手术室外临床工作制度
1、 范围：常去的地点为CT、MRI室、门诊胃肠镜室。
2、 要求：负责手术室外麻醉的医师应在预定时间到达，必须携带抢救箱，向病人及家属交代有关问题，签写麻醉同意书，严格按照麻醉操作常规进行。如果病人存在较大可能导致麻醉意外发生的合并症，应向相关科室医师及病人家属提出，并建议暂停检查及治疗。
3、 关于手术室外麻醉的要求
迄今为止，手术室外的麻醉（Out Operating Room Anesthesia）是麻醉科医师面临的最具有挑战性的工作，因为：①手术室外的医护人员和病人及家属往往认为他们要求的只是病人睡觉，而不是麻醉。从而对手术室外麻醉的高度风险性缺乏足够的认识，进而对其实施的物质和精神准备不足，也容易将麻醉科医师的要求或拒绝误解为嫌麻烦。事实上这种所谓的睡觉就是在各种中枢性抑制药的作用下的麻醉。与睡觉不同的是病人丧失了各种保护性的反射如呛咳反射和吞咽反射等，同时有不同程度的呼吸抑制和肌肉松弛（包括食道下段张力的消失），进而继发呼吸道梗阻，这些都可导致危及病人生命的并发症；②手术室外麻醉的场所往往没有实施麻醉的基本设备，使麻醉的实施及其并发症的预防和抢救不能有效地进行；③到手术室外实施麻醉的麻醉科医师都是孤军作战，遇紧急情况时无内行帮助，很难实施有效地抢救；④手术室外麻醉的场所往往不具备无菌的条件，实施神经阻滞时有很大的风险；⑤由于病人及家属对手术室外麻醉缺乏正确的认识，而对由此而发生的意外无法接受，往往是麻醉医疗纠纷的根源。因此，虽然麻醉科愿意积极开展手术室外的麻醉，为兄弟科室解决困难，也为病人提供更好的服务，但为最大限度地保证病人的安全，为了避免麻醉科及兄弟科室医护人员和医院陷入不必要的医疗纠纷，麻醉科申请医院医务科、麻醉科和相关科室一起制定手术室外麻醉的常规：
1） 手术室外的麻醉是风险极高的医疗行为，应引起相关科室的高度重视。
手术室外病人的麻醉
第二军医大学附属长海医院麻醉科（200433） 孟岩 邓小明
随着现代临床医学的发展，麻醉医师的工作范畴也得到大大拓展，不仅在手术室负责各类手术的临床麻醉工作，而且越来越多地出现在手术室外的众多场所，实施一些麻醉技术。近三十年来，非住院病人手术和麻醉迅速发展，2002年美国非住院病人手术数量占整个手术总数的地5%，而在我国非住院病人手术麻醉在近十余年来也已逐渐为公众所接受，同时其数量及手术种类也均有明显增长，尤其是近几年，主要原因在于麻醉与手术技术的提高，特别是起效迅速、作用时间短的麻醉药、镇痛药与肌松药的问世使麻醉更可控、麻醉恢复更快更完善；另一方面，各种诊断性检查和介入性治疗的种类、复杂程度以及适应证不断增加，尤其是合并严重或复杂内科疾病的患者增加，这使得麻醉医师在其中的作用越来越大。因此，现在越来越多麻醉学者及临床工作者开始关注这些手术室之外的麻醉技术。然而，目前国内外还没有一个恰当的专业名词来概括目前广大麻醉医师在手术室外所进行的大量工作。本文简述目前国内外比较通用的手术室外麻醉的概念及有关的最新指南，并将对几种常见的手术室外麻醉的特点、注意事项及相关并发症加以论述。
1. 概念
