特发性膜性肾病(IMN)的KDIGO指南

膜性肾病（MN）的治疗：2021、2020、2012版KDIGO指南对照解读来啦！自从改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）肾小球肾炎临床实践指南问世以来，给全球肾内科临床医生的诊疗行为带来极大的影响与帮助。

近十年来，肾脏疾病的诊断与治疗一直在不断更新，新疗法层出不穷。

本期我们一起来梳理下，从2012 年、2020 年、2021 年，三版 KDIGO 指南对于膜性肾病的诊疗有哪些更新。

MN：膜性肾病；NS：肾病综合征；PLA2R-Ab：抗磷脂酶A2受体抗体；TSHD7A-Ab：抗1型血小板反应蛋白7A域抗体；CNI：钙调神经磷酸酶抑制剂；eGFR：估计肾小球滤过率；IMN：特发性膜性肾病图 1：2012 年、2020 年、2021 年 KDIGO 指南 MN 章节比较与 2020 年草案版相比，2021 年正式版指南对于评估疾病进展风险的实验室指标有较大改动。

指南再次明确，蛋白尿小于3.5g/d、血清白蛋白＞30 g/L（BCP 或免疫学测定）、eGFR >60 mL/min/1.73 m2 的膜性肾病患者不需要免疫抑制治疗。

而对于存在至少一项疾病进展危险因素的膜性肾病患者，建议根据风险评估选择利妥昔单抗或环磷酰胺联合类固醇（激素）治疗6 个月，或使用以钙调磷酸酶抑制剂（CNI）为基础的至少6 个月的治疗（图 2）。

图 2：2021 年 KDIGO 指南建议ＭＮ患者进行风险评估及其治疗选择需要注意的是，2020 年草案版指南建议治疗开始后 3 个月、6 个月检测 PLA2R 抗体水平，而新版指南则建议在治疗开始后 6 个月检测PLA2R 抗体水平，根据抗体水平决定下一步治疗方案（图 3）。

而对于难治患者，如治疗后eGFR 稳定，可尝试利妥昔单抗进行二次治疗。

3 个月后如对治疗无反应，尝试环磷酰胺联合糖皮质激素。

特发性膜性肾病(IMN)的KDIGO指南7.1 膜性肾病(MN)的评估7.1.1对所有肾活检证实的MN病例应进行合理的检查以排除继发性病因。

(未分级)7.2 成人IMN免疫抑制剂的治疗选择7.2.1推荐只有表现为肾病综合征且具备以下条件之一的患者, 才考虑糖皮质激素和免疫抑制剂治疗;●至少经过6个月的降血压和降蛋白治疗的观察期, 尿蛋白仍持续大于4 g/d和超过维持在高于基线水平50%以上, 且无下降趋势。

(1B)●肾病综合征引起严重、致残或者威胁生命的临床表现。

(1C)●在确诊后6-12个月内血清肌酐升高≥30%, 但估计的肾小球滤过率(eGFR)不低于25-30 ml/min/1.73m2, 且上述改变非肾病综合征并发症所致。

(2C)7.2.2对血清肌酐持续>3.5mg/dl(309μmol/L)(或eGFR<30 ml/min/1.73m2)及超声显示肾脏体积明显缩小者. 例如长度小于8cmm 或出现严重的合并症或潜在的危及生命的感染, 建议避免使用免疫抑制治疗。

(未分级)7.3 IMN的初始治疗7.3.1我们推荐初始治疗包括口服和静脉糖皮质激素(每月交替)以及口服烷化剂, 疗程6个月。

(1B)7.3.2建议首选环磷酰胺, 次选苯丁酸氮芥。

(2B)7.3.3除非肾功能出现恶化或肾病综合征引起严重、致残或者威胁生命的临床表现, 初始治疗结束后, 如果没有临床缓解, 我们推荐至少再持续治疗6个月再考虑是否治疗失败。

(1C)7.3.4只有在病人存在肾功能快速恶化(1-2个月观察期内的血肌酐翻倍)且没有大量蛋白尿(>15g/d)时才考虑进行重复肾活检。

(未分级)7.3.5根据病人的年龄和eGFR水平调整环磷酰胺或苯丁酸氮芥的剂量。

(未分级)7.3.6我们建议每日(非周期性)服用烷化剂可能同样有效, 但出现毒副作用的风险增加, 尤其是使用剂量>6个月时。

(2C)7.4 IMN初始治疗的替代治疗方案: 钙调磷酸酶抑制剂(CNI)治疗7.4.1对未选择上述治疗方案或有禁忌证的符合初始治疗标准的患者(如7.2.1推荐), 推荐使用环孢素A或他克莫司至少6个月。

