下载文档原格式
2023远端深静脉血栓形成诊疗微循环专家共识解读（全文）DVT根据血栓发生部位，分为远端深静脉血栓形成（DDVT）与近端深静脉血栓形成（PDVT）O DDVT是指胭下（不含胭静脉）深静脉血栓，可能累及轴向小腿深静脉（胫前静脉、胫后静脉或腓静脉）和（或）小腿肌间静脉（如腓肠肌静脉或比目鱼肌静脉）不伴有肺栓塞（PE）的DDVT被称为孤立性远端深静脉血栓形成（IDDVT1由中国微循环学会周围血管疾病专业委员会发起，遵照《临床实践指南制订方法一形成推荐意见的共识方法学》，制定了《远端深静脉血栓形成诊疗微循环专家共识》。
主要围绕8个方面:（1）共识形成方法；（2）DDVT概述；（3）DDVT辅助检查;（4）DDVT验前概率评分与诊断；（5）DDVT 的抗凝治疗；DDVT的其他治疗；（7）DDVT患者的随访;（8）专科患者合并DDVT的管理：肿瘤患者、合并PE、妇科患者、孕产妇、危重症、创伤骨科、关节骨科、脑卒中。
在血管年度峰会（STAR2023-2023）期间，北京协和医院陈跃鑫教授对共识进行了精彩解读。
01、DDVT概述专家共识1:DDVT无论是在门诊还是在院内获得性DVT人群中,均占有较大比例。
门诊人群中，DDVT甚至可能占DVT人群的60%~70%.专家共识2:DDVT发病的危险因素更可能与一过性危险因素相关。
IDDVT更常与一过性的危险因素相关，例如近期手术、住院、夕柩、旅行等；而PDVT更常与慢性疾病或身体状况相关，如活动性恶性肿瘤、充血性心力衰竭、呼吸衰竭、年龄›75岁等。
反复发生的DDVT或双侧DDVT,就可能与活动性恶性肿瘤、易栓症等慢性疾病或身体状况相关。
02、DDVT血栓蔓延发生率和危险因素专家共识3:急性DDVT可能蔓延为PDVT;D-D水平明显升高、诱发因素不可逆、血栓范围广、恶性0中瘤、既往VTE病史是DDVT蔓延的危险因素。
血栓范围广指：长度＞5cm,累及多条静脉；血栓最大直径＞7mmβ03、DDVT并发PE发生率专家共识4:DDVT可以并发PE o门诊DDVT患者发生PE的风险较低，而年龄≥60岁的住院DDVT患者，血栓向近心端蔓延和（或）PE风险则明显升高，提示年龄≥60岁和住院是DDVT患者发生PE的危险因素。
静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识中国医师协会循证医学专业委员会作者：胡大一孙艺红执笔 2006-7-7 编者按：在中国医师协会循证医学专业委员会主任委员胡大一教授的倡导下，去年6月中国医师协会循证医学专业委员会首次推出国内第一个专家共识——《冠状动脉粥样硬化性心脏病抗栓治疗专家共识》，并在本站广泛征集修改意见，引起国内外心血管医生的强烈反响，并引发各学科中国专家推出中国特色专家共识的浪潮。
近日，为征求广大医生意见，中国医师协会循证医学专业委员会再次在本站率先公布《静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识》，希望广大专家和临床医生再次踊跃参与共识的讨论和修改。
前言静脉血栓栓塞性疾病（VTE）包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)，由于二者在发病机制上存在相互联系，目前已将二者作为统一的疾病。
VTE很常见，在美国和欧洲发病率为千分之一，而且有增加的趋势，并与死亡危险增加有关，深静脉血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高，分别为3.8%和38.9%。
无创诊断技术的发展使VTE的诊断简化，检出率提高。
但致死性PE可以是疾病的首发表现。
此外，高龄是VTE及其并发症的危险因素，老龄人口的增加必将导致未来该疾病的致死和致残率增加。
肺栓塞一旦发生后果严重，静脉血栓栓塞应该重在预防。
目前中国没有关于深静脉血栓和肺栓塞发病率的大规模调查，国内静脉血栓栓塞性疾病的预防和治疗与国际指南存在很大的差距，迫切需要能有指导临床和规范化治疗的文件来改进我国静脉血栓栓塞性疾病的防治现状。
静脉血栓栓塞的预防流行病学研究显示静脉血栓栓塞(VTE)是住院病人致死和致残的主要原因之一。
PE是最常见且可预防的院内死亡病因，预防PE也是降低住院患者死亡率的最重要策略。
大块PE发生前通常没有先兆，因此这类患者的心肺复苏成功率极低。
住院期间因PE死亡的患者中，70－80%在死亡前根本没有考虑到PE的可能。
静脉血栓栓塞的危险因素大多数住院患者存在一种或多种VTE危险因素，这些危险因素通常混和存在。
最新：创伤骨科围术期下肢静脉血栓诊断及防治专家共识(完整版)下肢深静脉血栓形成(DVT)是创伤骨科患者的主要并发症之一，严重DVT甚至会影响动脉供血，出现相应肢体供血不足。
