脑卒中抗凝治疗与出血风险评估表

非瓣膜病性心房颤动患者脑卒中危险CHADS2评分危险因素积分（分）慢性心力衰竭/左心室功能障碍(C) 1高血压(H) 1糖尿病(D) 1脑卒中/TIA/血栓栓塞病史(S) 2总积分 6评分危险分层推荐治疗22分高危组抗凝治疗1分中危组抗凝或抗血小板治疗O分低危组抗血小板治疗注意：瓣膜病房颤：风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后或二尖瓣修复术后合并的房颤。

瓣膜病房颤为栓塞的主要危险因素，具有明确的抗凝适应症，无需再进行栓塞危险因素评分。

非瓣膜病性心房颤动患者脑卒中危险C HA2DS Z TAS C评分危险因素积分（分）充血性心力衰竭/左心室功能障碍(C) 1高血压(H) 1糖尿病(D) 1脑卒中/TIA/血栓栓塞病史(S) 2血管疾病(V) 1年龄65-74岁(A) 1女性(Sc) 1最高累计分9（I）男性评分22分，女性评分分，推荐抗凝；（2）评分为1分（除外女性性别得分）者，根据获益与风险衡量,可考虑采用口服抗凝药物；（3）评分为O分，不用抗凝及抗血小板药物。

口服抗凝药物治疗时出血风险的HAS-B1ED评分肝肾功能不全（各1分）(A) 1分或2分出血(B) 1INR值易波动(1) 1老年（年龄＞65岁）(E) 1药物或嗜酒（各1分）(D) 1分或2分最高分9 注：高血压定义为收缩压＞16OmmHg（1mmHg=0.133kPa）;肝功能异常定义为慢性肝病（如肝纤维化）或胆红素＞2倍正常上限，谷丙转氨酶＞3倍正常上限；肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酎2200UmoI/1；出血指既往出血史和/或出血倾向；国际标准化比值（INR）易波动指INR不稳定或过高或在治疗窗内的时间＜60%；药物指合并应用抗血小板药物或非留体类抗炎药。

0-2分出血低风险23分出血高风险。

抗凝患者取栓术后颅内出血的风险（全文）研究背景症状性颅内出血(sICH)是急性缺血性脑卒中(AIS)患者静脉溶栓(IVT)或血管内治疗(EVT)过程中最可怕的并发症。

而术前OAC是否增加取栓术后sICH尚不明确。

近期关于MT的RCT研究经常将术前口服抗凝药的患者排除在外。

此外，大部分研究并没有鉴别治疗性抗凝和非治疗性抗凝的区别。

为进一步了解服用维生素K拮抗剂(VKAs)或口服凝血因子直接抗凝剂(DOACs)的患者接受MT治疗的安全性，来自瑞士Thomas R. Meinel 等人开展了这项研究，并荟萃分析了相关文献结果一起发表在2020年1月29日《Stroke》上。

研究方法使用的数据库是BEYOND－SWIFT，它是一个回顾性、国际多中心、非随机的、观察性的登记库。

纳入卒中前抗凝治疗有记录的患者。

据卒中前服用抗凝的情况，将患者分成3组，分别为VKAs、DOAC和无OAC。

为敏感性分析统计，将治疗性抗凝定义为服用VKA的患者INR＞1.7，或口服新型抗凝药物其药物活性＞50ng/ml。

如果无法测新型抗凝药物活性，将下列情况之一定义治疗性抗凝：（1）一天一次至少24小时内服药，一天两次至少在12小时内服药。

（2）服用达吡加群的凝血时间(TT)＞38s，或（3）服用Xa因子抵制剂（阿哌沙班、依度沙班、利伐沙班）的INR ＞1.2。

主要终点事件是出院前sICH（据ECASSII标准定义）的发生率。

次要终点事件是技术安全性和3个月的全因死亡率。

3个月的功能预后主要采用mRS评分评估，主要通过计划的临床访视和电话随访获得。

良好功能预后定义mRS 0－2分。

此外我们对一主题研究进行系统性回顾和荟萃分析。

研究结果研究数据库共2046例患者，其中104例因没有抗凝药使用资料，予排除在外，共纳入1932例患者(VKAs, n=222；DOACs n=98；没有抗凝, n=1612)；中位年龄为74岁(IQR 62－82)；49.6％的女性。

