内科

呼吸：1、慢阻肺的稳定期治疗：1、治疗目的：①减轻症状，阻止发展；②缓解/阻止肺功下降；③改善活活动能力，提高生活质量；④降低病死率；2、教育管理：戒烟，自控病情技巧，了解就诊时机，随访管理；3、脱离污染环境；4、药物：①支气管扩张剂；②糖皮质激素—抗炎治疗；③祛痰药；5、LTOT；6、康复治疗2、支气管哮喘的鉴别诊断、诊断标准：鉴别诊断：①左心衰引起的喘息样呼吸困难；②慢性阻塞性肺疾病；③上气道阻塞；④变态反应性肺侵润；标准：①反复发作性喘息，气急，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多有外界刺激诱因；②发作时双肺可闻散在/弥漫性，呼气相为主哮鸣音，呼气相延长；③上症可经治疗缓解或自行缓解；④除外其他疾病所引起的喘息，气急，胸闷和咳嗽；⑤临表不典型者，应有下列三项中至少一项阳性；1.支气管激发试验或运动试验阳性；2.支气管舒张试验阳性；3.昼夜PEF变异率﹥=20%；符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。

3、肺炎链球菌肺炎的临表：①受凉、疲劳、醉酒、精神刺激、病毒感染史；②上呼吸道感染前驱症状；③急、热、寒战、全肌酸痛，体温急升39-40，下午/傍晚高峰，稽留热，脉率增高；④患侧胸痛，放射至肩、腹；⑤痰少，咳血痰或铁锈色，纳差，恶心，呕吐、腹痛泻；4、病毒性肺炎临表：①好发于病毒疾病流行季节；症轻，急，热、头痛、全身酸痛、倦怠。

流感症状未退时咳嗽、少痰、咽痛等；②小儿/老年易发重症病毒性肺炎，呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡、休克、心衰、呼衰；③无显著胸部特征，严重者有呼浅速、心率增快、发绀、肺部干湿罗音；5、肺结核诊断程序、鉴别诊断、咯血处理：程序：①可以症状患者筛选；②是否肺结核；③有无活动性；④是否排菌；⑤是否耐药；⑥明确初、复治；鉴别：①肺炎；②慢阻肺；③支气管扩张；④肺癌；⑤肺脓肿；⑥纵膈/肺门疾病；⑦其他；咯血处理：注意镇静、止血、患侧卧位、预防+抢救因咯血所致窒息、防止结核播散。

6、吸入性肺脓肿治疗：①一般青霉素敏感，病程一月内，抗生素治疗，基本可治愈；②脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，可用林可霉素、克林霉素、甲硝锉治疗；③疗效不佳时，根据细菌培养药物敏感结果选用抗菌药物；7、肺脓肿的手术适应证：①肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大，估计不易愈合者；②大咳血，经内科治疗无效或危及生命；③伴有支气管胸膜瘘或脓胸，经抽吸，引流和冲洗疗效不佳者；④气管阻塞限制了气道引流，如肺癌8、慢性呼衰治疗原则：①氧疗；②机械通气；③抗感染；④呼吸兴奋剂应用；⑤纠正酸碱平衡失调；9、慢性肺源性心脏的急性加重期的治疗1、控制感染；2、氧疗；通畅呼吸道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳滞留；3、控制心力衰竭；（1）利尿药；减少血容量，减轻右心负荷，消除水肿的作用（呋塞米）；（2）正性肌力药，又叫强心剂；（3）血管扩张药，可减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量，增加收缩力；4、控制心率失常；5、抗凝治疗；6、加强护理工作10、呼吸衰竭的治疗原则加强呼吸支持，包括保持呼吸道通畅，纠正缺氧和改善通气等；呼吸衰竭病因和诱发因素的治疗；加强一般支持治疗和对其他重要脏器功能的监测与支持、胸腔积液的病因，诊断：病因：①胸膜毛细血管内静水压增高；②胸膜通透性增加；③胸膜毛细血管内胶体渗透压降低；④壁层胸膜淋巴引流障碍；⑤损伤；⑥医源性；诊断：①确定有无胸腔积液；②区别漏出液和渗出液；漏出液外观清澈透明，无色或浅黄色，不凝固；渗出液外观颜色深，呈透明或浑浊的草黄/棕黄色/血性，可自凝。

