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复杂性腹腔感染诊治

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复杂腹腔感染诊治策略

复杂腹腔感染诊治策略
出耐药菌株、复发率高 • 对策：PAD+合理抗菌药物使用
常见腹腔感染类型的微生物学
Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37.
微创的理念:（PAD）
• 前提：B超、CT的出现使得PAD成为可能 • 适用： 单发脓肿、高危人群 • 限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿 • 不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓
肿, 筛选出耐药菌株 • 对策：PAD+合理抗菌药物使用
开放引流
– 减轻腹腔内压力，防止腹腔间隙综合 征, 防治MOD
• 腹腔冲洗的作用获得肯定，但一次腹 腔冲洗无法清除干净坏死组织
• 但反复手术和多次腹腔冲洗对循环、 呼吸功能较大，需要机械通气、床旁 血液透析
• 组织愈合与营养支持？
引流方式的改进
• 引流部位合理：在腹腔固有的潜在间隙及 感染源处放置引流
• 被动引流
主动引流
• 主动引流也要注意引流管的选择
• 滴水双腔负压吸收管---- （黎氏）双套管
SIRS-
Sepsis
at least 2 of the followings： SIRS plus Documented Infection
•T >38°or < 37°C
•P >90 beats/ min
Severe Sepsis
Sepsis plus organ failure
•RR > 20 breaths/min
w viscus of origin into the peritoneal space and is associated with either abscess formation or peritonitis

复杂腹腔感染诊治方法(cIAIs)

复杂腹腔感染诊治方法(cIAIs)
w viscus of origin into the peritoneal space and is associated with either abscess formation or peritonitis
处理
1 原发病灶的局部处理； 2 抗感染药物的使用； 3 复苏及脏器功能支持。
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
SIAI的临床特点
• 进行性脏器功能障碍 • 持续性腹腔或腹膜后广泛感染 • 大多起病急、发展快、变化多、病情重 • 死亡率高达5%-50% • 常表现为弥漫性腹膜炎、多发性腹腔或腹
膜后脓肿，如： 重症胰腺炎合并腹腔感染 空腔脏器穿孔/破裂与吻合口瘘合并感染
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
– 体温、心率、WBC、呼吸率
• CARS期 （代偿性抗炎症反应）：
– HLA-DR表达持续降低 – CD8>CD4, TH1 TH2
• MARS期（混合性拮抗物反应综合征）:
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
感染源控制措施
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
IAI感染源控制原则
• 尽早介入的原则 • 损伤控制的原则 • 控制、去除感染源
at least 2 of the followings： SIRS plus Documented Infection
•T >38°or < 37°C
•P >90 beats/ min
Severe Sepsis
Sepsis plus organ failure
•RR > 20 breaths/min
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）

IDSA2010复杂腹腔感染诊治指南解读

IDSA2010复杂腹腔感染诊治指南解读
6. 如果社区感染的常见菌株( 如大肠埃希菌) 对当地常用 的抗菌药耐药率较高( 如10%～20%临床分离菌耐药) , 阑尾炎穿孔和其他社区获得性腹腔内感染, 需要常规进 行培养和药敏试验( BIII)
7. 如果经验治疗可覆盖常见厌氧菌, 社区获得性腹腔内感 染的患者无需进行厌氧培养( BIII)
8. 对于高危患者, 应常规对感染部位进行培养。尤其是先 前使用过抗菌药的患者, 发生耐药菌感染的可能性更大 ( AII)
6. 一般情况很好, 感染部位局限的患者, 如阑 尾或结肠周围蜂窝织炎, 可仅予抗感染治疗, 而不进行外科干预, 但必须密切监测病情变 化( BII)
六、病II)
2. 如果患者有中毒症状, 或存在免疫抑制, 菌 血症的结果有助于决定抗感染治疗的疗程 ( BIII)
药物( BIII) 7. 高危患者, 需要根据培养和药敏结果, 对抗
菌治疗方案进行调整, 以覆盖分离培养获得 的优势病原菌( AIII)
(三)、成人医疗保健相关感染
1. 医疗保健相关腹腔内感染的经验治疗需要根据 当地微生物学资料制订( AII)
2. 为覆盖所有可能的病原菌, 经验治疗选用广谱 抗革兰阴性需氧和兼性厌氧杆菌抗菌药的联合 治疗。广谱抗革兰阴性需氧和兼性厌氧杆菌的 药物有美罗培南、亚胺培南-西司他丁、多尼 培南、哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶或头孢 吡肟联合甲硝唑。可能需要使用氨基糖苷类抗 生素或黏菌素, 见表( BIII)
(一)、成人轻中度社区获得性感染
1. 社区获得性腹腔内感染的经验治疗, 需要覆盖肠道 革兰阴性需氧菌和兼性厌氧菌以及肠道革兰阳性链 球菌( AI)
2. 小肠末端、阑尾和结肠感染, 机械性或麻痹性肠梗 阻所致胃肠道穿孔, 需要覆盖专性厌氧菌( AI)

