臂丛神经损伤治疗进展----劳杰

臂丛神经损伤修复的治疗进展一、概述臂丛神经损伤的治疗是周围神经外科的难题之一，其损伤虽不会危及生命，但可引起严重的功能丧失。

由于人们对周围神经解剖、生理及代谢的认识不断增加，神经修复方法越益改良，神经的修复效果也更为理想。

但目前臂丛神经损伤国内外早期仍主要应用神经移位，晚期也可用肌肉移位等方法治疗[1]。

但效果仍不太满意，故将目前的国内外的治疗进展作一简要总结，以期对临床治疗及其研究提供一些借鉴。

二、病因和病理1、牵拉损伤：直接或间接暴力作用于颈、肩、上肢使强力牵拉上肢、头颈过度弯向对侧或强力将肩部下压从而使臂丛神经受到过度牵拉、断裂。

2、切割损伤：锐器直接切割神经、锁骨和第一肋骨骨折断端的刺入，造成神经的断裂。

3、压迫损害：骨折、脱位的压迫，及其出血、血肿的压迫，神经周围肿瘤的压迫。

三、分型说明以锁骨为界可将臂丛分为锁骨上部和锁骨下部。

锁骨上部主要为根干部，而锁骨下部主要为束枝部。

临床上区分此两部主要依据胸大肌及背阔肌的状况，此二肌受累为锁骨上部损伤，未受累为锁骨下部损伤。

对锁骨上部损伤又分根性与干部，临床上依据冈上下肌是否受累，区分上干与颈5、6根部；依据大圆肌是否受累区分中干与颈7根部；依据有无Horner征〔瞳孔缩小、眼睑变狭、眼球内陷、半脸出汗〕区分为下干与颈8胸1根部。

对根部损伤又应区分为孔内与孔外损伤，出现斜方肌萎缩，耸肩受限及Horner征孔内损伤较多见，依靠电生理检查，测定头皮体表诱发电位〔SEP〕及神经干感觉诱发电位〔SNAP〕可提供较可靠的结论。