VTE风险评估（Caprini模型）2□ 年龄60-64岁 □ 中心静脉置管□ 关节镜手术 □ 大手术（45分）□ 恶性肿瘤（既往或现患）□ 腹腔镜手术数（>45分）□ 患者需要卧床(>72小时）□ 石膏固定（<1个月）小计：1□ 年龄为41-46岁 □ 急性心肌梗塞□ 下肢水肿（现患) □ 充血性心力衰竭（<1个月）□ 静脉曲张 □ 卧床内科患者□ 肥胖（BMI≥25) □ 炎症性肠病史□ 计划小手术 □ 大手术史(<1个月□ 败血症 □ 肺功能异常（COPO)□ 严重肺部疾病、含肺炎（<1月）口服避孕药或雌激素替代治疗□ 妊娠期或产后（<1个月）□ 不明原因死产，习惯性流产（≥3次），早产伴有新生而□ 儿毒血症或发育受限□ 其他风险因素小计：3□ 年龄 ≥75岁 □血栓家庭病史□ DVT/PE患者史 □凝血酶原20120A阳性□ 因子VLeiden阳性 □狼疮抗凝物阳性□ 血清同型半胱氨酸升高□ 肝素引起的血小板减少（HIT)(不可使用肝素或者任何低分子肝素）□ 抗性磷脂抗体升高□ 其他先天或后天血栓形成类型：*最易漏诊的风险因素小计：5□ 脑卒中（<1个月） □ 多发性创伤（<1个月）□ 选择性下肢关节置换术□ 髋关节、骨盆或下肢骨折、□ 急性骨髓损伤（瘫痪）（<1个月）小计：风险因素总分风险等级DVT发生率推荐预防方案0-1低危<10%%早期活动2中危10-20%药物预防或物理预防3-4高危20-40%药物预防和/或物理预防5极高危DVT发生率40-80%，死亡率1-5%药物预防和物理预防风险因素总分:□门诊小手术，无需VTE预防□VTE预防禁忌症抗凝药物的使用禁忌活动性出血：器官出血风险：•慢性、显性出血>48小时 •近期中枢神经系统出血，有出血风险的颅内/脊髓受伤•活动性出血，24小时内输血多于2U（800ml） •近期行有高出血风险的大手术凝血功能异常： •12小时内可能接受脊髓麻醉和腰麻穿刺•血小板减少（<50×10/L） •高跌倒风险（头颅外伤）•血小板功能异常（药物，尿毒症，造血异常）•未控制的高血压•凝血因子异常（VII因子缺乏，严重肝病）•PT/APTT（不含狼疮抑制剂）物理预防的使用禁忌•充血行心力衰竭，肺水肿或下肢水肿•下肢静脉血栓症，血栓（性）静脉炎或肺栓塞•间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎，坏疸，近期接受皮肤移植手术），下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病，下肢严重畸形等。

常见的VTE风险评估量表汇总1、CaPrini评分表♦适用于所有住院患者（尤其是外科患者）的VTE风险评估。

♦风险等级：低危：0-2分；中危：3-4分；高危：≥5分。

♦VTE中危及中危以上风险、不伴高出血风险的患者需考虑使用药物（如LMWH）预防静脉血栓。

2、Padua评分表危险因素评分活动性恶性肿瘤,患者先前有局部或远端转移和（或）3 6个月内接受过化疗和放疗既往静脉血栓栓塞症3制动,患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3（I 3已有血栓形成倾向,抗凝血胸缺陷症,蛋白C或S缺乏,31.eidenV因子、凝血前原G2O2IOA突变、抗磷脂抗体综合在近期（WI个月）创伤或外科手术2年龄N70岁1心脏和（或）呼吸衰竭1急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中1急性感染和（或）风湿性疾病1肥胖（体质指数N30kg∕m2）1正在进行激素治疗1♦适用于内科住院患者的VTE风险评估。

♦风险等级：低危：0-3分；高危：≥4分。

VTE高危风险、不伴高出血风险的患者需考虑使用药物（如1.MWH）预防静脉血栓。

3、Khorana评分表项目危险评分（分）胃癌或胰腺癌肺、淋巴、妇科、膀胱或睾丸肿瘤血小板计数2350x107L血红蛋白＜l∞g∕L白细胞计数＞Uxl07L体质量指数才35kg211111♦适用于门诊化疗肿瘤患者的VTE风险评估。