复杂感染的诊治思路

复杂感染的诊治思路

K. pneumoniae
60
51.7
53
50
39.9
40
45.2 42
39.1
30
20
55.6 56.5 56.2
55.3 54
50.7
56.4 51.5
43.4 41.4 43.6
45.2
38.5
33.9
31.8
30.6
27.4 25.7
10
0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
45.4 44.9 42.8 39.7 29.7 29 24.4 24.3 24.3 19.6 19.2 17.7 17.6 14.1 10.1 9.8 6.1 5.9
0
10
20
30
45.9 52.6 55.7
53.3 67.4 70.2 71.3 71.6 75 77.7 71.6 77.7 81.8 84.8 89.4 89.9 93.9 72.5
19246株不动杆菌属(鲍曼不动91.5%)对抗菌药的耐药率（%） （2017）
CHINET中国细菌耐药监测网（2107年）
耐药率（％）
13254株铜绿假单胞菌对抗菌药的耐药率（%） （2016）
50
46
45
40
35
30
28.7 25.3 26.3 26.6
25
20 15
13.3 13.8 15.7 16.7 16.8 17.5 18.3
表皮葡萄球菌 鲍曼不动杆菌 人葡萄球菌
革兰阴性菌
主要革兰阴性杆菌分离率变迁
CHINET中国细菌耐药监测网（2107年）

复杂性腹腔感染的处理

复杂性腹腔感染的处理

P 0.026 0.021
0.029 0.005 0.004
0.003
Antimicrob Agents Chemother. 2010 March; 54(3): 1207–1212.Leabharlann 替加环素的PK/PD 特性
AUC随剂量增加而呈线性增加 (12.5 to 300 mg 静滴大于 1 小时)
Adapted from Muralidharan G, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:220-229.
替加环素及对照药治疗不同感染的病死率
Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75 (2013) 331–336
单药治疗的广谱或超广谱抗菌谱
抗生素
Β内酰胺类/ β内酰胺酶抑制剂合剂 3代头孢 替加环素 糖肽类 碳青霉烯类 喹诺酮类
革兰阴性
革兰阳性
复杂性腹腔感染的治疗
医院ICU/急诊科
复杂性腹腔内感染
• 复杂性腹腔内感染：腹腔内脏器或后腹膜的某一处感染 扩散至一个或以上的生理腔隙内，并引起腹膜炎和/或 脓肿
➢ 有原发的感染灶 ➢ 发生扩散，继发 ➢ 细菌种类复杂 ➢ 出现在原发与继发
性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎 或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎
• 胰腺相关感染
➢重症胰腺炎后腹膜后感染 ➢坏死组织感染 ➢消化道漏：胰漏、胆漏、肠漏、胃漏 ➢残余感染
1237例腹腔内微生 物学确诊的感染
复杂性腹腔内感染常见微生物
病原菌
大肠埃希菌 克雷伯菌属 铜绿假单胞菌 奇异变形杆菌 肠杆菌科
脆弱拟杆菌 其他拟杆菌属 梭菌属 普雷沃登菌属 消化链球菌属 梭杆菌属 真杆菌属