若发生血栓脱落可并发肺栓塞，病死率较高。
就下肢DVT的诊断、评估、治疗及预防措施等方面制订本共识，为创伤骨科患者下肢DVT的处理提供一套适合我国国情且简便易行的方案,以期改善患者预后，提高其生活质量。
下肢深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)是创伤骨科患者的一大并发症，严重影响患者的预后,甚至威胁生命安全。
DVT是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，如未予及时治疗，急性期血栓脱落可并发肺栓塞(pu1monaryembo1ism,PE),后期则因血栓形成后综合征(post-thromboticsyndrome,PTS)影响生活和工作能力。
全身主干静脉均可发生DVT,尤其多见于下肢。
DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症(venousthromboembo1ism,VTE)z是同种疾病在不同阶段的表现形式。
DVT的临床体征和症状包括局部红肿、疼痛、发热，也有可能出现静脉曲张、可凹性水肿、股三角及腓肠肌区域的压痛。
严重情况下，DVT甚至会影响到动脉供血，出现相应肢体的供血不足。
在血栓发展过程中，若发生血栓脱落，栓子便会随血流回流入心脏，然后进入肺循环，随着循环血管管径变小，栓子极大可能会栓塞血管，继发PE o此时患者多表现为呼吸困难、胸痛、咯血[21创伤骨科患者发生DVT的概率较高。
据统计，我国创伤骨科患者中DVT 年发生率为0.5%o-1%o[3]o而创伤骨科患者DVT发生率为6.4%-12.4%,且以髓周骨折(髅部和骨盆、髓臼骨折)和股骨干骨折DVT发生率为最高，合计超过创伤骨科DVT患者的50%,其次为膝关节周围骨折、胫腓骨骨折等。
骸周及下肢骨折DVT占创伤骨科DVT患者的95%以上,而上肢骨折DVT发生率很低。
下肢骨折患者术前常规筛查深静脉血栓的必要性发表时间：2016-01-27T15:38:27.383Z 来源：《解放军预防医学杂志》2015年第7期供稿作者：谢明锐唐诗添王陶王军[导读] 绵阳市中心医院对于下肢骨折患者术前应该常规进行有效的深静脉血栓筛查。
（绵阳市中心医院四川绵阳621000）[摘要] 目的探讨下肢骨折患者术前常规筛查深静脉血栓的必要性。
方法回顾性分析我院共计112例下肢需行手术治疗的骨折患者，术前均行血栓形成风险评估（RAPT）、D-二聚体及下肢静脉彩超检查。
结果 RAPT评分为低风险组（≤5分）有32例，中等风险组（5~14分）有56例，高风险组（＞14分）有24例；彩超检查提示患肢有深静脉血栓的占60.7%(68/112)，其中低风险组9例（28.1%），中风险组40例（71.4%），高风险组19例（79.2%）。
结论对于下肢骨折患者术前应该常规进行有效的深静脉血栓筛查。
【关键词]】下肢；骨折；深静脉血栓；彩色多普勒【中图分类号】R683【文章标识码】AThe need for routine screening for deep vein thrombosis in patients with lower limb fractures on preoperative[Abstract] Objective Discussion on the necessity of routine screening for deep vein thrombosis in patients with lower limb fractures on preoperative.Methods Retrospective analysis of 112 cases required surgical treatment of lower limb fractures, underwent risk assessment (RAPT), D- dimer and venous ultrasonography on preoperative. Results RAPT rated low risk group (≤5 points) has 32 cases, moderate risk group (5 to 14 points) there are 56 cases, high-risk group (> 14 points) had 24 cases; ultrasound examinations showed limb deep vein thrombosis accounted for 60.7% (68/112), 9 cases in which the low-risk group (28.1%) , 40 of the moderate risk group, (71.4%), 19 cases of the high-risk group (79.2%). Conclusions For patients with lower limb fracture before surgery should be routinely effective screening of deep vein thrombosis.