细胞数500X10、9/L为界，小于上界限为漏出液，反之为渗出液；③寻找胸腔积液的病因12、COPD的临床诊断：13、常见肺炎病原体+症状+X线征（-代表：起病急）病原体症状（痰液）X线肺炎链球菌-、铁锈色痰，胸痛、实变肺叶、段实变、无空洞、胸腔积液金葡菌-、脓血痰、毒血症状小叶浸润、早期空洞、脓胸、液气囊腔克雷伯克杆菌-、砖红色冻胶状痰叶、段实变、蜂窝状脓肿、叶间隙下坠铜绿假单胞菌浓痰、蓝绿色弥漫性支气管炎、早起肺脓肿支原体缓、小流星、乏力、肌痛下叶间质性支气管肺炎、3-4W自行消散心血管：1、心衰分级:I级：有心脏病，日常活动量不受控制，活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

II级：体力活动受到轻度控制，休息无自觉症状，平时活动可不出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

III级：体力活动明显受限，小于平时一般活动即可出现上症。

IV级：不能从事任何体力活动。

休息状态下也能出现心衰症状，体力活动后加重。

2、心衰治疗目标和原则：目标：①防止+延缓心衰发生发展；②缓解临床症状、提高生活质量；③降低病死率和住院率；原则：综合治疗：对各种致心功能受损的疾病的早期管理，调节心衰机制，减少负面效应，阻止或延缓心室重塑进程；3、急性左心衰基本处理：①体位：半卧/端坐位，双腿下垂，减少V回流；②吸氧：高流量鼻管给氧，严重者无创呼吸机持续加压/双水平气道正压给氧；③救治准备：留置尿道管，心电监护等；④镇静；⑤快速利尿：呋塞米；⑥氨茶碱：接痉挛；⑦洋地黄类药物；4、二尖瓣狭窄的症状和体征:症状：①呼吸困难；②咯血；③咳嗽：夜间睡眠、劳动后出现；④声嘶、吞咽困难；⑤血栓栓塞体征：重度二尖瓣狭窄有“二尖瓣面容”，双额绀红；右室扩大时剑突下可触及收缩期抬举样搏动，右心衰出现颈静脉怒张，肝颈回流征（+），肝大、上下肢水肿；5、高血压治疗原则：1、治疗性生活干预：①减轻体重；②减少钠盐摄入；③补充钾盐；④减少脂肪摄入；⑤戒烟限酒；⑥增加运动；⑦减压；⑧补充叶酸；2、降压药治疗：①高血压2级或以上；②高血压合并其他器官损伤；③血压持续升高，改善生活方式后未控制；3、血压控制目标：< 140/90mmHg,并发症患者< 130/80mmHg；4、多重心血管危险因素协同控制；诊断高血压应排除的继发高血压：①肾实质性；②肾血管性；③原发性醛固酮增多症；④嗜铬细胞瘤；⑤皮质醇增多症；⑥妊娠高血压；⑦中枢神经疾病消化系统：1、胃癌的四种扩散方式：①直接蔓延；②淋巴结转移；③血性播散；④种植转移；2、溃疡性结肠炎的临表：消化系统表现：①腹泻和粘液脓血便；②腹痛：左下腹或下腹阵痛，便后缓解；③其他症状；