护理不良事件防范制度,应急预案及流程ppt课件

总结词
及时性、完整性
详细描述
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告并记录，确保信息的及时性和完整 性，为后续处理提供依据。
调查与分析
总结词
客观、深入
详细描述
对护理不良事件进行深入调查和分析，了解事件发生的原因、过程和后果，确保调查的客观性和深入性，为改进 提供科学依据。
改进与优化
总结词
针对性、系统性
详细描述
根据调查结果，针对护理不良事件的原因制定改进措施，并进行系统性优化，提高护理质量和安全水 平。
04
典型案例分析
案例一：输液反应的处理与预防
总结词
及时识别、正确处理、有效预 防
正确处理
根据患者的症状，遵医嘱给予 相应的处理，如吸氧、使用抗 过敏药物等。
及时识别
当患者发生输液反应时，护士 应立即停止输液，评估患者情 况，并通知医生。
不足
02
03
04
部分护士对护理不良事件的认 知和重视程度仍需提高。
护理不良事件的管理和监督机 制仍需完善，部分医院存在管
理漏洞。
缺乏对护理不良事件发生原因 的深入分析和研究，需要加强
相关研究和数据挖掘。
未来发展方向与建议
完善护理不良事件的管理和监督机制 ，加强管理和监督力度。
深入分析和研究护理不良事件发生的 原因和规律，为预防和减少事件发生 提供科学依据。
加强护士的培训和教育，提高护士的 护理技能和服务质量。
推广和应用先进的护理技术和方法， 提高护理工作的科学性和有效性。
THANKS
谢谢您的观看
针对患者的病情和认知情况，制定个性化的安全教育计划， 并定期评估效果。
建立不良事件报告制度
鼓励护理人员主动报告不良事件，建立非惩罚性的报告机 制，减轻报告压力。

护理不良事件 的分析与防范
BY：XXX
目录/contnt
01 护 理 不 良 事 件 分 级 概 述 02 护 理 不 良 事 件 案 例 分 析 03 护 理 不 良 事 件 原 因 分 析 04 预 防 护 理 不 良 事 件 措 施
PART 01
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未 预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者 在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误 吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非 正常的护理意外事件。
BY：XXX
定期检查科室的用电、 用氧情况，做好防火、 防盗宣传，氧气应有“四 防”字样，保证病人安全
学习相关护理法规，了解 工作中的法律问题如自我 护理的疏忽大意、侵权行 为、渎职护理文件等
PART 04
发生护理不良事件怎么办？
01 02 03
主动上报有何意义
给药差错的现状
在国内，调查发现，药物治疗失 误占护理差错的78％。给药差错
中有27.3％未及时上报
护士发现给药忘记或遗漏了，之 后再给予，他们认为错误已被弥 补，不是差错了，静脉给药速度 过快、过慢，护士认为不值得报 告
加没有给患者带来伤害，或是没 有导致严重的后果，没有严重到 需要去报告
给药差错的现状
没有人愿意故意犯错人谁无过？
过而能改，善莫大焉对事，不
对人重视每一件小事，透过小
事件仍占较高比例
执行医嘱不严格 表现在 盲目的执行错误的医嘱， 违反口头医嘱的规定， 错抄漏抄医嘱
体表现在用药查对不严， 只喊床号，不喊姓名，致 使给患者输错液体或发错
口服药
看药品包装，不看药名，查药名 看字头不看字尾，对药品剂量查 对不严，对用法查对不严，对浓 度查对不