不同类型复杂腹腔感染的疾病概述与抗感染治疗--FINAL

不同类型复杂腹腔感染的疾病概述与抗感染治疗--FINAL
• 恶心，呕吐 • 发热和白细胞升高
Moore FA,et al.World J Emerg Surg.2013 Dec 26;8(1):55.
乙状结肠憩室炎穿孔的诊治
治疗 • 治疗决策的制定主要基于：
− 疾病的进展阶段
− 患者的合并症
− 脓毒症严重程度
•
I/II期患者通常不会出现严重脓 毒症/感染性休克，且可以安全 进行肠内治疗、抗生素静脉输 注和经皮引流治疗较大脓肿
实验室检查 • 往往为非特异性， 但白细胞升高，代 谢性酸中毒和血清 淀粉酶升高可能与 穿孔有关
影像学
• X线 • CT：大大提高了 穿孔检测的能力 和准确性
Di Saverio S,et al.World J Emerg Surg.2014 Aug 3;9:45.
消化性溃疡穿孔的诊治
治疗 若溃疡通过粘连网膜等自行封闭，则在患者无 腹膜炎或严重脓毒症情况下可进行非手术治疗
9
9
8
北美研究：一项前瞻性、双盲、随机、III期对照研究，研究纳入2000年10月23日至2003年4月22日美 国，加拿大，以色列71个调查中心681例患者，其中莫西沙星组 339例，莫西沙星400mg qd，序贯治 疗，疗程5-14天；对照组342例，哌拉西林/他唑巴坦静脉给药(3.0/0.375g qid)后口服阿莫西林/克拉维酸 (800/114mg bid)，疗程5-14天
若溃疡有仍有渗漏，需要手术
• 消化性溃疡穿孔非手术治疗成功与否的最重要因素是溃疡是否封闭，可通过 胃肠造影术来鉴别
乙状结肠憩室炎穿孔诊治
诊断 基于病史、体格检查、 常规实验室检查进行诊断 • 腹痛，通常位于左下象限 • 可到达右下腹，类似阑尾炎 影像学 • CT：对于确诊有较高的敏感性 和特异性

复杂性腹腔感染的抗菌治疗(指南解读))

复杂性腹腔感染的抗菌治疗（指南解读）
张文宏 复旦大学附属华山医院感染科
・１３５・
复杂性腹腔感染的分类（感染获得地点区分）
・社区获得性腹腔感染
一感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔 一多为革兰阴性菌、厌氧菌，较少耐药 一多为轻中度腹腔感染 一如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染
－１３７・
・１３８・
・１３９・
・１４０・
・医院获得性腹腔感染
一多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染 一可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染 一可为革兰阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。如 ＥＳＢＬ的大肠杆菌，阴沟肠ｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ．２０１０．ＳＯ：１３３－１６４
・１３６・
腹腔感染诊断一影像学
影像学检查
・Ｂ超：优点一便于床旁检查，引导脓肿的穿
刺引流 缺点一受腹腔内肠袢积气的影响 ・ＣＴ．－优点一了解感染灶的部位、毗邻脏器 的相关变化，甚至肠壁的炎症水肿，膈上 膈下的积液积气 缺点一重症病人病人转运不便
ＯＩｎＩ口Ｉ加把删啦Ｏｂａａｓｅｓ．２０１０．５仉１３３－１６４
初始复苏治疗
ｍｅｎｓｉｖｅ Ｃａｒｃ Ｍｅｄ １２０１３１ ３９：１６５－２２８

