。
中医辨证及证属患者老年女性,年老体虚,脉络易侵,口齿不清,肢体不灵,舌质暗淡,舌苔薄,脉弦滑。
属中风范畴,四诊合参辨证为肝肾阴虚之证。
病位在左脑,病性属本虚标实。
证属:肝阳上亢(二)简要病史:患者李莉,5床,女,71岁,因“右侧肢体乏力,颤抖伴小便失禁1+天”入院于2012年8月14日,1+天前无明显诱因出现右侧肢体乏力,颤抖伴小便失禁。
主要表现为右侧上下肢乏力,右上肢不自主颤抖,吞咽困难,小便失禁,头昏不适,无神志不清,无头痛呕吐,偶有咯痰流涕,遂来我院诊治。
头颅CT示:双侧基底节区多发性脑梗塞改变。
胸部CT示:肺气肿伴双肺感染征象 ,右肺中叶不张。
查体:患者神清神萎,面色少华,步态不稳,扶入病房,舌质暗淡,舌苔薄白,脉弦滑;颈软,颈阻(一),口角左歪,伸舌右偏,咽部略充血,桶状胸,双肺呼吸音稍粗,可闻及散在少许湿罗音。
测T36、3C,P62次/分,R18次/分,BP144/64mmHg;神经系统检查:右侧上肢肌力Ⅲ级,右下肢肌力Ⅲ级,肌张力不高,病理征(-),既往糖尿病史10+年。
(三)入院诊断:中医诊断:中风病、中经络、风痰淤血、痹阻脉络西医诊断:1、双侧基底节区脑梗死、2型糖尿病、3、肺气肿伴双肺感染4、继发性癫痫(四)治疗方案:1、西医治疗:A扩血管、营养脑细胞、B降糖优泌林、C抗感染头孢替唑2、中医治疗:活血化瘀,化痰通络(五)护理评估:患者属城镇居民,家中经济条件较好,子女孝顺,家属渴望治愈患者的愿望非常强烈,患者对所患疾病的预后担忧,对护理工作要求高。
但患者年龄大,病情重。
(六)主要护理诊断:1、躯体移动障碍,自理缺陷—与脑血栓损伤神经引起偏瘫,肢体无力,颤抖有关2、排尿异常—与小便失禁有关。
3、营养失调—与摄入困难有关。
4、皮肤受损的危险—与长期卧床有关。
5、低效性呼吸形态与肺通气/肺换气功能障碍有关。
6、坠床受伤的危险—与肢体乏力颤抖有关。
7、窒息的危险—与继发性癫痫与吞咽困难有关。
8、知识缺乏—与对疾病不了解有关。
9、潜在并发症脑疝、压疮、低血糖、糖尿病酮症酸中毒、消化道出血等。
(七)护理目标:1、病人躯体活动能力增强2、排尿得到改善3、病人保持良好的营养状态4、无皮肤受损、褥疮、坠床及窒息的出现5、恢复正常的呼吸形态6、无相关并发症发生7、对疾病有一定了解(八)护理措施:1、一般护理措施(1)病室要清洁,安静,光线柔与,空气新鲜。
良好的休养环境,病人精神愉快可促进新陈代谢,增强食欲及各器官的功能。
(2)供给足够的水分,宜食清淡易消化,低脂,高蛋白高维生素饮食。
对胃肠功能低下者注意少食多餐,提高每餐质量。
必要时鼻饲饮食,做好口腔清洁的护理。
(3)定时加服饮料,热开水,少饮茶及咖啡,戒烟酒。
(4)该病人尿失禁,但病人及家属都不愿行导尿,故应注意会阴部的清洁卫生,协助勤换尿布,每次便后应用温水清洗干净,擦干并扑上爽身粉。
(5)病人运动,感觉障碍,局部血液循环差,注意皮肤护理。
减少与避免压迫,保持床铺平整干燥,每1-2小时翻身,排背,按摩受压部位,可用红花酒按摩,改善循环,防止压创发生。
(6)注意保暖,防止受凉。
注意防止烫伤发生。
(7)保持呼吸道通畅。
该病人意识清楚,翻身排背同时鼓励咳痰可配合雾化吸入,预防肺炎发生。
(8)注意观察病人瘫痪肢体力量就是否逐渐变小甚至完全不能活动,精神状态如何,如发现病人嗜睡、精神萎靡,要立即通知医生。
2、饮食护理(1)患者的饮食要减少脂肪量与热量。
多增加一些不饱与脂肪酸,但就是在烹饪的时候可以适量的放点豆油、花生油以及玉米油等;(2)还应该限制糖类与含糖量较高的一席食物,如:奶油蛋糕、糖果以及含糖饮料等,体内的糖会转化成脂肪,并在体内蓄积,仍然会增加体重、血糖、血脂及血液粘滞度,对脑血栓的恢复极为不利;(3)还应该减少食用盐的食用,患者的饮食应以低盐为主,最好不要吃一些咸菜等食物;(4)但就是患者可以多吃西黑木耳、豆腐豆干。