SEP与SNAP均受限或消失为节后损伤。

SEP消失，而SNAP存在为节前损伤[2]。

四、临床表现(一)臂丛完全损伤运动障碍表现为手，前臂和上臂肌肉全瘫。

感觉改变为手、前臂和上臂的一局部感觉消失。

颈8胸1近椎间孔处损伤，可出现霍纳(Horner)氏综合征[3]。

(二)臂丛上部损伤(Erb-Duchence型) 此型较多见，为颈5-6神经根在厄氏点处损伤所致。

臂丛神经损伤直接外伤如刺伤、挫伤及锁骨和第一肋骨骨折均可引起臂丛损伤。

间接外伤见于强力牵拉上肢、头颈过度弯向对侧或强力将肩部下压时，如重物打击或产伤等。

一、临床表现与诊断(一)臂丛完全损伤运动障碍表现为手，前臂和上臂肌肉全瘫。

感觉改变为手、前臂和上臂的一部分感觉消失。

颈8胸1近椎间孔处损伤，可出现霍纳(Horner)氏综合征。

(二)臂丛上部损伤(Erb-Duchence型) 此型较多见，为颈5-6神经根在厄氏点处损伤所致。

该点在肩胛上神经近侧，胸长神经和肩胛背神经远侧。

前锯肌与菱形肌不受影响。

多因外伤使头肩分离、肩部下压或产伤等引起。

运动：三角肌、小圆肌、冈上肌、冈下肌与胸大肌锁骨头瘫痪，上肢由于背阔肌和胸大肌胸骨头的作用呈内旋位。

二头肌和肱桡肌瘫痪，肱前肌减弱，肘关节因三头肌作用而伸直。

旋后肌和旋前圆肌瘫痪，前臂因旋前方肌的作用而旋前。

桡侧腕伸肌瘫痪，手向尺侧偏斜。

感觉：颈5前支损伤时感觉不受影响，如颈6受累则出现上臂及前臂外侧麻木。

无霍纳氏综合征。

(三)臂丛下部损伤(Klumpke型) 主要是颈8胸1神经根损伤，多因上肢过度上抬或伸展及臂位产时牵拉躯干过重等引起。

主要症状为手内肌瘫痪，有爪状畸形。

在臂丛下干损伤时，手指屈肌和伸肌瘫痪。

手和前臂尺侧麻木，上臂内侧有一小条麻木区。

可出现霍纳氏综合征。

(四)辅助诊断方法臂丛神经损伤的诊断，主要依靠病史和临床查体、X线摄片检查。

电生理学检查有助于臂丛神经损伤的定位诊断。

1.肌电图检查臂丛的脊神经后支支配颈后深部肌肉。

按照颈部肌肉的不同深浅位置，所受神经支配各不相同，浅层为斜方肌，受副神经支配；深部内侧部分受颈3-6脊神经后支支配；外侧部分受颈7-8脊神经后支支配；最深部颈后肌肉为脊横肌、脊间肌和横突间肌，受相应脊椎的神经纤维支配。

因此，肌电图检查颈后最深部肌肉是脊横肌和横突间肌。

凡肌电图显示去神经性纤维颤动电位，表示脊神经后支的运动神经纤维损伤，为椎间孔内臂丛损伤；凡显示无正常电位，表示椎间孔外臂丛损伤；凡受神经根支配的任何肌肉存在主动运动，即显示肌肉主动收缩电位，表示不完全性神经根损伤。