一例复杂腹腔感染的诊治体会


入ICU化验
血常规：WBC 14.66*10^9/L，N% 92.80%，WBC 3.12*10^12/L，Hb 91g/L， PLT 232*10^9/L，HCT 0.28%。
凝血相：PT 15.4S，INR 1.34，APTT 41.50S，TT 29.70S，FIB 3.40g/L， ATIII 88.1%，FDP 7.7mg/L，D-D 3.27。
Nantong Third People's Hospital
南通市第三人民医院 南通大学附属南通第三医院
Nantong Third People's Hospital
南通市第三人民医院 南通大学附属南通第三医院
Nantong Third People's Hospital
南通市第三人民医院 南通大学附属南通第三医院
南通市第三人民医院 南通大学附属南通第三医院 Nantong Third People's Hospital
抗微生物静脉用药的一般原则
所用方案应具有针对常见革兰阴性肠杆菌科细菌、革兰阳性球菌和专 性厌氧菌的抗菌活性（1-A）
南通市第三人民医院 南通大学附属南通第三医院 Nantong Third People's Hospital
Surgical Infection Society (SIS)
1992 2002 2010 2017
南通市第三人民医院 南通大学附属南通第三医院 Nantong Third People's Hospital
风险评估
将患者分为CA-IAI和HA-IAI，用以制定感染控制策略与给予经验性抗 微生物治疗（2-C）。
急诊手术
全麻下行剖腹探查术（14：00）。 术中探查见：腹腔内有脓性渗液，吸净渗液，探查见回盲部阑

复杂腹腔感染的诊治策略

– 便于清除感染坏死组织 – 彻底 – 及时止血 – 及时发现肠外瘘等并发症 – 创伤大、并发症相对多
微创引流
• 损伤控制原则 • 途径：腔镜/超声/CT引导/内镜/介入/腔道 • 可反复实施 • 适用： 单发脓肿、高危人群 • 限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿 • 不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿, 筛选
• 继发性腹膜炎或腹腔脓肿 • 脓毒症 • 严重脓毒症 • 脓毒症休克 • 多器官功能不全或衰竭
SIA I的常见病因（一）
吻合口瘘
黄家驷外科学(第六版)
严重腹腔感染概念
• 严重腹腔感染( SIA I)是指合并脓毒症与脓 毒症休克的腹腔感染。严重腹腔感染多发 生于重症胰腺炎、消化道穿孔或破裂、消 化道吻合口瘘所继发的腹膜炎，也可出现 在原发与继发性腹膜炎治疗失败后的复发 性或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎。
膜后脓肿，如： 重症胰腺炎合并腹腔感染 空腔脏器穿孔/破裂与吻合口瘘合并感染
*克氏外科学（17版）.Sabiston.Textbook.Of.Surgery.17Th.Ed
腹腔感染的发病率在增加
弥漫化脓性腹膜炎
阑尾周围脓肿
复杂腹腔感染诊治指南
严重脓毒症与脓毒症休克指南
感染源控制
复杂腹腔感染的诊治策略
• 社区获得性感染
– 化脓性阑尾炎、阑尾脓肿 – 消化道穿孔并腹膜炎
• 医院获得性感染
– 术后吻合口瘘合并腹腔感染 – 胰腺炎合并感染 – 手术部位感染 – 通气相关肺炎 – 导管相关感染
定义
狭义的腹腔感染：腹膜炎和腹腔脓肿； 广义的腹腔感染：腹部的感染性外科疾病； 复杂性腹腔感染：属于继发性腹腔感染范畴，指感染致病菌超越原发受累的器官 进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿.Complicated intra-abdominal infection extends beyond the hollo