[Keywords] lower limb;fracture; deep vein thrombosis; ultrasound深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是下肢骨折后常见的并发症，下肢骨折患者是下肢静脉血栓栓塞症的高发人群[1]。
下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在下肢深静脉内异常凝结引起的疾病。
患者因血液回流受阻，出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍，血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE），导致气体交换障碍、肺动脉高压、右心功能不全，严重者出现呼吸困难、休克甚至死亡。
DVT和PE统称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）［1－2］。
由于DVT后PE发生率较高，或PE栓子大都来源于DVT，DVT和PE可视为VTE的不同阶段或过程。
DVT 如在急性期未得到有效治疗，血栓会机化，常遗留静脉功能不全，称为血栓后综合征（postthrombosis syndrome，PTS）［3－4］；PE如未及时溶解，则可影响肺动脉血流，导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）。
1 下肢DVT临床分型和分期1.1 下肢DVT临床分型按部位分［5］：①周围型——腘静脉和小腿DVT；②中央型——髂股静脉血栓形成；③混合型——全下肢DVT。
按严重程度分［6］：①常见型DVT；②重症DVT，包括股青肿（下肢深静脉严重淤血）和股白肿（伴有下肢动脉持续痉挛）。
1.2 下肢DVT临床分期按发病时间分为：①急性期——发病后14 d以内；②亚急性期——发病15～30 d；③慢性期——发病30 d以后；④后遗症期——出现PTS症状；⑤慢性期或后遗症期急性发作——在慢性期或后遗症期基础上DVT 再次急性发作。
1960年，Greenfield开始在X线透视下应用静脉切开后导管抽吸血栓；1984年，Sniderman等［7］首次报道采用经皮穿刺导管抽吸技术，即介入方法治疗血管腔内血栓形成。
目前在抗凝治疗基础上，介入治疗DVT的主要方法有：经导管接触性溶栓治疗（catheter directed thrombolysis，CDT）、经皮机械性血栓清除术（percutaneousmechanical thrombectomy，PMT）、经皮腔内血管成形术（percutaneous intraluminal angioplasty，PTA）及支架植入术。
创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生于全身各部位的静脉，以下肢多见；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE），两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboem-bolism，VTE）。
DVT是创伤患者常见的并发症，可导致PE和血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS），严重者明显影响生活质量甚至导致死亡。
创伤骨科患者伤情多种多样、分型众多，同时可能合并多种增加VTE风险的因素，其DVT发生率为5%-58%不等。
因此对不同VTE 风险的创伤患者有必要进行评估、筛查、诊断、个体化预防及治疗。
但目前尚无针对创伤骨科患者VTE筛查及诊断的指南。
对创伤患者及时进行DVT筛查，有助于预防血栓或延缓其进展、改善患者预后及降低医疗费用。
本共识根据创伤骨科患者的临床特点，着眼于DVT的筛查和治疗，建立规范化筛查方法，帮助创伤骨科医生筛查DVT高危人群及初步处置DVT患者，而有关VTE预防相关内容请参考文献。
一、概述与流行病学特点1.DVT的临床表现：DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增强；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。
