贵州大学体格检查表

高等学校招生体格检查表
准考证号码：报名学校：专业：
姓名
性
别
出
生
年月日
实足
年龄
婚
否
半
身
脱
帽
相
片
医院骑缝章
文化程度
民族
职业
籍贯
省市县
现住址及通讯处
原工作单位
既往病史
家族病史
五
官
科
眼
视力
右
矫正
视力
右
辨色力
医师意见
签字
左
左
砂跑
右
其它
眼疾
左
耳
听力
右公尺
耳疾
左公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
咽喉
唇颚
口吃
齿
龋齿
缺齿
齿槽脓漏
其它
外
科
身长
公分
脑围
公分
皮肤
医师意见
签字
体重
公斤
呼吸差
公分
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平蹠足
疝
肛门
其它
内
科
血压
毫米水银柱
医师意见
签字
发育及营
养状况
神经及
精神
肺及呼
吸道
心脏及
血管
腹部器官
肝
脾
其它
化验检查
化验员签字：
胸部爱克斯
线透视
医师签字：
其它检查
负责医师签名（盖章）
检查结论
检查医院
意见
检查医院（

不宜就读〈〈指导意见》中第三部分第□，□，□，□，□，□条所列专业。
主检医师签名：体检医院或体检站（章）
年月日
注：必须附肝功能化验单，化验单粘贴在本表背面，并加盖骑缝章。
大学招生办公室
乙肝表面抗原
（转氨酶异常者检查）
□（1正常，2其他）
医师签名：
其他
胸部透视
□（1正常，2其他）
其他
医师签名：
体体 检检 医站 院意 或见
该生：属于〈〈普通高等学校招生体检工作指导意见》第一部分第□，□，□，□，□，□条所列情形，学校可以不予录
取；不宜报考〈〈指导意见》中第二部分第□,□，□，□，□，□条所列专业；
检查者：
医师签名：
左口.□
左口.□
矫正度数□□□□
色觉
检查
彩色图案及彩
色数码检查：
□（1正常，2其他）
色觉检查图名称：
□（1喻自萍，2其他）
检查者：
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）（能识别填1，不能识别填0）
红口黄口绿口蓝口紫口Βιβλιοθήκη 眼病内科血压
□ 口.□/□口.□Kpa
检查者：
医师签名：
发育情况
□（1良，2中，3差）
心脏及血管
□（1正常，2其他）
呼吸系统
□（1正常，2其他）
神经系统
□（1正常，2其他）
腹部器官
肝□厘米，性质□（1正常，2其他）脾□厘米，性质□（1正常，2其他）
其他
外
科
身高
□ 口□厘米
体重
□ 口□千克
检查者：
医师签名：
皮肤
□（1正常，2其他）
面部
□（1正常，2其他）

体格检查表
报考专业：准考证号:
姓名
性
别
出生
日期
年月日
婚否
半 正
照身面
片一脱
寸帽
文化程度
民族
职业
籍贯
考生本人
通讯地址
所在单位
联系电话
既往病史
（盖章有效）
（以上栏目由考生本人如实填写,以下栏目考生勿填）
五
官
科
眼
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数
医师意见
(签字)
1、眼科
2、耳鼻喉科
3、口腔科
左
左矫正度数
其他
眼病
色觉
检查
彩色图案及编码
单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄
耳
听 力
右米
耳 疾
左米
鼻
嗅 觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇
门齿
其他
外
科
身长
厘米
体重
千克
皮肤
医师意见
(签字)
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关 节
平跖足
其他
说明：此表应双面打印，由考生本人体检时交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
内
科
血 压
毫米
汞柱
心 率
(次／分)
医师意见
(签字)
发育及
营养状况
神经及
精 神
呼 吸
系 统
心脏及血 管腹 部 Nhomakorabea器 管
肝
脾