742019.11基础研究特发性膜性肾病诊治进展孙　贤浙江省嘉善县第一人民医院 浙江省嘉兴市 314100【摘　要】特发性膜性肾病（IMN）近年来患病率逐渐升高，其病因及发病机制尚不明确。

明确诊断IMN 不仅需要肾穿刺活检，更需要结合患者病史及实验室检查，排除继发性膜性肾病（SMN）。

KDIGO 指南推荐对于需要激素及免疫抑制剂治疗的IMN，初始治疗首选激素联合环磷酰胺（CTX），替代方案可选择激素联合神经钙调蛋白抑制剂（CNI），如环孢素（Cs）或他克莫司（FK506）。

IMN 患者预后差异较大，其治疗应个体化。

【关键词】特发性膜性肾病；诊断；鉴别诊断；治疗膜性肾病（membranous nephropathy ，MN ）根据病因可分为特发性膜性肾病（Idiopathlic membranous nephropathy ，IMN ）及继发性膜性肾病（secondary membranous nephropathy ，SMN ），患病率较高，在我国成人肾病综合征（nephrotic syndrome ，NS ）的常见病因中约占20%[1]。

IMN 属于原发性膜性肾病，其发病原因及发病机制至今尚不明确。

IMN 好发于中老年，男性多见，起病隐匿，约80%表现为肾病综合征，其余则症状不典型，且激素敏感性较差，预后差异大。

近年来，肾活检资料显示，IMN 的患病率呈逐年上升趋势。

本文就IMN 近年来的诊治进展作简要综述。

这就要医护工作者需加大临床医学检验的科普工作，使患者能够明晰药物、饮食对检验结果带来的偏差，同时积极履行医护职责，特别是住院治疗的患者应履行提醒义务，督促患者规范自身行为。

（2）在患者标本的处理阶段暴露出的较大问题为时机与部位不准确，占比高达总失误例数的20.7%。

就这一检验的影响因素的分析而言，多为主观因素所导致。

这就要求在临床医学检验的质量控制中，应从患者自身的年龄、性别、运动、情绪等因素进行统筹控制，有效地降低不良因素对临床检验质量的影响。

2012年特发性膜性肾病KIDIGO指南解读膜性肾病( membranous nephrology，MN) 是成年人肾病综合征( NS) 患者中常见的病理类型，儿童发生率＜3%，近50%的患者肾功能会恶化，需要规范的治疗［1］，KDIGO 指南主要介绍MN 的治疗方法［2］。

1 MN 的评估1. 1 对经肾活检病理检查明确为MN 的患者进行适当的进一步检查以排除继发性因素( 未分级)特发性膜性肾病( IMN) 是指原因不明的肾小球疾病，是“排除性诊断”。

近期的一项研究表明，70% ～80% 的IMN 患者存在针对M 型磷脂酶A2受体( Phospholipase A2 Receptor，PLA2R) 非连续表位的循环抗体，主要以IgG4 亚型为主。

而这种自身抗体在继发性MN 患者体内罕见或缺如。

如果PLA2R 抗体在继发性膜性肾病患者体内缺失得到证实，并且敏感而特异性高的检测抗体的方法有效，那它将是诊断IMN 的一个有价值的指标。

1. 2 膜性肾病的诊断诊断依赖于肾活检组织检查，诊断要点包括毛细血管壁增厚，正常细胞构成，免疫荧光见IgG 和C3 沿毛细血管壁分布以及电镜下见上皮下致密物沉积。

IMN 的诊断必须排除所有的继发因素，通过病史、体格检查、合适的实验室检查( 如血清学、影像学检查等) ，继发性MN 中儿童( 75%) 较成人( 25%) 更常见。

而继发因素的发生率及病因随着地理区域的不同而改变。

在IMN 中，IgG 中主要是IgG4 亚型沉积，其他亚型沉积主要发生在继发性MN 中。

将IMN 及继发性MN 区分非常重要，因为后者的治疗主要针对潜在病因，而IMN的一些治疗对患者及肾脏都有一定的损害［3 －4］。

1. 3 继发性MN 的原因原因比较多，有自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等) 、感染性疾病( 如乙型肝炎、丙型肝炎等) 、恶性疾病( 如肺癌、霍奇金淋巴瘤等) 、药物或毒物( 如金、青霉胺等) 和其他( 如糖尿病、原发性胆汁性肝硬化、系统性肥大细胞增多症等) 。