DVT发病后如未及时诊断和处理，可能导致患肢症状和体征逐渐加重，严重者可诱发休克甚至导致静脉性坏疽。
静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。
下肢近端（胭静脉或近侧部位）DVT是PE血栓栓子的主要来源。
2.DVT的流行病学特点：创伤骨科患者DVT发生率高，但不同部位创伤DVT发生率差异显著。
8项前瞻性研究表明，静脉造影证实髋部骨折术后总DVT发生率高达50%，近端DVT发生率约为27%。
亚洲一项由7个国家19个骨科中心完成的前瞻性流行病学研究表明，髋部骨折术后总DVT发生率为42.0%，近端DVT发生率为7.2%。
Goel等报告的膝关节以远单发骨折术后DVT发生率为10.5%（25/238）。
绝大多数VTE是无明显临床症状的，Knudson等报告76%的多发创伤患者的DVT并无典型临床症状，Swann和Black报告85%的创伤患者DVT是无典型临床症状的，因此2/3以上的VTE患者被漏诊。
二、危险因素静脉血栓形成的三要素为静脉损伤、静脉血流瘀滞以及血液高凝状态，这三方面危险因素常同时存在于创伤患者。
首先，创伤尤其是骨折，可直接或间接导致静脉血管壁破裂或刺激；其次，制动、卧床、瘫痪以及出血性休克容易导致静脉血流瘀滞；最后，血液高凝几乎从患者伤后即刻开始，甚至持续整个围手术期。
因此，创伤骨科患者是VTE发生的高危人群。
下面简述常见的危险因素：1.骨科大手术：下肢骨科手术发生VTE的风险非常高。
未进行抗凝治疗的骨科大手术患者术后7-14 d的DVT发生率为40%-60%，即使在常规抗凝治疗下，术后3个月内症状性DVT 发生率仍高达1.3%-10.0%。
骨科大手术后VTE主要发生在出院后，血栓风险将持续至术后3个月。
2.脊柱骨折和脊髓损伤：脊髓损伤合并瘫痪患者3个月内DVT发生率为38%，PE发生率为5%。
创伤后2周内的发生风险最高，3个月后则极少发生致命性PE。
对于瘫痪患者3个月后症状性PE减少的机制尚不明确，可能与长期瘫痪引起的一系列变化有关，如下肢肌肉逐渐萎缩、陈旧性血栓机化致深静脉完全闭塞等。
3.骨盆、髋部和长骨骨折：髋部骨折是最早被关注的VTE高危因素，1959年一项髋部骨折的随机对照试验显示，药物抗凝可以将PE的死亡率从10%降至0。
骨盆和股骨骨折的患者同样被证实为VTE的高危人群。
胫骨骨折后使用石膏固定患者发生VTE风险明显升高，研究显示其总VTE发生率为45%，其中约1/3为症状性VTE。
4.多发性创伤：Geerts等报告多发伤患者DVT的发生率为47%，其中近端DVT为12%。
主要创伤部位在下肢或骨盆的患者DVT发生率高达56%，主要创伤部位在颅面部、胸部或腹部的患者DVT发生率也高达40%。
5.恶性肿瘤：恶性肿瘤患者VTE的风险较非肿瘤患者高2-3倍。
恶性肿瘤患者常同时合并其他危险因素，如高龄、化疗、卧床等，因此VTE风险增高是因恶性肿瘤自身还是因为合并其他危险因素尚不明确。
乳腺、肺脏、颅脑、骨盆、结直肠、胰腺、胃肠道等部位的恶性肿瘤发生VTE的风险较高[风险比（odds ratio，OR）：2-3]。
接受全身性化疗的恶性肿瘤患者VTE风险更高（OR：2-6）。
6.心力衰竭或呼吸衰竭：心力衰竭或呼吸衰竭患者发生VTE的风险较高，流行病学研究显示Ⅲ级或Ⅳ级心力衰竭的患者中15%-16%容易发生VTE。
7.既往VTE病史：既往有VTE病史的患者再发VTE的风险较高，特别是同时合并其他危险因素时VTE风险更高。
在一项1231例VTE患者的回顾性研究中有19%的患者至少有过一次VTE病史。
8.高龄：许多研究证实高龄为VTE发生的危险因素。
40岁以上患者VTE风险明显升高，每增加10岁其VTE风险约增加1倍。
值得一提的是儿童很少发生VTE，年轻患者即使合并其他危险因素，如多发创伤、下肢骨折等，其VTE发生率也较低。
9.制动：Gibbs在尸检中发现去世前卧床时间短于1周的患者VTE发生率为15%，而卧床时间长于1周的患者VTE发生率高达80%。
Warlow等发现长期卧床的偏瘫患者VTE发生率为60%，相应对照组为7%。
卧床同时合并其他危险因素明显增加发生VTE的风险。
10.其他因素：还有一些因素是否为VTE的危险因素尚存有争议，如输血、静脉曲张、肥胖、糖尿病、心肌梗死、吸烟等。
对于特殊人群，如孕妇、产妇、长期口服避孕药、激素替代治疗等患者，VTE风险较高。
需要注意的是，上述危险因素的危险程度并不相同。
