误诊为肺炎的几种特殊疾病分析
摘要：目的提高对肺炎的诊断水平和指导临床治疗。
方法选择了2001年1月~2004年12月期间共计13例患儿，其中男性11例，女性2例，年龄从新生儿到学龄前儿童，对他们的病例作了进一步的分析。
结果这13例患儿都被误诊为肺炎收入院，分别是先天性肺囊肿3例，脓胸1例，膈疝2例，支气管异物3例，伤寒1例，肺部多发性畸形1例，有机磷中毒1例，缺铁胆黄素1例。
关键词临床肺炎误诊
我们在临床上发现一些少数疾病因呼吸道症状明显被误诊为肺炎。
现将这些误诊病例分析如下：
1 临床资料
本文共收集到13例患儿分别被误诊为肺炎。
其中新生儿1例，婴幼儿8例，学龄期儿童4例，男性11例，女性2例。
1.1 本组3例先天性肺囊肿被误诊为肺炎
例1.为出生后4天男性足月，因咳嗽，口吐沫，呈阵发性青紫一天来院。
查体：精神萎靡，呼吸浅促，口周发绀，双肺可闻及散在喘鸣音及湿罗音。
经吸氧、抗炎对症等综合治疗3天后好转出院。
出院后3天又因咳嗽，呼吸困难再次入院。
经吸氧、抗炎治疗未见明显好转，排胸片诊断:右肺为多发性囊肿。
施行手术切除肺囊肿后呼吸困难解除。
一周后复查胸片，肺部正常，治愈出院。
例2.为8个月抱养女婴儿，平时经常咳、喘，近一周咳喘加重，呼吸困难来就诊。
查体：精神萎靡，呼吸急促，双肺可闻及喘鸣音及细小水泡音，肝于肋下2.0cm，诊断为肺炎及心衰。
经抗炎、平喘、对症等综合性治疗症状减轻不明显。
排胸片：右肺上可见2个薄壁环形透亮区。
诊断为：先天性肺囊肿。
手术切除肺囊肿，呼吸平稳，6天后治愈出院。
例3. 为8岁女孩儿，因突然咳血一天来就诊，门诊以支气管扩张待查收入院。
经排胸片诊断为肺囊肿。
手术治疗后治愈出院。
1.2 1例肺肿瘤误诊为脓胸入院。
该患儿为3岁男孩儿，因发热，咳嗽，呼吸困难一个月，在省内某大医院诊
断为脓胸，穿刺未抽出胸水，来我院就诊。
门诊排胸片按胸腔积液收入院。
查体：精神萎靡，消瘦呈慢性病容，呼吸急促，口周发绀，三凹症明显，右肺呼吸音弱，扣诊呈实音,行胸腔穿刺术，抽出血性胸水约10ml，抗炎治疗2天病情仍未见好转，怀疑为肿瘤。
转肿瘤医院后死亡。
尸检为肺肿瘤。
1.3 2例膈疝误诊为肺炎。
例1.为3个月男婴儿，因鼻塞，气促，呈阵发性青紫3天，在当地治疗无效来我院。
门诊胸透为右下肺炎，左肺气肿。
查体：呼吸浅促，口周发绀，双肺可闻及散在湿罗音。
经治疗数日罗音消失，但哭闹后仍有发绀，排胸片疑为膈疝。
腹部B超发现肝上移至胸腔。
确诊为先天性膈疝。
例2.为8个月男婴儿，因咳喘，呼吸困难，按肺炎收入院，经排胸片诊断为膈疝。
1.4 3例支气管异物被误诊为肺炎、心衰、呼衰。
例1.为2岁男孩儿，因咳喘2天入院，查体：发育好，营养佳，呼吸急促，鼻翼及三凹症明显，双肺可闻及喘鸣音及少量湿罗音。
胸片：双肺纹理模糊。
经抗炎、平喘、吸氧仍不见好转。
再追问病史得知有异物吸入史［1］。
经气管镜取出包米粒后痊愈出院。
例2.为2岁男孩儿，因仅有阵发性咳嗽症状，多次到其它医院就诊，都以喉炎、气管炎、支气管肺炎治疗无效，一年后来我院入院。
查体：精神尚好，呼吸平稳，右肺可闻及少量湿罗音。
胸片：右肺中下野可见淡片阴影。
经抗炎，支持疗法治疗仍无好转，再反复询问、追查出有异物吸入史，用支气管镜取出莲子碎块，咳嗽症状消失，治愈出院。
例3. 患儿男5岁，因咳嗽喘息［2］2个月，咯血伴发热2天来我院。
曾在当地医院诊断“支气管哮喘“，经抗炎、平喘治疗症状好转，3天前出现咯血伴高热、寒战、头晕。
查体：体温36.9?C,脉搏98次/分，呼吸36次/分，神志清，发育好，双肺闻及较多中小湿罗音及双相喘鸣音，支原体抗体阴性，CT提示左下肺感染，经抗感染，止血等治疗，体温下降，但仍咯血，肺部体征不消失。
行纤维支气管镜检查可见左上支气管开口外侧壁异物样附着，周围肉牙组织增生。
清除肉牙组织后，取出0.5cm×0.9cm大小鱼骨片。