臂丛神经损伤的诊治复旦大学附属华山医院手外科徐建光顾玉东臂丛神经损伤根据其损伤的机理，可分为切割伤、牵拉伤、枪弹伤、压砸伤、产伤、手术伤等。

多年来，医师们曾做过许多努力，进行过各种治疗，但其最后结果往往令人不满意。

采用显微外科技术治疗后，疗效有所提高。

如臂丛根性撕脱伤，可分别采用膈神经移位、副神经移位、颈丛运动支移位、肋间神经移位、健侧或同侧颈7移位等手术方法。

从作者随访结果初步看出膈神经移位疗效最佳，优良率达75％；其次为副神经55％；颈丛运动支50％；颈7移位70%。

疗效虽不理想，但对一个毫无功能的瘫痪上肢，恢复部分屈肘、屈指功能，对病人也是很大的收获。

一应用解剖（一）. 臂丛的组成臂丛由颈5、6、7、8神经根及第一胸神经根组成。

颈5、6神经根在前斜角肌的外缘处相合形成上干，颈7神经根独立形成中干，颈8胸1神经根相合形成下干。

每干仅行径0.5～1cm后，即分前后两股。

上干与中干的前股合成外侧束。

上、中、下三干的后股合成后侧束，下干的前股独立形成内侧束，三个束的命名以与腋动脉的位置关系而定。

在相当喙突水平处。

外侧束分为肌皮神经及正中神经外侧头，内侧束分为尺神经及正中神经内侧头，正中神经由内侧头与外侧头合并而成，后侧束分为腋神经及桡神经。

（二）. 臂丛的分支1臂丛神经根的分支有斜角肌肌支及颈长肌肌支；膈神经支；胸长神经；肩胛背神经。

2臂丛神经干的分支有肩胛上神经；锁骨下肌支。

3臂丛神经束的分支有胸前外侧神经；胸前内侧神经；肩胛下神经；胸背神经；前臂内侧皮神经。

(三)臂从神经根的机能分布1 颈5神经根：主要组成腋神经和肩胛上神经，部分纤维参与肌皮神经、肩胛背神经、桡神经和正中神经的组成。

单根颈5损伤临床主要出现岗上、下肌萎缩，表现出肩外展启动动作受限；对三角肌虽有较大影响，但因有颈6纤维代偿，对上肢各关节活动功能影响不明显。

2 颈6神经根：主要组成肌皮神经，部分纤维参与腋神经、桡神经、正中神经和胸前外侧神经(有颈5纤维参加)的组成。

臂丛损伤后神经病理性疼痛的治疗臂丛神经损伤可诱发难以忍受的剧烈疼痛，疼痛的严重程度不为一般止痛剂所缓解。

目前, 臂丛损伤后神经病理性疼痛还没有通用有效的治疗方法。

由于镇痛药物疗效有限，外科止痛手术往往是主要手段，而神经病理性疼痛的基因治疗也取得了一定进展。

多种疗法的联合应用有时能取得较好效果1。

一、药物治疗2010 年 IASP 和欧洲神经病学会联盟最新版指南推荐的治疗神经病理性疼痛的一线药物包括钙离子通道调节剂（如普瑞巴林、加巴喷丁）、三环类抗抑郁药和 5- 羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药；二线药物包括阿片类镇痛药和曲马多。

其他药物包括其他抗癫痫药（如拉莫三嗪、托吡酯）、NMDA 受体拮抗剂及局部辣椒素等2。

鞘内药物输注治疗是通过埋藏在患者体内的药物输注泵，将泵内的药物输注到患者的蛛网膜下腔，作用于脊髓或中枢相应的位点，阻断疼痛信号向中枢传递，使疼痛信号无法到达大脑皮层，从而达到控制疼痛的目的2。

国内常见的鞘内泵配制的药物包括阿片类药物、局麻药、钙通道阻滞剂、α2 受体激动剂及 NMDA 受体拮抗剂等，其中吗啡的临床应用最广，亦被视为一线药物3-5。

二、手术治疗神经外科止痛手术的历史久远，1889 年开展的脊神经后根切断术，距今已有 120 多年的历史。

此后陆续出现脊髓前外侧束切断术、脊髓前联合切开术、丘脑核团毁损术、扣带回切开术、额叶皮质切除术和额叶下纤维束切断术等多种术式，但由于长期疗效和并发症的问题，这些术式在国内外已少有开展6。

顾玉东曾报道7收治臂丛神经损伤2086例,其中伴有灼性神经痛者48例。

在22例节后损伤中，12例神经连续性存在,斜角肌疤痕化,行臂丛神经松解减压术(包括束膜切开减压)，其中6例术后灼性痛消失，2例缓解,4例无效。

无效者中2例再行颈交感神经切除,术后疼痛缓解,1例再行臂丛神经根近椎孔处切断,术后疼痛消失,1例再行丘脑痛觉中枢核立体定向毁损术，术后疼痛缓解。

另10例手术探查时见臂丛在不同平面断伤，行神经瘤切除后直接缝接6例,神经移植4例。

臂丛神经损伤后康复治疗方案的探究目的观察规范化康复治疗方案在臂丛神经损伤患者中的效果。

方法选择2011年1月～2012年12月就诊的50例臂丛神经损伤患者，分为治疗组和对照组，每组各25例；治疗组给予规范化的康复治疗（包括低频脉冲电刺激，中频电疗、运动疗法、中医推拿治疗、心理辅导），对照组给予一般治疗（即心理辅导和患者在家中自己进行神经肌肉电刺激、体疗）；比较两组患者臂丛功能评分和神经电位恢复情况进行。

结果①治疗前两组患者的全臂丛损伤、上干损伤及束支部损伤患者臂丛功能评估分值差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后治疗组全臂丛损伤、上干损伤及束支部损伤患者臂丛功能评估分值均高于对照组，差异均有统计学意义（均P 0.05），具有可比性。

另外本研究经医院伦理委员会通过，患者均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法对照组进行一般康复治疗，即患者自己在家自行康复治疗或当地治疗。

治疗组在医院康复部进行规定疗程的规范化康复治疗，具体方案包括以下6个程序步骤：1.2.1 一般治疗就是给患者一定的心理辅导和让患者在家中自己进行神经肌肉电刺激，但是具体的治疗方法及步骤则严格按照医师制订的相关治疗方案进行。