复杂腹腔感染(cIAI) 的疾病概述与抗感染治疗

Jang JY,et al.Surg Infect (Larchmt).202X Aug;16(4):436-42.
脓肿
腹腔脓肿的危害严重
• 腹腔脓肿可分为膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间隙脓肿灯 • 一般继发于急性腹膜炎或腹腔内手术，原发性感染少见
未早期引流 抗菌药物选择不当 用药不及时
多器官衰竭
危害
Ramakrishnaiah VP,et al.Trop Gastroenterol.202X Oct-Dec;33(4):275-81.
消化性溃疡穿孔的诊治
诊断
基于病史及临床检查进行诊断
• 间歇性腹痛或胃食管反流史 • 已知消化性溃疡并且治疗不
充分，或伴随持续症状和/ 或疼痛突然恶化 • 近期检查证实
肠间脓肿
如非手术治疗无效或发生肠梗阻时，考 虑剖腹探查并行引流术
陈孝平主编,外科学.人民卫生出版社.北京.2010年第2版.
腹腔脓肿常见病原体： 肠杆菌科和脆弱拟杆菌（厌氧菌）
复杂腹腔感染的疾病类型
复杂腹腔感染
胃十二指肠穿孔(24h内未能接受手术者) 外伤性小肠结肠破裂(12h内未能接受手术者) 非外伤性小肠结肠穿孔 阑尾炎穿孔引起的化脓性腹膜炎或阑尾周围脓肿 胆囊炎并发穿孔或脓肿 腹腔脓肿 腹部手术后腹腔内感染等
1. https:///ucm/groups/fdagov-public/@fdagov-drugs-gen/documents/document/ucm321390.pdf 2. 黎沾良,等.中国感染与化疗杂志,2009,9(2):97-98.
脓毒症
病死率可高达20%
1. 陈孝平主编,外科学.人民卫生出版社.北京.2010年第2版. 2. 田可歌,等.中华医院感染学杂志.2007.17(1)42-44.
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+
D
质/染 代表底物 代表菌
ESBL
3,4代头孢 大,肺,
3,4代头孢 大,肺,
头孢噻肟 大,肺,产,阴
+
头孢, 卡巴 不动杆菌
3代头孢 阴,枸
卡巴,头孢 粘,绿,嗜,洋,气
ESBLs
• 属于分子分类法的Ａ类和功能分类法的2be组， 自TEM型(90)和SHV型(20)酶衍生而来
• 质粒介导，酶位点突变而来
灭活酶产生
b-内酰胺酶对青霉素和头孢菌素 结构的影响
b-内酰胺酶水解的部位
O
R c NH
S
N O
Penicillin
进攻部位
O
CH3
R c NH
CH3
COOH
O
S
H OH
H
O
R c NH
S
O
R c NH
S
CH3 CH3
COOH
N
O
R’
COOH Cephalosporin
H
O OH H
R’
COOH
Adapted from Genre LA. Germany TS. Arch Intern Med, 1991: 151:236
64
TEM-26
256
氨基酸的位置 104 162 237 Glu Arg Glu Glu Ser Glu Glu Ser Lys Lys Ser Glu
革兰阴性杆菌主要酶的基本概念
型别
酶
AB C
质粒 染/质 染/质
ESBL 金属酶 AmpC
TEM
+
SHV
+
CTX-M
+
OXA
持续高产AmpC
+
Imp….等(27)
四环素类和 喹诺酮类 喹诺酮类和 氨基糖苷类
产生的主要菌
GNR、葡萄球菌属、淋球菌、流感杆菌 GNR、葡萄球菌属、肠球菌属等 GNR、葡萄球菌属等
MRS、PRSP GNR GNR、葡萄球菌属、链球菌属、奈瑟菌属等 VRE
GNR、链球菌属、葡萄球菌属、支原体属等
GNR
细菌耐药的主要机制
• 阻止抗生素通过细菌外膜进入细胞内——占12% • 改变抗生素的作用靶位(青霉素结合蛋白PBPs)，阻止
染色体 质粒 质粒 质粒 质粒 质粒 染色体 染色体 质粒 染色体 染色体
代表酶
AmpC PC1 TEM-1，2 、 SHV-1 TEM-3∽29, SHV-2∽6 TEM30-61,TRC-1 PSE-1、 CARB-3 Cxase IMI-1,NMC-A、Sme-1 OXA-1,PSE-2 Zinc-Lam L1
肠瘘并腹腔感染的细菌学调查