特发性膜性肾病KIDIGO指南概述特发性膜性肾病（Idiopathic membranous nephropathy，IMN）是一种常见的肾小球疾病，通常表现为肾病综合征。

KIDIGO指南对于IMN的诊断和治疗提供了详细的建议，力求最大程度地提高患者的生活质量。

诊断1. 临床表现IMN表现为“三高一低”症状，即高尿蛋白、高血压、高胆固醇和低白蛋白，临床上表现为水肿和尿蛋白。

2. 实验室检查IMN的诊断需要通过实验室检查排除其他可能的病因，包括肝、免疫、内分泌和感染疾病。

实验室检查的指标包括尿常规、24小时尿蛋白定量和血清白蛋白浓度等。

3. 病理学检查IMN的病理学特征是肾小球基底膜弥漫性增厚和免疫球蛋白的沉积。

诊断IMN 需要进行肾活检，以确定基底膜的异常厚度和免疫球蛋白的类型和沉积情况。

治疗1. 一般治疗患者应该戒烟、饮食健康、控制体重、限制盐分和饮酒，以维护身体健康和减轻肾脏负担。

2. 药物治疗1）糖皮质激素：糖皮质激素是IMN治疗的常用药物，它能够抑制免疫系统的反应，减少免疫球蛋白沉积和肾小球基底膜的损伤。

2）营养补充剂：补充人体所需的营养元素和蛋白质，有助于维持机体的营养状态，预防水肿和营养不良。

3）免疫抑制剂：对于未能经过糖皮质激素控制的IMN患者，采用免疫抑制剂的治疗方法，可以降低免疫系统的活性，阻止免疫球蛋白的沉积和肾小球基底膜的损伤。

3. 健康管理患者应保持健康的生活方式和良好的心态，定期接受肾功能和营养状况的检查，以及接受必要的药物治疗，以维持健康的生活质量。

预后IMN的预后较好，大多数患者的肾功能可以得到有效的控制和保护。

但是，即便是有效控制了患者的病情，也需要长期的随访和治疗，以防止疾病的复发和肾功功能的进一步恶化。

IMN是一种常见的肾小球疾病，但是基于KIDIGO指南的诊断和治疗方法，患者的预后是较为良好的。

在诊断和治疗IMN时，需要注意患者的健康管理，尤其是饮食、运动和心态。

改善全世界肾脏病预后组织（KDIGO ）关于原发性肾小球肾炎的医治意见1 特发性膜性肾病（IMN）在膜性肾病的医治患者选择方面，推荐表现为肾病综合征（1C ）且具有以下条件之一的患者，才考虑利用皮质激素和免疫抑制剂医治：①至少通过6个月的降蛋白尿医治，但尿蛋白仍持续大于4 g/d 或维持在高于基线水平50% 以上，且无下降趋势（1B ）；②存在肾病综合征相关的严峻、致残或要挟生命的临床病症（1C）；③6～12 个月内血清肌酐升高≥30%，但估算肾小球滤过率（eGFR ）不低于25～30 ml/（min.1.73m2 ），且上述改变非肾病综合征并发症所致（2C ）。

关于血清肌酐持续＞dl（eGFR＜30ml/min）及肾脏体积明显缩小者，建议幸免利用免疫抑制医治（未分级）。

初始医治方案（1 ）推荐初始医治采纳口服和静脉皮质激素（每一个月交替）和口服烷化剂，疗程6个月（1B ）。

（2）建议医治首选环磷酰胺，而不是苯丁酸氮芥（CH）（2B ）。

（3）除非肾功能显现恶化，推荐初始医治终止后至少再持续医治6个月，再评估患者是不是达到临床减缓（1C）。

替代医治方案（1）对未选择上述医治方案或有禁忌证者，推荐利用环孢素A或他克莫司至少6个月（1C ）。

（2）假设钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI ）医治6 个月未取得减缓，建议停止继续利用（2C ）。

（3）假设达到完全或部份减缓，建议CNI 剂量按每4～8周的间期慢慢下调至起始剂量的50% ，且至少维持12 个月（2C ）。

（4）在初始医治期间和显现不能说明的血清肌酐升高（＞20% ）时，建议监测CNI 血药浓度（未分级）。

关于膜性肾病不推荐或不建议利用的初始医治方案包括：（1 ）不推荐单独利用皮质激素医治（1B ）；（2 ）不建议单独利用吗替麦考酚酯（MMF）医治（2C ）；（3）不建议利用利妥昔单抗作为初始医治（2D ）；（4）不建议利用促肾上腺皮质激素（ACTH ）作为初始医治（2C ）。