④体征：轻、中毒患者仅左下腹轻压痛，重型患者明显压痛甚至肠型；全身反应：①发热：低中度，高热表示严重感染+并发症；②营养不良：消瘦、贫血；肠外表现：外周关节炎，结节性红斑、坏坏疽性脓皮病、前葡萄膜炎等；3、肝硬化病因、并发症、失代偿期表现：病因：①病毒性肝炎；②酒精；③胆汁淤积；④循环障碍；⑤药物或化学毒物；⑥免疫疾病；⑦寄生虫感染；⑧遗传和代谢性疾病；⑨营养障碍；⑩原因不明并发症：①上消化道出血：食管胃底静脉曲张出血，消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎，门静脉高压性胃病；②胆结石；③感染：自发性细菌性腹膜炎，胆道感染，肺部、肠道及尿路感染；④门静脉血栓形成或海绵样变；⑤电解质和酸碱平衡紊乱；⑥肝肾综合征；⑦肝肺综合征；⑧原发性肝癌；⑨肝性脑病失代偿表现：肝功能减退：①消化吸收不良；②营养不良；③黄疸；④出血和贫血；⑤不规则低热；⑥低白蛋白血症；门静脉高压：①腹水；②门-腔侧支循环开放；③脾功能亢进及脾大4、肝硬化的治疗：1、保护+改善肝功能：①去除或减轻病因：抗HBV治疗，抗HCV治疗，针对其他病因的治疗；②慎用损伤肝脏的药物；③维护肠内营养；④保护肝细胞；2、门静脉高压症及其并发症的治疗：①腹水：限制钠、水摄入，利尿，经颈静脉肝内门腔分流术，排放腹水+输注白带白，自发性腹膜炎；②使馆为底静脉曲张破裂出血的治疗预防：一、二级预防；3、其他并发症治疗；4、手术；5、患者教育：注意食物，休息，禁酒、钠和水的摄入，避免感染，进食慢速；5、肝性脑病的临表和治疗：临表：0期（潜伏期）：轻微肝性脑病，仅心理测试/智力测试是轻微异常；1期（前驱期）：轻度性格改变+精神异常，脑电图多正常，临表不明显；2期（昏迷前期）：嗜睡、行为异常、言语不清、书写、定向力障碍、腱反射亢进，肌张力增高等神经体征，脑电图有异常；3期（昏睡期）：昏睡，可唤醒，神志不清、幻觉，锥体束征阳性，脑电异常；4期（昏迷期）：昏迷，浅昏迷：腱反射+肌张力亢进；深昏迷：反射消失，肌张力降低，脑电图明显异常；治疗：1、及早识别及去除发作诱因：①纠正电解质+酸碱平衡紊乱；②止血+清肠道积血；③预防+控制感染；④慎用镇静+肝损伤药；⑤其他；2、营养支持治疗；3、减少肠内氨源性毒物生成与吸收：①清洁肠道；②乳果糖或乳梨醇；③口服抗生素；④益生菌制剂；4、促进体内氨代谢；5、调节N递质；6、基础疾病治疗；7、患者教育；6、急性胰腺炎临表、治疗：临表：1、轻症急性胰腺炎：急性剧烈中左上腹痛，少数背部放射；2、重症：上症持续+腹胀加剧+器官功能障碍；3、中度重症：器官衰竭48H内恢复，出现胰瘘/胰周脓肿；4、胰腺局部并发症：胰瘘、胰腺脓肿、左侧门静脉高压；治疗：两大任务：寻找、去除病因，控制炎症。