如前所述，目前国内外还没有统一的专业名词来概括麻醉医师在手术室外实施各类麻醉工作。现有的相关专业名词包括：手术室外病人的麻醉（anesthesia for non-operating room）主要指在除手术室以外的场所为接受手术、诊断性检查或治疗性操作的患者所实施的麻醉。非卧床病人或门诊病人麻醉(ambulatory or outpatient anesthesia)指为非卧床病人或门诊病人所实施的麻醉，最初仅仅指为医师诊所中的患者实施的简单麻醉，现在已发展为临床麻醉的一个庞大分支，主要包括为非卧床或门诊病人在医院住院病人手术室、医院内门诊手术室、独立的外科门诊手术中心、医师诊室所实施的麻醉。这类手术或麻醉后的病人一般不需要在医院过夜。1984年美国非卧床病人麻醉协会（Society for Ambulatory Anesthesia，SAMBA）的成立及毕业后非卧床病人麻醉专科培训制度的建立为非卧床病人手术麻醉发展的里程碑。诊室麻醉（office-based anesthesia，OBA）定义为需要在镇痛或镇静下实施手术或侵入性操作的场所，但是除外医院或准许的独立门诊手术中心。OBA多指在医师诊室等所实施的麻醉，属于非卧床病人或门诊病人麻醉的范畴。远程场所的麻醉(anesthesia at remote locations)主要指为放射科、心导管室等病人所实施的麻醉。这些场所具有放射线危害、强大磁场、麻醉人员不熟悉、多为小儿或不配合患者等特点，给麻醉实施带来一定难度。清醒镇静(conscious sedation)，此概念最早起源于20世纪60年代牙科门诊，指运用一种或多种药物，对意识水平产生轻微的抑制，以解除患者焦虑及恐惧情绪，减轻疼痛和其它伤害性刺激，提高患者舒适性，同时患者能保持连续、自主的呼吸和对物理刺激和（或）语言指令做出适当反应的能力以便可以和术者配合。麻醉监控镇静术（monitored anesthesia care，MAC），此概念最早由美国White教授于1997提出，后为美国麻醉医师学会（ASA）接受。 Miller麻醉学（第6版）对这一概念的解释为，在一些局部麻醉或根本不需麻醉的情况下，需要专业麻醉医师提供特殊的麻醉服务，监护控制病人的生命体征，并根据需要适当给予麻醉药或其他治疗。由此可见，MAC既包含以往清醒镇静术(conscious sedation)的内容，又强调安全监测，已被广泛接受。然而，该技术的难点在确定镇静深度的客观指标及与之对应的给药方法。
手术室外临床麻醉工作制度
一、手术室外麻醉的范围：CT室、介入治疗室、门诊胃肠镜室、门诊人流室。
二、手术室外麻醉要求
（一）负责手术室外麻醉的医师应在预定时间到达，必须携带抢救箱，向病人及时交代有关问题，签写麻醉同意书，严格按照麻醉操作常规进行。如果病人存在较大可能导致麻醉意外发生的合并症，应向相关科室医师及病人家属提出，并建议暂停检查。
（二）麻醉科手术室外麻醉由高年资麻醉主治医师以上职称人员负责，以提高医疗质量；
（三）禁止在没有合格无菌条件的地方实施神经阻滞。
（四）凡手术室外麻醉都应该按照麻醉科规定的麻醉常规进行，包括术前访视、麻醉同意书的签署、麻醉前的准备和麻醉的实施；
（五）麻醉前准备工作包括询问病史，了解有无严重并发病，做心、肺体检，填写麻醉前评估单，常规麻醉前心电图和平片检查，如病人有较严重的肺部疾患或功能损害，还应做肺功能检查。
（六）具体检查时间的预约：CT麻醉预约首先写麻醉会诊单，会诊后再确定检查时间。无痛胃肠镜的预约在内窥镜门诊，由做无痛胃肠镜的医师负责。预约的麻醉医师应向病人家属交待麻醉的危险性，并签署麻醉同意书，约定检查时间．交待术前注意事项；
（七）检查当日，负责实施麻醉的医师应在麻醉前评估报告及实验室检查结果，了解禁食情况及有无新的情况发生。
（八）麻醉前准备：麻醉医师应在麻醉前检查麻醉所需物质、设备是否齐全、完好：主要包括简易呼吸器，大小合适的面罩，喉镜和大小合适的气管导管，心血管复苏药品。所有手术室外都要求具备有吸氧、吸引器、血压、心率、Sp02、心电图监测以及开放静脉的条件下才能进行，如有任何条件的缺乏，麻醉医师有权拒绝实施麻醉，并向科室领导汇报备案。如不具备上述条件而实施麻醉，出现任何问题由当事人自己负责；