体格检查表
姓名
性别
出生
实际年龄
婚否
半
身
脱
帽
相
片
医院骑缝章
文化程度
籍贯
原毕业学校
或工作单位
既往病史
家庭病史
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右Hale Waihona Puke 辩色力医生意见左
左
沙眼
右
其他眼疾
左
耳
听力
右公尺
耳
疾
左公尺
鼻
嗅觉
鼻
疾
咽喉
唇腭
口吃
齿
龋齿
缺齿
齿槽脓漏
其他
外
科
身长
公分
胸围
公分
皮肤
医生意见
体重
公斤
呼吸差
公分
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平足
泌尿
生殖
肛门
疝
其他
内
科
血压
毫米水银柱
心率
次/分
医师意见
发育及营养情况
神经及
精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝
脾
腹部
器官
其他
化验检查
化验员签字
胸部X
线透视
医师签字
其他检查
检查
结论
负责医师签名（盖章）
审查单位
意见
审查单位签名（盖章）
备考
200年月日

红、绿、紫、蓝、黄
耳
听力
右公尺
耳疾
左公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇
门齿
其他
外科
身长
厘米
体重
公斤
皮肤
医师意见
（签字）
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平跖足
其他
内
科
血压
毫米
汞柱
脉搏
（次/分）
医师意见
（签字）
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
腹部
器官
肝脾Βιβλιοθήκη 肾其他化验检查
（要附化验单据）
血常规
肝功
尿
胸部放射线
检查
大学生研究生高校考生体格检查表（全国统一）
姓名
性别
出生年月日
婚否
半脱
身帽
一照
寸片
文化程度
民族
职业
籍贯
考生本人通讯处
所在单位名称
既往病史
体检医院
骑缝章
（以上由考生本人如实填写）
五官科
眼
裸眼视力
右
矫正视力
右矫正度数
医师意见
（签字）
1、眼科
2、耳鼻喉科
3、口腔科
左
左矫正度数
其他眼病
色觉
检查
彩色图案及编码
单颜色识别
医师签字
其他检查
口吃
外貌
异常
体检结论
负责医师签字（盖章）
体检医院
意见
体检医院年月日（盖章）
复审意见
复审单位签字（盖章）
备注

是否患有下列危机公共秩序和安全的病症：（每项后面请回答“否”或“是”）
Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order and security?
(Each item must be answered“Yes”of“No”)
妄想型Paranoid psychosis………………………………………□No□Yes
幻想型Hallucinatorypsychosis……………………………………□No□Yes
身高 厘米
Height CM
体重 公斤
Weight kg
血压 毫米汞柱
Blood pressure mmHg
发育情况
Development
Signature of physician Date
猩 红 热 Scarlet fever□No□Yes产褥期链球Puerperal streptococcus infection
回 归 热 Relapsing fever□No□Yes菌感染□No□Yes
伤寒和付伤寒 Typhoid andparatyphoidfever□No□Yes
流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis□No□Yes
Abdomen
脊 柱
Spine
四 肢
Extremities
神经系统
Nervous system
其它所见
Other abnormal findings
胸部X线
检查结果
（附检查报告单）
Chest X-ray
Exam
(attached

色觉 检查
彩色图案及编码
单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄
耳
听力
右米
耳疾
左米
鼻
嗅觉
鼻及鼻 窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇
门齿
其它
外 科
身长
厘米
体
重
千克
皮肤
医师意见 （签字）
淋巴
甲状 腺
脊柱
四肢
关节
平跖足
其它
说明：此表由考生本人贴好照片交招生单位指定体检医院。“既往病史”一栏，考生必须如
实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也将取消入学资格。
体格检查表
报考第一志愿单位：
姓名
性 别
出年 月 日婚
彩色照片 半身一寸 正面脱帽
文化程度
民族
职业
籍贯
考生本人 通讯地址
所在单位 名 称
联系 电话
体检医院 骑缝章
既往病史
（以上有考生本人如实填写）
五 官 科
眼
裸眼 视力
右
矫正 视力
右矫正度数
医师意见
（签字）
1、眼科
2、耳鼻喉科
3、口腔科
左
左矫正度数
其他 眼病
内
科
血 压
毫米 汞柱
心率 （次/分）
医师意见 （签字）
发育及 营养状况
神经及 精神
呼吸
系统
心脏及 血管
腹部 器官
肝
脾
肾
其它
化验检查 （要附化验单据）
血
肝 功
尿
胸部透视 检查
医师签字
其他检查
口 吃
外貌 异常

