眼科门诊手术的麻醉
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眼科门诊手术的麻醉
病例一 幼儿视网膜母细胞瘤眼底检查手术的麻醉
一般情况
患儿，男，2岁10个月，体重12kg。因“视网膜母细胞瘤，左侧眼球摘除术后”，入院行眼底检查。查体一般情况可，左眼眼球摘除术后所见，右侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，右眼球运动不受限。既往史、家族史：患儿入院前三个月因“左眼瞳孔黄白反光4天”于外院行眼球摘除术，术后眼球病理切片确诊为视网膜母细胞瘤，术后化疗3次。辅助检查：眼眶CT平扫+强化：左眼球占位性病变，符合视网膜母细胞瘤CT表现。眼彩超：左眼眼内占位。病理诊断：视网膜母细胞瘤——未分化型。拟全麻下行“眼底检查术”。
麻醉过程
患儿术前麻醉常规准备。入室体温36.9℃，SpO2 100%，RR24次/分，HR122次/分，BP 85/51mmHg。麻醉诱导：鼻导管吸氧，氧气流量1L/min，静脉缓慢注射阿托品0.1mg，氯胺酮10mg，丙泊酚30mg，患儿自主呼吸平稳，SpO2 100%，即可开始眼底检查。检查时间12分钟，患儿无体动，未追加麻醉药。麻醉时间20分钟，术中输入糖盐钾液30ml。术毕患儿转入PACU观察，10分钟后患儿自主睁眼、哭闹，呼吸空气3分钟SpO2＞99%，送返病房。术后患儿在病房监护2小时，办理出院。 病例二 肺含铁血黄素沉着症患儿睑板腺囊肿切除术的麻醉
一般情况
患儿，女，5岁，20kg。主诉“发现双侧眼睑肿物8个月”入院。一般情况可，心肺腹部查体未见明显异常。专科检查：双眼睑上缘可见数个红色突起，无破溃。既往史、家族史：两年前患儿因“间断发热、咳嗽2个月，加重3天”入院，入院后，呼吸浅促，NCPAP辅助下SpO2维持在94%～100%。WBC升高，Hb进行性下降，胸部X线提示：两肺散在斑片状致密影，两肺广泛间实质浸润。诊为特发性肺含铁血黄素沉着症，肺出血。入院对症、支持治疗后症状缓解出院，服用激素（甲泼尼龙片）继续治疗，目前激素已基本减停，无呼吸道症状。辅助检查：未见明显异常。
入院后诊为双眼霰粒肿，肺含铁血黄素沉着症。术前请呼吸内科会诊肺部情况：认为病情控制好，肺功能未受影响。拟全身麻醉下行霰粒肿切除术。
麻醉过程
入室情况：体温36.6℃，SpO2 100%，RR 19次/分，P97次/分，BP88/50mmHg，术前适量补液。麻醉诱导：面罩吸氧，静脉缓慢注射阿托品0.2mg，芬太尼20μg，丙泊酚70mg，瑞芬太尼40μg。待患儿自主呼吸消失，下颌松弛，置入2.0喉罩。手控通气胸廓起伏好，PETCO2波形满意，听诊双肺呼吸音对称，固定喉罩。麻醉维持：容量控制通气模式，VT 200ml、RR18次/分，恒速泵入丙泊酚200mg/h，瑞芬太尼400μg/h。适当调节呼吸机参数维持PET CO2 35～45mmHg。术中持续监测患儿生命体征SpO2、HR及BP。术中切除双侧眼睑霰粒肿，并行眼睑成形术。术毕前3分钟停用丙泊酚及瑞芬太尼。静脉泵入手术时间15分钟，麻醉时间25分钟，出血1ml，术中输入糖盐钾溶液50ml。术毕2分钟患儿自主呼吸恢复，不耐受喉罩通气，即刻拔除喉罩，患儿自主呼吸良好，呼吸空气SpO2＞98%。5分钟后呼之睁眼，送返病房。术毕观察2小时，患儿出院。
讨论
视网膜母细胞瘤是儿童最常见的原发性眼内恶性肿瘤，发病率约为1∶14 000～1∶20 000。该病的平均诊断年龄为12（双侧）～24个月（单侧），90%发生于3岁以前。对于局限于视网膜内的早期小肿瘤采用激光或冷冻治疗，但多数病例需行眼球摘除手术，术后还要接受化疗。患儿需要多次行眼底检查，并根据检查结果决定是否同时行冷冻或激光治疗。由于单纯眼底检查或检查+治疗的时间通常都比较短，因此常被安排为日间手术。