经治疗痊愈出院。
1.5 1例伤寒被误诊为肺炎
该患儿为14岁男孩儿，寒颤，发热，咳嗽四天来我院入院。
查体：体温40℃，精神萎靡，心率84次/分，全身未见出血点，双肺可闻极少量干鸣音，腹部平软，肝脾未触及。
胸片:肺纹理模糊。
经抗炎治疗3天，仍发热，体温：39℃，后经肥达氏反映呈阳性，确诊为伤寒，转传染病院。
1.6 1例为多发性肺部畸形被误诊为肺炎
该患儿男，3个月因咳嗽、喘息伴气促［3］4天来院。
查体：体温37.5℃，脉搏148次/分，呼吸50次/分，神志清，呼吸促，发育营养好，三凹症明显，双肺闻及双相哮喘音，心尖波动在胸骨右缘，心杂音不明显。
辅助检查：X线胸片报告：气管、纵隔右移，经抗感染治疗，略好转，经螺旋CT薄层扫描三维重建。
最后诊断：急性喉炎，支气管炎，支气管狭窄，肺膈离症，室间隔缺损。
1.7 1例有机磷中毒误诊为支气管肺炎伴心衰
该患儿男孩5岁，于熟睡中突然呼吸困难喘息伴急促［3］，昏迷，口吐白沫2小时来院。
查体：体温36.6?，心律200次/分，双肺布满水泡音，瞳孔针尖大小，询问病史得知患儿所睡凉席曾被农药1605污染过，经阿托品、解磷定抢救讯速脱险。
1.8 1例肺含铁血黄素沉着症被误诊为肺炎
该患男3.3岁，咳嗽半月，痰带血丝2天来院，患儿近一年多次因支气管肺炎，贫血就诊。
查体：中度贫血外观，两肺闻及干湿性罗音，实验室检查：Hb85g/L,白细胞分类正常，胸片可见散在多量粟粒状及小片状阴影，最后痰中找到含铁血黄素巨噬细胞确诊。
2 讨论
儿童咯血的原因分析表明［4］气管、支气管炎、肺炎是咯血最常见的病因，其他如特发性肺含铁血黄素沉着症、结核、心肺血管畸形、支气管扩张、异物、肿瘤、胸腔消化道重复畸形等引起的咯血也并不少见。
1.4 例3患儿咯血的原因是异物吸入［5］，因异物吸入史不详，有喘息症状而误诊为哮喘，该异物在左上叶，感染在左下叶，临床少见。
1.6例患儿为多发性肺部畸形，较少见。
该侧的肺部畸形主要的危害是主气管、支气管狭窄，螺旋CT薄层扫描三维重建很容易地把气道形态清楚显示出来，对狭窄部位，长度及严重程度可明确诊断。
普通胸片及CT片不能诊断。
对反复喘息发作的患儿，应特别注意肺部听诊，哮喘易发生在吸气相还是呼吸相。
这样可以粗略判断狭窄发生部位，而不是草率诊断为哮喘。
任何原因造成气道不同部位狭窄，体检可听到不同呼吸相的“哮鸣音”，胸廓外气道狭窄体检可听到吸气相的“哮鸣音”或吸气性的喉音;胸廓内小气道狭窄，则听到的是呼气相“哮鸣音”，胸廓内大气道如主气管、左右主气管狭窄时，则可能听到的是双相的哮鸣音。
本文2例患儿体检均闻及双相的哮鸣音，均存在大气道的狭窄，一例是异物阻塞，另一例是先天性气道狭窄。
肺炎因常见、多发易诊断，而常常忽略了其他特殊疾病，本组误诊主要原因如下：
①对于特殊疾病的认识不足，先天性膈疝较少见，胸透未见胃肠空管脏器疝入胸腔易导致误诊。
②先天性肺囊肿患儿出生后即气促，经常咳嗽、喘反发作，按支管炎、肺炎治疗不见好转者，应及早拍胸片确诊。
③对病情了解不够详尽，对久治不愈或反复发作的呼吸道感染者应常规反复询问异物吸入史，并酌情尽早实行支气管镜检查，否则易被误诊。
④伤寒因肺部表现明显而忽略了相对缓脉，脾肿大，血象不高的表现。
参考文件
［1］江沁波,刘玺诚,江载芳.儿童气管、支气管异物临床诊治［J］.中国实用儿科杂志2004,19(12)：734-737.［2］刘玺诚.气管异物引起喘息的特点和治疗2006,(4)21：254-255.
［3］蔡晓红,周永海.喘息性疾病2例误诊分析中国实用儿科杂志.2006,(4)21：316-317.
［4］周希玲,江载芳.42例咯血患儿病因分析［J］.中华儿科杂志.1998,36(2)：114-115
［5］全建新,高全建.以哮喘为首发症状的气管异物误诊分析［J］.山西医科大学学报.2002,33（2）：167.。
