辅助器具申请表

工伤职工配置(更换)辅助器具申请表
一、申请人基本信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 电子邮箱：
7. 联系地址：
二、工伤认定情况
1. 工伤事故发生时间：
2. 工伤事故发生地点：
3. 工伤认定部门：
4. 工伤认定书编号：
三、辅助器具配置情况
1. 辅助器具名称：
2. 辅助器具型号：
3. 初次配置日期：
4. 配置机构：
5. 配置医师：
四、当前辅助器具状态
1. 使用年限：
2. 当前状态描述：
3. 是否需要维修或更换：
五、更换理由及证明
1. 更换理由：请详细说明辅助器具损坏、功能失效或其他需要更换的理由。

2. 相关证明材料：请提供相关照片、维修记录或其他证明材料。

六、医疗机构建议
1. 医疗机构名称：
2. 建议更换辅助器具的原因及必要性：
3. 建议更换的辅助器具型号及使用年限：
4. 其他注意事项和建议：
七、审核意见
1. 审核人姓名：
2. 审核日期：
3. 审核意见描述：请详细说明是否同意更换辅助器具，并给出理由。

4. 是否需要进一步调查或核实：
5. 其他注意事项和建议：
八、审批意见
1. 审批人姓名：
2. 审批日期：
3. 审批意见描述：请给出最终审批意见，同意或不同意更换辅助器具。

若同意，请给出具体指示；若不同意，请给出理由。

4. 其他注意事项和建议：
九、后续跟踪记录
1. 跟踪日期：
2. 跟踪情况描述：请记录后续的跟踪情况，如辅助器具的维修、更换等。

贵州省残疾人基本型辅助器具适配补贴申请审批表
审核意见:
审核人签字： （单位盖章）：
填表说明：1.本办法生效后，各类辅具适配申请审批仅需填写此表，不再填写《贵州省“十四五”残疾人精准康复服务行动实施方案》所附相关申请审批表格。

2.此表由受助对象所在乡镇（街道）残联负责组织填写和初审。

3.申请人必须如实填写相关基本信息，并提供户籍证或居住证、残疾人证、身份证原件及复印件。

申请资料不齐全的，填写资料不真实的，不予发放。

4.各地残联应根据工作实际,制定完善补贴汇总表、服务评估表、需求调查表等相关表格。

乡镇（街道）残联 县（市、区）M 审核意见:
审核人签字： （单位盖章）：。

苏州市工伤职工配置辅助器具申请表
说明：1．本表由本人或用人单位填写，经用人单位盖章确认，并经审批后，方可配置辅助器具；
2．本表一式四份，工伤职工.劳动能力鉴定委员会.工伤保险经办机构.定点配置机构各一份；
3．本表辅助器具价格限额.使用年限/保修期由劳动能力鉴定委员会办公室人员填写；
4．填写本表时请提交本人身份证、《工伤认定决定书》，以及相关病史资料原件和复印件；
5．工伤辅助器具费用报销时请携带本表、收费票据及本人身份证。