眼底检查及治疗对患儿的刺激较小，术中麻醉时不需要很强的镇痛，只要达到镇静即可，采用基础麻醉时患儿肩部下方常规放置肩垫，保证呼吸道通畅。给药后及术中追加药物后注意观察患儿腹式呼吸情况。氯胺酮镇痛良好，保留自主呼吸及保护性的咽部反射，并且能拮抗眼心反射，比较适用于儿童短小眼科手术的麻醉。但其升高眼内压、增加分泌物等作用又使得麻醉医师存在一些顾虑，而且氯胺酮可以增加眼外肌的张力，升高眼内压，还会引起眼球震颤、复视和交感神经张力增加，在眼内压测量中不宜应用。在病例一中，我们将该药与丙泊酚联合应用，适当减少氯胺酮的用量，既能够满足手术需要的麻醉深度，又减少了氯胺酮的副作用及术后患儿的苏醒时间。初始剂量氯胺酮1mg/kg，丙泊酚2～3mg/kg，术中如麻醉减浅可追加丙泊酚1mg/（kg·次）。为加强眼科短小手术中患儿气道的保护也可以采用喉罩麻醉的方法。林娜等对七氟烷喉罩吸入和氯胺酮静脉注射两种方法用于非住院眼科患儿进行了比较，结果发现：喉罩组患儿PACU的停留时间明显短于氯胺酮组；术后患儿兴奋躁动及恶心呕吐的发生率，两组无明显差异。
有关眼科短小手术、检查的麻醉方法，国外同行也进行了一些研究：Romain等采用经鼻导管N2O与氧气1∶1混合吸入的镇痛方法应用于早产儿（出生体重低于1500g，孕周小于30周）眼底检查，结果发现上述方法耐受性好，无副作用，但与对照组（氧气与氮气1∶1混合）相比，检查过程中患儿的疼痛评分没有明显降低。Pun等对679名行内眼或外眼手术的儿童给予氯胺酮静脉麻醉，未出现麻醉并发症，偶有术后躁动发生，均在术后一天内缓解。关于氯胺酮对眼内压的影响，有些眼科医师可能会提出疑问，Isabel等研究了咪达唑仑对眼内压的影响，36名行眼压测量的儿童（平均年龄3.5+/- 1.3岁，体重≦20kg，任何时间点都能配合检查）分别于用药前、口服咪达唑仑（作为术前用药）后15分钟、30分钟、静脉诱导后5分钟、15分钟测量眼内压，结果发现：口服咪达唑仑对儿童眼内压无明显影响，静脉诱导时眼内压有明显下降，因此认为口服咪达唑仑镇静的方法可以被安全、有效地应用于眼压测量过程中。
虽然眼底检查及治疗的过程较为简单，但值得注意的是，由于化疗与眼底检查交替进行，患儿行眼底检查前可能刚完成化疗疗程，因此在术前评估时我们要了解患儿是否存在严重贫血及PLT降低，肝肾功能有无受损，ECG有无心肌受损的表现等，化疗患儿抵抗力低，易发生呼吸道感染。这些都要求麻醉医师应对患儿有全面了解，选择适当的麻醉方法。
在国外的儿科手术中，门诊手术是重要的组成部分，一项对瑞典医疗机构的调查显示：儿童门诊手术约占全部儿科手术量的46%，对于1～6岁的门诊患儿全部机构均使用抗焦虑类的术前药物，而在7～16岁的年龄段，也有60%的医院使用术前药物，所有6岁以上的患儿及50%的1～6岁患儿采用静脉诱导，并且诱导时要求家长必须在场。93%的医疗机构使用泰诺等非甾体类抗炎药物进行术后镇痛，镇痛药物可以单独使用或与吗啡的拮抗药物联合应用。42%的医院将镇痛药作为出院带药，可于术后1～3天使用，术后随访时最多主诉是“疼痛”。在术前用药及术后随访方面我们还有许多工作要做。
睑板腺囊肿又称霰粒肿，是睑板腺发生的一种无菌、慢性肉芽肿性炎症。由于囊内含有的睑板腺分泌物及浸润的炎症细胞阻塞了睑板腺出口，造成腺体的分泌物潴留在睑板内，刺激周围的组织。本病若在青少年或成年期发生，保守治疗不能消退的情况下，可局部麻醉下行手术治疗，但若在婴幼儿或学龄前期发病，较难取得患儿的配合，手术时则需要行全身麻醉。霰粒肿手术多为日间手术，术毕清醒后办理出院手续。
麻醉方法的选择：眼科手术刺激强度相对较小，但大部分手术当中，患儿头面部均被无菌敷料覆盖，若手术时间较长时，采用基础麻醉的方法，不易观察患儿呼吸及保护呼吸道，且反复多次静脉给药（丙泊酚、氯胺酮）会延长患儿术后的苏醒及离院时间。因此，我们可以根据具体手术情况选择基础麻醉、喉罩或气管插管全身麻醉的方法。