1、监护；2、器官支持：①液体复苏；②呼吸功能支持；③肠功能维护；④连续性血液净化；3、减少胰液分泌：①禁食；②抑制胃酸；③生长抑素及其类似药物；4、镇痛；5、急诊内镜或外科手术治疗去除病因；6、预防+抗感染：①清洁肠道；②回复肠内营养；7、营养支持；8、择期内镜、腹腔镜+手术除病因；9、胰腺局部并发症：①胰腺+胰周坏死组织继发感染；②腹腔间隔室综合征；③胰腺假性囊肿；10、患者教育7、有机磷中毒临表+治疗：临表：治疗：1、迅速清除毒物：撤离中毒环境、清除毒物；2、紧急复苏；3、解毒药：复能药+胆碱受体拮抗药：①复能药：氯解磷定、碘解磷定、双复磷；②胆碱能受体拮抗剂：M胆碱能+N胆碱能受体拮抗剂；③复方制剂；4、对症治疗；5、中间型综合征治疗；泌尿系统：1、急性肾炎临表+治疗：临表：多见于儿童，男>女；①尿异常：肾小球源性血尿，30%肉眼血尿；②水肿：80%，晨起眼睑水肿+下肢轻度凹陷水肿；③高血压；④肾功能异常：尿量↓；⑤充血性心衰；⑥免疫学检查异常：起病前8W血清C3+总补体↓，意义重要；治疗：1、积极控制高血压+减少蛋白尿（重要环节）；2、限制食物中蛋白磷的入量：低蛋白饮食；3、糖皮质激素+细胞毒药物；4、避免加重肾脏损害的因素；2、尿路感染临表：①膀胱炎（60%）；②肾盂肾炎：急性、慢性；③无症状细菌尿；④导管相关性尿路感染；3、急、慢性肾盂肾炎临表：急性：①全身症状：热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐、T>38℃；②泌尿系统症状：尿频、急、痛，排尿困难，下腹痛，腰痛；体格检查：一/双侧肋脊角/输尿管点压痛+肾区叩击痛；慢性：局部表现不典型，不同程度低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛+肾小管受损；4、慢性肾衰急性加重的危险因素：①累及肾脏的疾病；②有效血量不足；③肾脏局部血供应急剧减少；④严重高血压未控制；⑤肾毒性药物；⑥泌尿道梗阻；⑦其他：严重感染、高钙血症、肝衰、心衰；5、慢性肾衰早期防治的对策+措施：基本对策：坚持并因治疗；②避免+消除肾功能急剧恶化因素；③阻断/抑制肾单位进行性损伤发展；防治措施：①及时有效控制高血压；②ACEI+ARB的独特作用；③严格控制血糖；④控制蛋白尿；⑤其他：积极纠正贫血、戒烟、他汀类药物；6、肾病综合征临表+并发症：临床特点：①尿蛋白>3.5g/d；②血浆白蛋白<30g/L；③水肿；④血脂升高；并发症：①感染；②血栓、栓塞并发症；③急性肾衰竭；④蛋白质及脂肪代谢紊乱；7、糖皮质激素应用目的+使用原则：①起始量足：波尼松1mg/(kg.d)，口服8周，必要时延长；②缓慢减药：每1-2W减10%，减至20mg/d左右时减量更加缓慢；③长期维持：10mg/d计量维持半年；④防止复发，加强监测，及时处理；血液系统：1、缺铁性贫血的临表：1、缺铁原发病：消化溃疡、滞留、痔疮→黑便、血便、腹部不适；妇女月经过多；肿瘤性病→消瘦，血管内溶血→血红蛋白尿；2、贫血表现：乏力，头晕、痛，眼花，耳鸣，心悸，气短，纳差；3、组织缺铁表现：精神行为异常，异食癖；体力、耐力↓，生长、智力发育迟缓，口腔炎症，毛发，皮肤干燥，甲无光泽，匙状甲；2、再生障碍性贫血（AA）的诊断标准：诊断：①全血细胞↓，网织红细胞百分数<0.01，；淋巴C比例↑；②无肝、脾肿大；③骨髓多部位增生减低，造血C↓，非造血C比例↑，骨髓小粒空虚；④除外引起全血细胞减少的其他疾病；3、重型再生障碍性贫血的临表（起病急，进展快，病情重）：的①贫血：进行性加重，苍白，乏力，头昏，心悸，气短；②感染：发热，T>39℃，呼吸道感染最常见，以革兰阴性杆菌