发生药物过敏反应的处理流程
患者发生过敏反应 立即停药，使患者平卧
一般性过敏反应， 对症处理
密切观察病情 详细记录
过敏性休克者就地抢救处理
呼吸心跳骤停者立即行心肺复苏术
密切观察病情，记录患者生命体征、 一般情况及抢救过程
记录发生过敏反应的药物名称、批号 报告药剂科并保留药品
案例分析二
• 住院患儿陈某某，男，1+岁，其母亲上 厕所，将患儿放于床上，未将床栏拉 起，患儿不慎从床上摔下，造成前额 部2cm*1cm的摔伤，如果你是当班护士 ，你该如何处理？
检查与医生的记录 检查相关的检查单
记录是否真实、完整
是否相符
记录单是否齐全
在病区上级医生、护士长、医务科人员（节假日、 夜班找行政总值）及患者和家属共同在场的 情况下，进行封存
•
家属发现异物
即停止输液，更换液体、输液管
通知医生
认真查对药液、对症处理
严密观察，作好记录 记录药物名称、批号 报告上级医生、护士长及医务科
按规定填表，上报
封存前检查物品
在上级医生、护士长、医务科人员 及患者和家属共同在场的 情况下，进行封存
案例分析四
• 新生儿科一患儿头皮静脉输液，半小 时后，发现静脉穿刺周围出现3cm*5cm 肿胀，作为当班护士你该如何处理？
发现患者出现液体外渗
液
体
立即停止输液，拔出针头后顺
外
血管方向按压穿刺处3～5min。
•
感
感 谢 阅
谢 阅
读
读
患者治疗过程中出现意外应急预案
• 患者发生输液反应、输血反应、空气 栓塞、肺水肿、用药错误、过敏反应 、液体外渗等应急预案
护理管理、人员方面的应急预案

演示一
演示二
通过模拟演练的方式，展示发生护理不良事件后的紧 急处理流程，包括立即报告医生或护士长、采取紧急
救治措施、安抚患者和家属等步骤。
演示内容
如何进行紧急处理
Part
05
相关法律法规政策解读
国家层面法律法规要求
《医疗事故处理条例》
规定了医疗事故的定义、分类、报告、调查和处理等方面的内容 ，为医疗机构和医务人员提供了处理医疗事故的法律依据。
明确护理不良事件的范围和定义，包 括患者安全事件、医疗事故、护理疏 忽等。
对发现的不良事件进行初步评估和处 理，包括采取措施保障患者安全、收 集相关证据、记录事件经过等。
发现途径
鼓励医护人员积极发现不良事件，可 通过患者反馈、同事沟通、自我检查 等途径获取线索。
上报及审核程序
01
02
03
上报要求
建立明确的上报制度，规 定上报时限、上报途径和 上报内容，确保不良事件 得到及时、准确的报告。
中国医院协会发布的《患者安全目标》
提出了保障患者安全的十大目标，其中包括加强护理安全管理和风险防范，减少护理不良事件的发生 。
各级护理学会发布的护理安全相关指南和共识
为护理人员提供了护理安全管理的实践指南和共识，帮助护理人员提高安全意识和风险防范能力。
Part
06
总结回顾与展望未来发展趋势
本次课程重点内容回顾
Part
02
报告制度详解
报告主体与责任
报告主体
护理人员、医生、患者及其家属 等。
责任
发现护理不良事件后，应立即向 相关部门报告，确保事件得到及 时处理。
报告时限及方式
报告时限
发现护理不良事件后，应立即报告， 不得超过24小时。

ppt课件
26

药品管理混乱
表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放， 内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏 药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
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不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程
不严格执行护理分级制度
表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理 措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮； 违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘 在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让 家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带 造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起部分 组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或 备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作 不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷 造成冻伤等。
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4
目的：
明确护理风险所在 掌握风险发生规律 提高风险防范能力 有效回避护理风险 为病人提供安全的、有序的、优质护理。
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不良事件类型
1.护理差错事故
责任心不强
工作疏忽 不严格执行规章制度
违反技术操作规程
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6
不良事件类型

2.意外事件
由于无法抗拒的因素，导致患者出现难以
预料和防范的不良后果。
例如：

过敏性休克 跌伤 烫伤 自杀
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不良事件类型

3.护理纠纷
是指护理人员在护理服务过程中，护患双方出 现的争执。 如：患者及其家属对护理人员态度、工作责任心、 技术操作的不满意而引发的投诉。
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8
不良事件类型