患者根据医生的指导，进行一些功能恢复的训练，电疗时间为每次30 min，功能训练随恢复情况来调整。

1.2.2 低频的脉冲电疗法对患者使用低频的脉冲电刺激仪，类型为处方脊髓型。

脉冲电刺激仪的正极与负极分别放置于C5-T1和上肢5大神经及其相关支配肌肉部位，根据患者损伤的情况和手术的具体位置将低频脉冲治疗仪的强度调节到合适数值，还要结合患者所能承受的程度，1日进行2次治疗，每次约持续0.5 h，并记录患者的恢复情况[3]。

1.2.3 对患者进行中频电疗使用中频电治疗仪KYP-4型或TAFC型（北京）。

选好患者所需要进行治疗的部位，将部位与垫片，电极板连接好，根据患者损伤情况和恢复情况，调节合适的强度，对患者进行治疗，治疗师也应该考虑患者的耐受情况，一般2次/d，每次20 min，并记录患者的恢复情况。

臂丛神经损伤修复得治疗进展一、概述臂丛神经损伤得治疗就是周围神经外科得难题之一,其损伤虽不会危及生命,但可引起严重得功能丧失。

由于人们对周围神经解剖、生理及代谢得认识不断增加,神经修复方法越益改进,神经得修复效果也更为理想。

但目前臂丛神经损伤国内外早期仍主要应用神经移位,晚期也可用肌肉移位等方法治疗[1]。

但效果仍不太满意,故将目前得国内外得治疗进展作一简要总结,以期对临床治疗及其研究提供一些借鉴。

二、病因与病理1、牵拉损伤:直接或间接暴力作用于颈、肩、上肢使强力牵拉上肢、头颈过度弯向对侧或强力将肩部下压从而使臂丛神经受到过度牵拉、断裂。

2、切割损伤:锐器直接切割神经、锁骨与第一肋骨骨折断端得刺入,造成神经得断裂。

3、压迫损害:骨折、脱位得压迫,及其出血、血肿得压迫,神经周围肿瘤得压迫。

三、分型说明以锁骨为界可将臂丛分为锁骨上部与锁骨下部。

锁骨上部主要为根干部,而锁骨下部主要为束枝部。

临床上区分此两部主要依据胸大肌及背阔肌得状况,此二肌受累为锁骨上部损伤,未受累为锁骨下部损伤。

对锁骨上部损伤又分根性与干部,临床上依据冈上下肌就是否受累,区分上干与颈5、6根部;依据大圆肌就是否受累区分中干与颈7根部;依据有无Horner征(瞳孔缩小、眼睑变狭、眼球内陷、半脸出汗)区分为下干与颈8胸1根部。

对根部损伤又应区分为孔内与孔外损伤,出现斜方肌萎缩,耸肩受限及Horner征孔内损伤较多见,依靠电生理检查,测定头皮体表诱发电位(SEP)及神经干感觉诱发电位(SNAP)可提供较可靠得结论。

SEP与SNAP均受限或消失为节后损伤。

SEP 消失,而SNAP存在为节前损伤[2]。

四、临床表现(一)臂丛完全损伤运动障碍表现为手,前臂与上臂肌肉全瘫。

感觉改变为手、前臂与上臂得一部分感觉消失。

颈8胸1近椎间孔处损伤,可出现霍纳(Horner)氏综合征[3]。

(二)臂丛上部损伤(Erb-Duchence型) 此型较多见,为颈5-6神经根在厄氏点处损伤所致。

臂丛神经损伤的临床诊治分析1 引言1.1 臂丛神经损伤的定义及背景臂丛神经损伤是指因各种原因导致臂丛神经的损伤，臂丛神经是由颈神经根C5-T1发出的周围神经，主要负责上肢的感觉和运动功能。