♦风险等级：低危：。

分；中危：1-2分；高危：≥3分。

♦VTE高危风险的患者需考虑使用药物（如LMWH）预防静脉血栓。

4、RAPT评分表♦适用于创伤骨科患者的VTE风险评估。

♦风险等级：低危：≤5分；中危：5-14分；高危：＞14分。

♦VTE中危及中危以上风险的患者需考虑使用药物（如LMWH）预防静脉血栓。

《中国缺血性脑卒中风险评估量表使用专家共识》要点脑卒中发病率高、复发率高、致死致残率高、疾病负担重，已跃升为我国国民死因首位。

在目前有效特异性治疗手段相对缺乏的情况下，早期预防是减少脑卒中疾病负担的最佳途径。

风险评估是识别脑卒中发生、复发的高危人群，明确预防重点的有效工具，对脑卒中一、二级预防具有重要意义。

国内外已有了一些缺血性脑卒中发生及复发风险的评估工具，但面对多种工具临床应该怎样选用尚缺乏规范化的推荐意见。

中华医学会神经病学分会和脑血管病学组组织专家全面查阅国内外文献、多次反复讨论后对常用风险评估T具的选择达成共识性推荐意见如下，以便于临床应用。

一、缺血性脑卒中一级预防风险评估量表1．改良的弗明汉卒中量表(Framingham StrokeProfile，表1)：弗明汉卒中量表是最早提出并得以广泛应用的简易卒中风险评估工具，由Wolf 等于1991年首先在弗明汉研究中提出，研究人群主要为来自美国马萨诸塞州弗明汉小镇的居民，研究筛选出年龄、收缩压、降压治疗、糖尿病史、吸烟、心血管病病史、心房颤动史及心电图诊断的左心室肥厚等预测因子并赋予分值权重，建立了风险评分值与卒中发病率的数学模型，预测未来10年卒中发病风险。

2．汇集队列方程(Pooled Cohort Equations，表2)：汇集队列方程运用在线计算器或手机软件(http：//my．americanheart．org/evriskcalculator)评估个体未来10年动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)发生风险(致死性及非致死性心血管疾病及脑卒中)。

汇集队列方程的建模数据来源于美国心肺和血液研究所的多项大型队列研究(ARIC研究、CARDIA研究、Framingham研究等)，模型包括性别、年龄、种族、总胆固醇、高密度脂蛋白、收缩压、是否接受抗高血压治疗、糖尿病、吸烟等项目。

结果显示该模型能较好预测未来10年ASCVD的发生风险(AUC：男性0．713，女性0．818)。

围术期脑卒中危险因素量化评价青岛市市市立医院董瑞针对不同患者，在术前访视病人时，如何客观的进行围术期脑卒中风险评估，需要临床医生和麻醉医生根据相关专业量表进行评定，精确识别高危患者，术前充分准备，以将手术风险降至最低。

本文结合临床实际总结了几种实用的评价量表，供广大医务工作者使用。

一、对于房颤患者围术期脑卒中风险评分房颤血栓危险度评分(CHADS2评分)危险因素评分充血性心衰(congestive heart failure)1高血压(hypertension)1年龄(age)>75岁1糖尿病(diabetes mellitus)1既往卒中(prior stroke)或TIA2总分6[CHADS2为充血性心衰(congestive heart failure),高血压(hypertension),年龄(age)>75岁,糖尿病(diabetes mellitus),既往卒中(prior stroke)或TIA的缩写]CHADS评分≥2分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（1分）或者不能接受抗凝治疗的患者，可考虑应用阿司匹林。

需要注意的是,高龄(≥75岁)患者抗凝出血并发症较年轻者增加1倍,因此需要充分权衡获益/风险比。

同时控制欠佳的高血压患者也应注意抗凝导致的出血并发症。

欧洲心脏病协会(ESC)心房颤动处理指南（2010年版）提出了CHA2DS2-V ASc[congestive heart failure, hypertension, age≥75y(doubled), diabetes mellitus, stroke(doubled)- vascular disease, age 65-74 and sex category(female)]评分系统。

