血红蛋白与慢性心力衰竭
【中图分类号】r541.6 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）12-0056-01
慢性心力衰竭（chronic heart failure，chf）发病率高，预后差，已成为人类致死的主要原因。
随着人口老龄化趋势以及心肌梗死存活率的提高，chf已成为我国发病率急剧增长的心血管疾患，高死亡率、高致残率、高医疗风险和高医疗费用的一个十分突出的公共卫生和社会问题，必将影响到人民群众健康水平。
血红蛋白（hb）是反映机体贫血的一项指标。
本文对低hb即贫血与chf预后判定及机制做一综述。
1 贫血与chf预后判定：贫血在慢性心力衰竭患者中常见，发病率为4%一55%，贫血与慢性心力衰竭患者的临床预后密切相关，并被认为是心力衰竭患者临床预后不良的独立因子[1]。
由此推测通过纠正贫血能改善慢性心力衰竭合并贫血患者的心功能。
而纠正贫血会增加血容量，增加心脏负荷，在以往治疗中相对禁忌。
许多研究表明，随着chf程度的加重，贫血的发生率也明显增加[2-4]。
silverberg等[4]最先详述了chf中的贫血，并将纠正贫血作为改进chf患者临床结果的一种新概念，>50%的chf患者伴有贫血，且贫血程度与心力衰竭的严重程度相关。
贫血在chf患者较为常见，且与其存活率明显相关。
den elzen等[5]在研究chf患者发生贫血的多因素分析中发现，血浆促红细胞生成素（epo）和hb水平是chf 患者存活的独立预测因素。
一项研究中[6]：选择chf合并贫血患
者66例，随机分为2组，常规治疗组30例给予洋地黄制剂、利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂（acei）或β受体阻滞荆等常规药物治疗；观察组36例在常规药物治疗基础上加用epo、铁剂、输红细胞等治疗。
观察2组用药前与治疗3个月后心功能的变化。
结果观察组心功能改善的临床显效率[63.9%（23/36）]和总有效率[91.7%（33/36）]均较常规治疗组[33.3%（10/30）和56.7%（17/30）]显著提高（x2值分别为6.73、10.91，p均<0.01），且无明显的不良反应出现。
治疗3个月后观察组与常规治疗组比较血红蛋白（hb）浓度[（125.0±4.0）、（80.0±7.0）g/l] 显著升高，左心室射血分数[（49.6±8.o）%、（34.7±10.o）%]、左心室舒张末内径[（4.9±0.7）、（6.0±0.4）cm]、左心室舒张末期容积[（130.1±24.0）、（148.3±30.8）ml]、左心室收缩末期容积[（72.5±32.0）、（79.7±25.0）ml]均有显著改善（p均<0.01）。
2 贫血预测chf预后的机制：
2.1 贫血的病理生理学基础是红细胞、血红蛋白减少，血液携氧能力降低，全身组织和器官发生缺氧变化等，可通过以下机制导致或加重心衰贫血使心脏的工作负荷加重，导致左心室肥厚，并最终使心功能恶化，进而损害肾功能，形成恶性循环即心-肾-贫血综合征；氧化应激：红细胞含有大量抗氧化剂，因而贫血会导致氧化应激增强，而氧化应激增强会损伤心肌细胞。
由于上述血红蛋白降低引起的一系列生理、病理变化导致或引起肾损害[7]。
2.2 心衰时心脏的前、后负荷增加使肾灌注不足，肾功能减退，
epo生成减少，促使贫血发生[8]；心衰使胃肠道功能下降，铁摄入减少以及铁利用障碍引起缺铁性贫血[4]；心衰时肾素一血管紧张素一醛固酮系统（raas）激活，血管紧张素、醛固酮分泌增加，产生水钠潴留，引起稀释性贫血，andmne等[9]评价了红细胞容积减少及血浆容量增加血液稀释这两个chf合并贫血的可能原因；心衰时肿瘤坏死因子-α（tnf-α）水平过度表达，进而抑制骨髓造血功能，epo敏感性降低以及干预铁的释放和利用而引起贫血[10]；贫血还可能与acei或血管紧张素ⅱ受体（angⅱ）拮抗剂在心衰治疗中大量使用有关，这些药物可以抑制epo生成和引起epo抵抗。
有研究显示[11]，cfh患者tnf-α和angⅱ水平高于正常人，而hb 水平低于正常人。
随着nyha心功能分级程度的加重及lvef的降低，三者间的水平变化逐渐明显，表现为tnf-α和angⅱ水平随着chf 程度的加重逐级增高，而hb水平则随着chf程度的加重而显著降低；相关分析表明，chf的严重程度及lvef的降低与hb水平呈正比，而与tnf-α和angⅱ水平成反比，说明chf患者病情的严重程度与hb水平的降低和tnf-α和angⅱ水平的升高可能有一定的关系。
提示chf患者hb水平的降低和tnf-α、angⅱ水平的升高参与了心功能不全发生发展的病理生理过程，而贫血的出现使chf患者心功能不全程度进一步加重[12]。
3 讨论：
上述多个临床研究，通过不同的角度和层面得出结论：低hb是chf患者存活的独立预测因素。
然而根据hb来判断贫血的标准不同，
在给予chf患者治疗上尚缺乏证据；hb预测chf预后的内在机制尚不十分清楚，还需要更多的临床的、实验室的研究证据。
hb是血常规里的常规检测项目，不增加临床成本，基于其在对心衰的病情评估和预后预测等方面的的作用，对其研究有利于对心衰进一步认识，提高对心衰的预测能力，有望作为临床上预测心衰预后的指标。
但其在预测心衰预后的敏感性、特异性等方面的研究尚未见报道，其真正应用于临床还需要更多的研究证据。
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作者简介：
云娟娟在读硕士从事慢性心力衰竭、心律失常研究。