，金葡菌，真菌为主，合并白雪珍；③出血：皮肤出血点/大片瘀斑，口腔黏膜血泡，鼻、牙龈、眼结膜出血，偶可见呕血、咯血、便血、血尿、阴道、颅内出血；4、急性白血病（AL）临表：1、正常骨髓造血功能受抑制：①贫血；②发热；出血；2、白血病细胞增殖浸润表现：①淋巴结+肝脾肿大；②眼部：眼球突出、复视、失明；③口腔+皮肤：蓝灰色斑丘疹，局部隆起变硬，蓝紫色结节；④骨骼+关节：疼痛；⑤中枢N系统：头痛、头晕、呕吐、颈强直、抽搐、昏迷；⑥睾丸：一侧无痛性肿大，活检有白血病细胞浸润；5、霍奇金淋巴瘤的临表（多见于青年）：①淋巴结肿大：无痛性颈部/锁骨上淋巴结进行性肿大，可活动、融合；②淋巴结外器官受累：浸润或压迫→相应症状；③全身症状：发热、盗汗、倒仰+消瘦；④其他：饮酒后淋巴结疼痛（特有）；6、过敏性紫癜诊断+鉴别：诊断：①发病前1~3W有低热、咽痛、全身乏力、上呼吸道感染史；②典型四肢皮肤紫癜，伴腹痛、关节肿痛、血尿；③血小板计数、功能+凝血相关检查正常’④排除其他疾病影响；鉴别：①遗传性出血性毛细血管扩张症；②单纯性紫癜；③血小板减少性紫癜；④风湿性关节炎；⑤肾小球肾炎、系统性红斑狼疮；⑥外壳急腹症；内分泌系统：1、甲亢诊断+临表：诊断：①高代谢症状+体征；②甲状腺肿大；③血清TT4、FT4↑，TSH↓；注意：淡漠型甲亢高代谢症状不明显，仅表现为消瘦/心房颤动，少数患者无甲状腺肿大，Ⅰ型甲亢仅有血清增高；临表：易激动、烦躁、心悸、乏力、消瘦、食欲亢进、女性月经稀少；可伴发周期性瘫痪+近端肌肉进行性物理、萎缩；淡漠型甲亢；2、甲亢危象诱因+临表：诱因：感染、手术、创伤、精神刺激临表：高热/过高热，大汉，心动过速（>140次/分），烦躁、焦虑不安，谵妄，恶心，呕吐，腹泻，严重者可有心衰、休克+昏迷；3、糖尿病酮症酸中毒临表+治疗原则：临表：①早起三多一少症状加重；②酸中毒失代偿后，疲乏、食欲减退、恶心、呕吐、多尿、口干、头痛、嗜睡、呼吸深快，呼气烂苹果味（丙酮）；③后期严重失水，少尿，眼眶下陷、皮肤黏膜干燥，血压↓，心率↑，四肢厥冷；④晚期：意识障碍，昏迷，腹痛，似急腹症；治疗原则：（尽快补液回复血容量，纠正失水状态；降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调；积极寻找+消除诱因，防止并发症，降低病死率）1、补液：关键环节，“先快后慢，先盐后糖”；2、胰岛素治疗；一般采用短效胰岛素治疗方案；3、纠正电解质及酸碱平衡失调；4、处理诱发病+防治并发症：①休克；②严重感染；③心衰+心律失常；④肾衰竭；⑤脑水肿病；⑥酸中毒→呕吐+急性胃扩张，1.25% NaHCO3洗胃；5、护理：预防压疮+继发性感染，病情监测；4、胰岛素使用原则+方法：①胰岛素治疗应在综合治疗的基础上进行；②应力求模拟生理性胰岛素分泌模式；③从小剂量开始，根据血糖水平逐渐调整至合适剂量；5、糖尿病基本临表+并发症：临表：①“三多一少”：多尿、饮、食，体重减轻；②皮肤、外阴瘙痒；③血糖升高较快，屈光改变→视力模糊；④许多患者无症状，检查化验发现高血糖；并发症：1、急性严重代谢紊乱；2、感染性疾病；3、慢性并发症：①微血管改变：糖尿病肾病，糖尿病性视网膜病变，糖尿病心肌病，心衰，心律失常，心源性休克、猝死；②大血管病变；③N系统并发症：中枢N并发症：神智改变，血性脑卒中，脑老化加速+老年性痴呆；周围神经病变：远端对称性多发性N病变，局灶性单神经病变，非对成性多发局造型N病变，多发神经根病变；自主N病变；4、下肢远端N异常+周围血管病变→足部溃疡、感染、组织破坏→截肢；5、视网膜黄斑、白内障、青光眼、牙周病；OPD的临床表现及分级一症状；1慢性咳嗽，随病程发展可终身不愈。