体格检查表
专业：药学
姓名
性别
出生：年月日
一寸
彩色
免冠
照片
盖公章
民族
籍贯
文化程度
毕业学校
联络方式
既往病史
以上由考生本人如实填写
五官科
眼
裸眼
视力
左
矫正
视力
左矫正度数：
医师意见
（签字）
1．眼科
2．耳鼻喉科
3．口腔科
右
右矫正度数：
其他
眼病
色觉
检查
彩色图案及编码：
单颜色识别：
红、绿、紫、兰、黄
耳
听力
左公尺
耳疾
内
科
血压
毫米
汞柱
心率
（次/分）
医师意见
（签字）
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏
及血管
腹部
器官
肝
脾
其它
化验检查
（要附化验单据）
血
肝功
尿
胸部放射线
检查
医师签字：（盖章）
其他检查
口吃
外貌
异常
体检结论
负责医师签字：（盖章）
体检医院
意见
体检医院年月日（盖章）
复审
意见
复审单位签字（盖章）
备注
体检日期年月日
右公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇
门齿
其他
外科
身长
公分
体重
公斤
皮肤医Βιβλιοθήκη 意见（签字）淋巴甲状腺
脊柱
四肢
关节

负责医师签字（盖章）
体检单位意见
体检医院（盖章）
备注
体检日期年月日
耳
听力
右公尺
耳疾
左公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部
喉咽
口腔
唇腭
门齿
口吃
其他
外
科
身长
体重
公斤
皮肤
医师
意见
（签字）
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平趾足
关节
其他
内
科
血压
毫米汞柱
心率（次/分）
医师意见
（签字）
发育及营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查
（要附化验单据）
血
肝功
尿
胸部放射线
检查
其他检查
检查结论
高等学校毕业生体格检查表
院校：编号：
姓名
性别
出生年月日
2寸免冠登记照
文化程度
民族
职业
籍贯
省市
县
婚否
所在系、
专业
班号
既往病史
体检单位骑缝章
（上由毕业生本人如实填写）
W
五
官
科
眼
裸眼视力
右
矫正
视力
右矫正度数
医师
意见
（签字）
1、眼科
2、耳鼻喉科
3、口腔科
左
左矫正度数
其他
眼病
色觉
检查
彩色图案及编码：
单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄

彩色图案及编码：
单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄
耳
听力
右 公尺
耳疾
左 公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部
喉咽
口腔
唇腭
门齿
口吃
其他
外
科
身长
体重
公斤
皮肤
医 师
意 见
（签字）
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平趾足
关节
其他
内
科
血压
毫米汞柱
心率（次/分）
医 师 意 见
（签字）
发育及营养 状 况
神经及
精 神
肺 及
呼பைடு நூலகம்道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其 他
化验检查
（要附化验单据）
血
肝功
尿
胸部放射线
检 查
其他检查
检查结论
负责医师签字（盖章）
体检单位意见
体检医院（盖章）
备注
体检日期 年 月 日
高等学校毕业生体格检查表
院校： 编号：
姓 名
性别
出生 年 月 日
2寸免冠登记照
文化程度
民族
职 业
籍 贯
省 市
县
婚 否
所在系、
专业
班 号
既往病史
体检单位骑缝章
（上由毕业生本人如实填写）
W
五
官
科
眼
裸眼视力
右
矫正
视力
右 矫正度数
医 师
意 见
（签字）
1、眼科
2、耳鼻喉科
3、口腔科
左
左 矫正度数
其他
眼病
色觉
检查