臂丛神经损伤是临床上较为常见的神经系统疾病，其损伤原因多样，包括创伤、肿瘤、感染等。

1.2 臂丛神经损伤的发病率及病因臂丛神经损伤的发病率较高，占全身周围神经损伤的30%-40%。

其中，创伤是最主要的病因，如交通事故、高处坠落、运动损伤等。

此外，肿瘤、炎症、代谢性疾病等也可能导致臂丛神经损伤。

1.3 文献综述近年来，随着对臂丛神经损伤研究的深入，国内外学者在病理生理、诊断和治疗方面取得了显著成果。

目前，针对臂丛神经损伤的诊断方法包括病史、临床表现、神经电生理检查等。

治疗方法包括保守治疗、手术治疗和康复治疗等。

然而，由于臂丛神经损伤的复杂性和个体差异，诊治策略仍需进一步优化和个体化。

2. 臂丛神经损伤的临床表现2.1 症状描述臂丛神经损伤的主要症状包括感觉异常和运动功能障碍。

患者常见的表现有：•感觉异常：受伤区域出现疼痛、麻木、刺痛或蚁行感；•运动功能障碍：患肢力量减弱，部分或全部关节活动受限；•自主神经功能障碍：出汗减少，患肢皮肤干燥；•患肢肿胀：由于局部循环障碍，患肢可能出现肿胀。

2.2 体征表现臂丛神经损伤的体征主要包括：•肌肉萎缩：患肢肌肉可能出现萎缩，尤其是手部小肌肉；•感觉减退：受伤区域的痛觉、温度觉、触觉和振动觉可能减退或消失；•肌电图改变：神经传导速度减慢，肌肉动作电位振幅降低；•关节活动受限：由于肌肉力量减弱，导致关节活动受限。

2.3 辅助检查为明确臂丛神经损伤的诊断，常需进行以下辅助检查：•神经电生理检查：包括神经传导速度测定和肌电图检查，用于评估神经损伤程度和部位；•影像学检查：如X光、CT和MRI等，了解神经通道有无压迫或损伤；•超声检查：观察神经束的连续性和周围组织情况；•血液检查：排除其他可能导致类似症状的疾病，如糖尿病、感染等。

规范化康复治疗应用于臂丛神经损伤患者临床研究摘要目的研究并分析应用规范化康复治疗对臂丛神经损伤患者的临床治疗效果。

方法50例臂丛神经损伤患者，随机分为对照组与试验组，各25例。

对照组予以常规一般康复法，试验组予以规范化康复训练。

比较两组临床疗效。

结果治疗后试验组患者臂丛功能分值显著优于治疗前，且优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

试验组经治疗后共出现19例（76%）再生神经电位，显著优于对照组的11例（44%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

结论在臂丛神经损伤患者的临床治疗过程中，应用规范化康复治疗的临床疗效显著，明显改善患者的各项指标，临床应广泛推广。

关键词规范化康复治疗；臂丛神经损伤；疗效作为临床常见的四肢类疾病之一的臂丛神经损伤，其具有较高的发病率，呈逐年上升的趋势[1]。

患者均表现出肩胛组织无力、疼痛及肌肉萎缩现象，严重影响患者的日常生活。

对于其临床治疗方案，仍是医学界亟待破解的难题之一。

近些年，随着医学界的创新，医者认为除了进行神经修复术治疗外，还应对患者进行规范化康复治疗，可提升臂丛神经损伤的治疗效果[2]。

为此，本研究旨在验证分析在臂丛神经损伤患者的临床治疗过程中，应用规范化康复治疗的临床疗效，为临床治疗奠定基础，详细报告如下。

1 资料与方法1. 1 一般资料选取2014年5月～2015年5月本院收治的50例臂丛神经损伤患者，男31例，女19例，患者年龄20～55岁，平均年龄（35.12±4.76）岁；损伤部位：全臂丛损伤20例，上干损伤14例，束支部损伤16例；致病原因：交通事故36例，其他14例。

将患者随机分为对照组与试验组，各25例。

1. 2 方法对照组予以常规一般康复法，患者在当地医院治疗或是回家自行进行康复训练。

试验组予以规范化康复训练，具体包括：①一般治疗：在医生的指导下，进行30 min/次的神经肌肉电疗刺激。

②低频脉冲电疗：根据患者的耐受程度调节脉冲的强度，进行2次/d、30 min/次的低频脉冲电疗。