Anderson和Spencer 汇总大量文献数据，将发生VTE的每项危险因素按照OR分为强、中、弱3个等级：强危险因素（OR>10）包括：骨折（髋部或大腿）、髋、膝关节置换术、普外科大手术、大创伤、脊髓损伤；中等危险因素（OR：2-9）包括：膝关节镜手术、中心静脉导管、化疗、充血性心衰或呼吸衰竭、激素替代治疗、恶性肿瘤；弱危险因素（OR<2）包括：卧床时间长于3 d、长时间坐姿（火车或飞机等）、高龄、腹腔镜手术（胆囊切除术等）、肥胖、孕妇、静脉曲张。
尽管如此，我们仍未找到不同危险因素共同作用的协同或叠加效应。
三、风险评估量表临床医生单纯凭经验判断发生VTE的风险并不可靠，况且创伤人群差异性很大。
因此，有必要通过病史、创伤程度及临床体征等简单地将患者人为分成不同的危险层，即验前概率（pretest probability）。
目前临床上使用最广泛的是Wells评分法，但该评分法是根据门诊患者制定的，对创伤患者特有的危险因素涵盖不全，因此Wells评分对院内创伤患者并不适用。
Greenfield等于1997年针对创伤患者提出了静脉血栓形成危险度评分（the risk assessment profile forthromboembolism，RAPT），该评分包括4个方面因素：病史、创伤程度、医源性损伤及年龄（表1）。
一项2281例创伤患者的前瞻性研究表明，RAPT评分可以很好地评估创伤患者发生VTE的风险。
RAPT≤5分为低风险，DVT发生率为3.6%；5-14分为中等风险，DVT发生率为16.1%；>14分为高风险，DVT发生率为40.7%。
四、辅助检查1.D-二聚体检测：D-二聚体是凝血酶激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，即交联纤维蛋白降解产物。
在急性VTE患者中D-二聚体明显升高，但多种非血栓因素也可致D-二聚体升高，如感染、恶性肿瘤、手术及创伤等，故其用于VTE诊断的特异性不强。
临床上D-二聚体常用的检测方法有酶联免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）、乳胶法、酶联免疫荧光法、全血检测等。
D-二聚体用于诊断DVT的灵敏度为82%-94%，特异度为44%-72%；诊断PE的灵敏度为86%-97%，特异度为41%-70%。
D-二聚体阴性可排除发生VTE的可能性，阳性对VTE的确诊价值不高，建议进一步行影像学检查后确诊。
2.静脉超声：静脉超声的灵敏度和准确性较高，是DVT诊断的首选影像学手段。
按照检查部位不同分为下肢近端超声和远端超声、全下肢超声、髂静脉超声及腹腔大静脉超声等，临床最常用的是近端超声和全下肢超声。
尽管相对静脉造影，超声存在部分假阴性结果，但其敏感性及特异性均较高（灵敏度为97%、特异度为94%）。
由于静脉超声具有无创、简单易行、可重复、无并发症、便宜等优点，推荐为诊断DVT的首选影像学检查。
3.静脉造影：静脉造影过去是诊断DVT的“金标准”，通过足背静脉注入含碘造影剂，观察血管腔的充盈缺损（intraluminal filling defect），判断血栓的部位、范围、形成时间和侧枝循环情况。
但静脉造影为有创检查、花费高、设备在基层医院难以普及，以及对肾功能不全及造影剂过敏患者禁用等。
由于存在以上缺点，静脉造影在临床上已很少使用。
但对于某些难以确诊或排除DVT的患者仍然可以选择静脉造影。
4.CT静脉成像（computer tomography angiography，CTA）：一般经肘静脉注射造影剂后行螺旋CT扫描可清楚地显示靶血管形态。
CTA无需置入导管但仍需注射造影剂，因此也存在静脉造影的绝大部分缺点。
CTA可同时检查肺动脉和腹腔大静脉血栓情况，对于DVT 和PE可同时进行诊断。
荟萃分析结果显示CTA的敏感度为95.2%，特异度为95.9%。
建议CTA为确诊DVT或PE的可选影像学检查。
5.MRI静脉成像：MRI静脉成像无需使用造影剂即可准确显示髂、股、胭静脉，但对小腿静脉显示不满意。
荟萃分析结果显示MRI静脉成像的敏感性为91.5%，特异性为94.8%。
五、DVT筛查流程（图1）推荐对所有创伤骨科患者进行血栓风险评估及筛查。
1.建议对所有创伤患者在住院期间行RAPT评估：根据评分将患者分为低VTE风险组（RAPT≤5分）和中、高危VTE风险组（RAPT>5分）。
2.建议对所有患者急诊进行D-二聚体快速检测：根据检测方法、设备及试剂不同，各医院D-二聚体阴性的界值也各不相同，一般认为ELISA法D-二聚体<500 μg/L为阴性，老年人则应该使用年龄×10 μg/L为阴性标准。
3.D-二聚体阴性患者按照RAPT评分结果决定下一步的筛查方案：①若患者为低风险，不建议对此类患者行进一步血栓相关检查；②若患者为中、高风险则建议每隔2d动态观察D-二聚体变化或1周后复查近端或全下肢静脉超声；③若动态观察D-二聚体升高为阳性，则进入步骤4。