喉罩与气管插管的选择可根据个人习惯，病例二诱导方法同样可完成气管插管操作，但无肌松药诱导，插管时有些患儿可出现呛咳反应，可能是药物的快速分布降低丙泊酚和瑞芬太尼的有效血液浓度，插管前适当追加丙泊酚1mg/kg及瑞芬太尼0.5μg/kg可避免呛咳出现。另外，入室时先给予少量丙泊酚（1～2mg/kg）及芬太尼（1μg/kg）适当镇静，保留患儿自主呼吸并予面罩吸氧，随后连接监护设备，待各项准备完成后，芬太尼开始起效，且有之前的丙泊酚为基础，再静脉注射阿托品、丙泊酚（2～3mg/kg）及瑞芬太尼（2μg/kg），可以达到更理想的麻醉深度，插管时呛咳较少，喉罩置入也更容易。这一方法尤其适用于年龄较小、入室明显哭闹不能配合的患儿。霰粒肿手术时间多在30分钟以内，术中对肌松要求不高，但一定防止术中患儿体动，以防手术器械伤及眼部组织，所以术中镇痛要充分。患儿术后经过短暂监护观察后即办理出院手续，诱导及术中只要维持足够的麻醉深度，可不应用肌松药物。 在术毕何时拔除喉罩方面，我们进行了相关研究，蔡晶晶等应用BIS值作为客观指导，对TIVA下喉罩拔除的时机做了比较，结果发现与BIS＞70组相比，BIS＜60时拔除喉罩气道并发症发生率更低，不易发生缺氧且不会明显延长术毕患儿的出室时间。由于诱导时芬太尼用量较小，未应用肌松剂，手术时间短，且丙泊酚、瑞芬太尼均为快速代谢药物，即使术毕时停药时间短、患儿自主呼吸未恢复，也可先拔除喉罩行面罩通气，患儿自主呼吸很快即可恢复。
霰粒肿手术简短，但麻醉术前评估时，不能放松警惕，一旦这些看似简单的病例发生特殊情况，患儿家长会更难接受，容易出现纠纷。病例二中，患儿既往史较特殊，属于罕见合并疾病，该病变累及肺脏，且长期应用激素治疗，若疾病进展到晚期，可严重影响肺功能，因此为患儿实施麻醉前我们请相关科室会诊，协助判断患儿病情，了解呼吸状况，谨慎评价麻醉风险。
特发性肺含铁血黄素沉着症简称IPH，是一种铁代谢异常疾病，发病原因不明，特点是肺泡毛细血管反复出血、肺间质大量含铁血黄素沉着，最近的研究发现，该病的发病机制中，免疫因素起着至关重要的作用。临床上可有咳嗽、咯血、面色苍白、贫血等多种表现，根据临床病程可将IPH分为4期：急性肺出血期、肺出血静止期、慢性期急性发作、慢性迁延后遗症期。治疗方面首选药物是肾上腺皮质激素，症状缓解后激素逐渐减量，维持1～2年。若激素疗效不佳，可选用免疫抑制剂。该病缓解期和急性期可交替出现，反复发作可致进行性肺纤维化，肺功能不全。肺动脉高压和肺心病是IPH后遗症期的并发症，治疗困难，预后较差。过去曾认为平均生存期为2.5年，但长期接受正规治疗的患儿有望延长生存期至5～10年。
病例二患儿无明显呼吸道症状、化验无贫血、胸部X线大致正常，判断其处于IPH的缓解期，且此前仅有一次急性发作，病变对肺功能未造成明显损伤，因此认为无全身麻醉的绝对禁忌。但若患儿就诊时有咳嗽、贫血等症状，则应行胸部X线、肺功能检查等了解肺部病变情况；若病程较长，反复发作，还应行胸腹部B超、超声心动图检查等明确有无肺心病等晚期表现。无论是IPH或是其他长期应用激素的疾病，我们在术前评估时都需要注意激素的用量，本患儿激素已减至极少量，因此未对术前激素应用做特殊要求；但对于其他激素用量较大或处于减量阶段但未减至很小量的患儿，我们要特别注意术前不要停用激素，因为此时患儿自身皮质功能处于抑制状态，若突然停用外源性激素，可引起肾上腺皮质功能危象，威胁患儿生命安全。
点评
1.眼科门诊短小手术量大、时间短，基础麻醉诱导快、经济，但清醒时间长，麻醉深度较浅，呼吸道不易管理。气管插管、喉罩全身麻醉术后清醒快，术中麻醉深度适当，适合大多数患儿的麻醉。
2.眼部手术由于在眼部周围操作，术中绝对不可出现患儿体动，以免伤及眼球。