西红柿、大蒜、洋葱、芹菜等食物,这些食物都非常有利于患者的治疗;(5)吞咽困难就是由于主管吞咽的肌肉瘫痪引起。
病人在吃饭,尤其就是喝水时出现呛咳,甚至食物从口鼻处喷出。
此时要注意不能勉强让病人进食水或药物。
对轻型病人可让其进食粘稠食物,如稠粥、软饭等。
将蔬菜、肉末等副食煮烂切碎拌在饭里,避免过稀过干的食物,这样容易被吞下。
口服药物如无禁忌,可研碎后拌在食物里。
3、用药护理:(1)优泌林IH时注意患者血糖的监测,观察患者有无低血糖出现,严格胰岛素注射要求。
(2)服药后观察患者病情的逆顺变化。
(3)耳穴压豆肝脾肾内分泌(4)穴位注射足三里曲池4、情志护理患者语言不利,手足拘挛行动不方便,生活不能自理,情绪可能有悲观,担心不能恢复正常的功能,所以医护人员要耐心细致地做好病人的生活护理,态度与蔼,做好开导思想工作,使病人树立战胜疾病的信心。
多与病人进行有效的沟通,使其了解该病的发生,发展与预后的客观规律,保持平静的心态,避免情绪激动,多与大家交流,减轻精神压力,主动配合治疗,树立战胜疾病的信心。
5、健康指导:从以下三方面做健康指导:(1)情志护理:Ⅰ多与病人接触交流,了解其情志动态情绪,鼓励家属多探视;Ⅱ向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的,消除紧张情绪,使其树立战胜疾病的信心。
(2)饮食指导:Ⅰ指导病人低盐、低胆固醇、适量碳水化合物,丰富维生素饮食。
Ⅱ控制总热量,饮食要有规律,切忌暴饮暴食或过分饥饿。
(3)休息活动指导:Ⅰ急性期卧床休息,应取平卧位,注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。
Ⅱ病情稳定后,应尽早进行床上,床边及下床活动,主动运动患肢。
(九)效果评价1、该患者及家属对疾病有一定认识,能讲述该疾病的预后及康复锻炼知识,2、患者饮食能基本掌握。
3、患者情志平与,乐观,积极配合治疗。
4、住院期间,患者皮肤完好无损,无压疮坠床发生。
5、患者无窒息无低血糖发生。
6、住院期间,血糖控制良好。
李萨科护士长:通过余微老师细致讲解,大家对中风的临床表现、护理诊断、护理措施、特别就是中医护理有一定的了解,现请大家补充发言: 高莉(内二科护士长)正确拍背促进排痰:五指并拢,并形成一空心掌然后就从外向内,从下往上的拍。
双手叩击法,效果不错,患者侧卧或者俯卧位,顺序与单手一样:由外向内,由下向上,双手交替叩背。
如果患者痰液粘稠配合雾化吸入,效果更好。
张晓林(针灸科护士长)该病人使用了阿斯匹林,在用药期间我们应观察1、病人就是否有胃肠道反应,如:恶心、呕吐,便血情况;2、注意观察就是否有皮肤出血情况;3、注重观察就是否有过敏反应,如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克或哮喘。
4、长期服用定期查肾功能;5、年老体弱老年病,应尽量避免使用。
喻易(内二科主管护师)根据肌力的情况,一般均将肌力分为以下六级:0级:完全瘫痪,不能作任何自由运动。
Ⅰ级:可见肌肉轻微收缩。
Ⅱ级:肢体能在床上平行移动。
Ⅲ级:肢体可以克服地心吸收力,能抬离床面。
Ⅳ级:肢体能做对抗外界阻力的运动。
Ⅴ级:肌力正常,运动自如。
韩乐(儿科护士长)对该患者要特别注意翻身的正确良姿势,防止压疮,预防患肢痉挛水肿。
体位护理的注意事项:1、床应放平,床头不得抬高。
避免半卧位,以防止增加躯干屈曲伴下肢伸直。
2、手中不应放置任何东西,使患者的手张开。
患者休息时,不能让手处于抗重力体位。
3、不要在足底放置任何坚硬的物体,以减不必要的伸肌模式的反射活动,避免肌张力高。
绪梅(内一科护士长)脑梗塞的家庭护理1、当患者在急性发作时,可以让患者平卧,头高在30度左右,不管用什么方法要把患者及时的送往附近的医院,以免延误了患者的治疗时间,再上车后患者出现呕吐的现象,可以将头转向一边,以免呕吐的饿食物吸入肺部。