CHA2DS2-VASc进一步拓展了CHADS2的功能，其作为非瓣膜性房颤患者发生卒中风险的评估方法，可确定危险因素，指导抗栓治疗。

使用抗凝药物评分标准
使用抗凝药物评分标准是指通过一系列检查和评估，确定患者是否需要接受抗凝治疗，并且在治疗期间进行监测和调整，以达到最佳的治疗效果。

这些评分标准包括：
1. CHA2DS2-VASc评分标准：用于评估房颤患者的脑卒中风险，以确定是否需要抗凝治疗。

2. HAS-BLED评分标准：用于评估患者接受抗凝治疗后的出血风险，以帮助医生进行治疗决策和监测。

3. D-dimer测定：用于排除深静脉血栓和肺栓塞的可能性，并帮助判断患者是否需要接受抗凝治疗。

4. INR监测：用于检测患者在抗凝治疗期间的血液凝固状态，并帮助医生调整药物剂量。

5. 患者病史和体征：用于评估患者的病情和风险因素，以确定是否需要抗凝治疗，并帮助决定治疗方案和剂量。

总之，使用抗凝药物评分标准可以帮助医生更好地评估患者的病情和治疗需求，提高治疗效果，减少不良反应和风险。

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房颤患者抗凝治疗出血评估：HAS-BLED出血危险评分
①高血压：收缩压>160mmHg；
②异常肝功能：慢性肝病，如肝硬化；或显著的生化指标异常，如胆红素>正常值上限2倍，并且转氨酶>正常值上限3倍；
③肾功能异常：慢性透析或肾移植或血清肌酐≥200umol/L；
④出血：既往有出血病史和（或）出血的诱因如出血体质、贫血等；
⑤INR值不稳定：INR值易变/偏高或达不到治疗范围的时间<60%；
⑥药物、饮酒：药物指抗血小板药或NSAIDs，嗜酒等。

评分为0-2分，为出血低风险
评分≥3分，为出血高风险
非瓣膜性房颤患者发生缺血性卒中风险评估：CHA2DS2-VASc
①充血性心力衰竭或左室功能障碍：存在心功能不全的症状；左室射血分数≤35%；3个月内发生的心衰，如果现在已经缓解，也应列入其中；
②高血压：至少2次随机血压>140/90mmHg或正在使用降压药治疗；只要有明确的高血压病史，即使目前血压已正常，亦为危险因素；
③年龄：≥75岁为2分，65-74岁为1分；
④糖尿病：只要达到糖尿病诊断标准，则符合；
⑤卒中：是指缺血性脑卒中，不包括出血性脑卒中；
⑥血栓栓塞病史：缺血性卒中，肺栓塞或外周栓塞病史；腔隙性脑梗死不计入其中；
⑦血管疾病：心肌梗死、复杂的主动脉斑块以及外周动脉疾病（主要
指较严重的、症状性的或需要手术处理的外周动脉疾病）
⑧女性1分：如果仅有女性1项危险因素，其余均为0时，不需积极抗凝
评分男性≥2分，女性≥3分，需口服抗凝治疗；
评分男性1分，女性2分，详细评估出血风险后，建议口服抗凝药治疗；
无危险因素，不需抗栓治疗。

常用VTE风险评估表
内科患者VTE风险评分一Padua评分
内科患者的VTE危险因素包括遗传性及获得性易栓症、感染、肿瘤、激素治疗、心力衰竭、呼吸衰竭等。

2010年，Barbar 等提出用于内科患者的VTE风险评估工具一Padua评分（中文版见表1）,总分20分，评分＞4分为VTE高危患者，评分＜4分为VTE低危患者.
外科患者VTE风险评分一Caprini评分
外科患者的VTE风险不仅包括了内科患者的所有风险，手术本身也是导致VTE的重要因素，且不同手术级别风险存在差异。

因此,针对外科患者的VTE风险评分更为复杂。

该评分于2005年由学者JosephA.Caprini提出（中文版见表2）,根据不同的风险具有1、2、3、5分项，每项评分可累加。

根据分值评估VTE风险为：低危（0分）、低危Q~2分）、中危（3~4分）、高危（＞5分）.
肿瘤化疗患者VTE风险评分——Khorana评分
肿瘤同样是VTE形成的高危因素，除了肿瘤局部压迫导致血流淤滞之外，肿瘤本身可分泌细胞因子，导致凝血系统的激活，不同的肿瘤VTE风睑存在差异。

Khorana评分（见表3）被用于肿瘤化疗患者VTE的风险评估。

Khorana评分总分7分；0分为低危;1~2分为中危；≥3分为高危。

项目危险评分（分）
胃癌或胰腺癌
肺、淋巴、妇科、肠胱或睾丸肿痛血小板计数学350X1071.
血红蛋白＜1∞S
白细胞计数＞11x1071
体质疑指数,35kg 2 1 1 1 1 1
结束。