• 1998年1月至2001年1月，收治肠外瘘并腹腔 感染153例
• 致瘘手术
– 胃肠手术62例（40.5%） – 外伤48例(31.4%) – 胰腺手术和重症胰腺炎22例（14.4%） – 肝胆手术15例(9.8%) – 腹腔放疗或化疗术后6例(3.9%)
肠瘘并发腹腔感染治疗失败的原因
• 1960~1970年 G-菌 铜绿假单胞等
• 70年代末~今 G+，G-菌
– MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌
– VRE 耐万古霉素肠球菌
– PRP 耐青霉素肺炎链球菌
– ESBLs 超广谱 B-内酰胺酶（G-）
– IB
诱导性 B-内酰胺酶（G-）
国内外文献: 重要的耐药致病菌
革兰阴性杆菌：
• 超广谱b-内酰胺酶(ESBLs) • 产 I 型酶
• 克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦等b-内酰胺酶抑制剂可 抑制ESBLs
细菌对抗菌药物的耐药机制
耐药机制 产生各种灭活酶
b-内酰胺酶 氨基糖苷钝化酶 氯霉素乙酰转移酶 靶位改变 PBPs 改变 DNA 旋转酶改变 RNA 多聚酶改变 合成 D 丙氨酸-D 乳 酸，万古霉素不能 与其结合 泵出系统增多、增强
胞膜通透性减少
有关抗菌药物
b-内酰胺类 氨基糖苷类 氯酶素
b-内酰胺类 喹诺酮类 利福平 万古霉素
• 早期:
– 首次或再次手术原则错误, 引流部位不合理或不畅 （以腹腔残余脓肿为主）
– 原发或继发性腹膜炎引流不充分，残留的病灶在 抗生素的选择压力下，产生了典型的耐药菌株
• 后期:
– ICU获得性感染
– 肠道菌群易位, 胃肠道是没有引流的脓腔
细菌耐药--全球性难题
• 1920~1960年 G+菌 葡萄球菌链球菌
b-内酰胺酶和耐药性
最低抑菌浓度(mg/l)
大肠杆菌
肺炎克雷伯菌
(-)TEM-1 (+)TEM-1 (-)TEM-26 (+)TEM-26
氨苄西林
8
>1024
256
>1024
头孢他啶
8
8
<0.5
256
超广谱b-内酰胺酶的分子结构情况
酶 头孢他啶的MIC
TEM-1
<0.12
TEM-12
4-32
TEM-10
b内酰胺酶分类及其特性
结构分类 (Ambler)
丝氨酸-Lam C A
D B
功能分类 (Bush)
1 2a 2b 2be 2br 2c 2e 2f 2d 4 3
名称
来源
头孢菌素酶 青霉素酶 广谱酶 超广谱酶 耐酶抑制剂广谱酶(IRTs) 羧苄青霉素酶 头孢菌素酶 非金属碳青霉烯酶 氯唑西林酶 青霉素酶 金属酶
腹腔脓液细菌培养结果（157株）
• 大肠杆菌38例（25%） • 铜绿假单胞菌19例（12%） • 金黄色葡萄球菌17例（11%） • 阴沟肠杆菌16例（10%） • 肺炎克雷伯菌13例（8%） • 鲍曼氏不动杆菌6例（4%） • 摩根氏摩根菌5例（3%） • 产酸克雷伯菌5例（3%） • 其它各种细菌各一例。
➢ 克雷伯菌属 ➢ 大肠艾希菌 ➢ 铜绿假单胞菌 ➢ 肠杆菌属 ➢ 不动杆菌
革兰阳性菌：
肠球菌 ➢ 耐万古霉素肠球菌(VRE)
耐甲氧西林金葡菌(MRSA) 艰难梭菌 耐青霉素链球菌 耐喹诺酮：
➢ 淋球菌，大肠艾希菌 ➢ 铜绿假单胞菌
ESBLs的 数量种类在上升
VRE日益增多
艰难梭菌相关性腹泻 (CDAD)发生率和死亡率日益增加
抗生素与之结合发挥作用——占8% • 产生b-内酰胺酶，水解b-内酰胺类抗生素—占80%
产生b-内酰胺酶是目前细菌广泛耐药的最重要机制
Chenwenbing.Chinese Journal of Internal Medicine Vol 37; 1998,9
细菌耐药的主要机制
抗生素靶位点改变
孔蛋白改变，细胞壁/膜 通透性改变
b-内酰胺酶的分子结构分类
类别 A
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱB C D
例子 TEM，SHV，革兰氏阴性菌，PC1 金黄色葡萄球菌 金属-b-内酰胺酶 AmpC OXA-1, OXA-4
Ambler. Philos. Trans. R. Soc. London Biol. Sci. (1980) 289:321
认识AmpC酶