（九）麻醉过程中一定要有受过训练的麻醉主治医师在现场监护。一定要使用高流量的氧气经过氧气导管与简易呼吸器和面罩给病人吸氧。要记好麻醉记录，麻醉结束后完善麻醉记录单。
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参考文献
［１］ 邵肖梅．早产儿消化功能特点及喂养［Ｊ］．中国实用儿科杂志，
２０００。１５（１２）：７１６—７１８． ［２］ 黄东明，杨华姿，高建慧，等．早产儿血胃泌素、胃动素水平与胎 龄和出生体重的关系［Ｊ］．临床儿科杂志，２００２，２０（６）：３３８—
３３９． ［３］ 杨华姿，黄东明，高建慧，等．早产儿血中胃泌素水平与胃肠道发
育的研究［Ｊ］．中国实用儿科杂志，２００１，１６（１Ｏ）：６０７—６０９． ｆ４］ Ｏ￣ａｚｊｉｍｅｎｅｚ ＭＲ，Ｆｅｒｎａｎｄｅｚ—ｃｅｌｉｓ ＪＭ，Ｒｉｖｅｒａ—Ｒｏｓａｓ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｇａｓｔｒｏ— ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｈｏｒｍｏｎｅｓ ｄｕｉｎｇ ｍｉｎｉｍａｌ ｆｅｅｄｉｎｇ ｏｆ ｓｉｃｋ ｐｒｅｍａｔｕｒｅ ｉｎｆａｎｔｓ ［Ｊ］．Ｒｅｖ ｉｎｖｅｓｔ Ｃｌｉｎ，１９９８，５０（１）：３７—４２． ［５］ 齐宝珠，路素芹，宋凌云．早期微量喂养应用于早产儿的效果评
价［Ｊ］．护士进修杂志，２００５，２０（３）：２３９—２４０． ［６］Ｔｒｏｃｈｅ Ｂ，Ｈａｒｖｅｙ－Ｗｉｌｋｅｓ，Ｅｎｇｌｅ ＷＤ，ｅｔ ａ１．Ｅａｒｌｙ ｍｉｎｉｍａｌ ｆｅｅｄｉｎｇ ｐｒｏｍｏｔｅ ｇｒｏｗｔｈ ｉｎ ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ ｉｌｌ ｐｒｅｍａｔｕｒｅ ｉｎｆａｎｔｓ［Ｊ］．Ｂｉｏｌ Ｎｅｏｎａｔｅ， １９９５，６７（３）：１７２—１８１． ［７］Ｂｅｒｓｅｔｈ ＣＬ．Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｅａｒｌｙ ｆｅｅｄｉｎｇ ｏｎ ｍａｔｕｒａｔｉｏｎ ｏｆｔｈｅ ｐｒｅｔｅｒｍ ｉｎｆａｎｔ §ｓｍａｌｌ ｉｎｔｅｓｔｉｎｅ［Ｊ］．Ｊ Ｐｄｉａｔｒ，１９９２，１２Ｏ（６）：９４７—９５３． ［８］ 黄东明。杨华姿，高建慧，等．微量喂养对早产儿血中胃泌素、胃 动素水平的影响［Ｊ］．新生儿科杂志，２００２，１７（４）：１４５—１４６． ［９］蔡桂花。王怀英，张淑珠．早产儿早期微量喂养的疗效观察［Ｊ］． 广东医学，２００４，２５（１１）：１ ３１９—１ ３２０． ［１Ｏ］陈宏香，林日亮，温伟珍，等．极低出生体重儿早期微量喂养的临 床效果分析［Ｊ］．中华围产医学杂志，２００５，８（２）：１３１—１３２． ［１１］Ｒｏｕｗｅｔ ＥＶ，Ｈｅｉｎｅｍａｎ Ｅ，Ｂａｕｒｍａｎ ＷＡ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｔｅｓｔｎａｌ ｐｅｒｍｅａｂｉｌｉｔｙ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ，Ａｕｇ．２００７， ｆ． ！ ：墨