4.并发症
是指在诊疗护理过程中，患者发生了现代医 学事件能够预见但却不能避免和防范的不良 后果。 例如：

02
跟踪与评估
对改进措施的执行情况进行跟踪和评估，确保措施有效并落实到位。
03
制度完善
根据实践经验和新的认识，不断修订和完善护理不良事件相关制度，
提高护理安全水平。
04
典型案例分享与教训汲取
导管滑脱案例
总结词
常见的护理不良事件之一，具有较高的风险，需引起高度重视。
详细描述
导管滑脱主要是指患者身上的导管意外滑出或意外脱落，如气管插管、胃管 、尿管等。发生原因可能是患者固定导管的力度不够、导管材质不合适、医 护人员操作不当等。
03
定期对护理人员进行考核，包括理论知识、实践技能和护理质
量等方面，以确保护理人员具备足够的专业素养。
加强护理安全培训
增强安全意识
通过安全培训，提高护理人员的安全意识，使他们更加关注患者的安全和健康。
学习相关法律法规
组织护理人员学习相关法律法规，如《医疗事故处理条例》等，加强法律意识。
提高应对能力
压疮
导管脱落
隐私泄露
可能导致药物治疗效果 不佳或产生不良反应， 影响患者的治疗效果和 康复进程。
可能导致患者出现骨折 、肌肉拉伤、头部外伤 等，甚至导致长期功能 障碍。
可能导致皮肤破损、感 染和疼痛，影响患者的 康复和生活质量。
可能导致患者需要重新 接受手术治疗或引起其 他并发症，增加患者的 痛苦和经济负担。
发生原因与影响因素
1 2
患者因素
患者的年龄、性别、疾病状况、治疗方式等均 可影响不良事件的发生率。
护士因素
护士的工作压力、疲劳程度、技能水平、沟通 能力等因素也可能导致不良事件的发生。
3
系统因素
医院的管理制度、护理流程、设备设施、培训 教育等也可能影响不良事件的发生。

护理不良事件防范制度,应急预案 及流程
一、护理不良事件防范制度
1.认真做好就诊环境和病人评估，采取措 施，消除隐患，防止意外或并发症的发生。 2.工作人员应坚持三查七对原则，认真仔 细，有疑问时要请示护士长。

护理不良事件防范制度
3.护理人员放置药品和关键物品位置应固 定，药品名称字迹要清楚，定期检查标签， 字迹不明显应禁用。 4.器械及物品消毒灭菌要严格，严格执行 各项规章制度和护理技术操作常规。

护理不良事件防范制度
5.做好各种仪器设备的调试，严格遵守操 作规程，要了解其使用方法和性能及注意 事项。 6.建立不良事件登记本，一旦发生后应立 即向护士长如实报告并详细记录，严格遵 照不良事件处理办法进行处理。 7一旦发生紧急情况，应严格执行各项突 发事件应急流程。
ห้องสมุดไป่ตู้
二、护理不良事件应急预案及流程
1、发现护理不良事件时，立即通知护士长，做 好现场处理，及时纠正，并保存相关物品。 2、根据护理不良事件严重程度在规定时间内电 话或书面报告护理部。 3、组织全科护士讨论，发现问题的原因，并对 原因进行分析，找出对策，吸取经验教训。采 取整改措施，防止再次发生。 4、填写护理不良事件登记表，上交护理部。
但不发生严重不良事件完全可以做到
发生不良事件后按照 不良事件上报制度进 行相关工作相信您一 定能做到

护理不良事件处理流程
发现护理不良事件，立即通知护士长 现场处理，及时纠正 保存相关物品 根据护理不良事件严重程度在规定时间内电 话或书面报告护理部 组织全科护士讨 论，发现问题的焦点 对原因进行分析， 找出对策 提出改进的具体方法，并 实施 填写护理不良事件登记表，上交 护理部
不发生任何不良事件难以完全做到

01
科室给予表扬, 并按照报告人的意愿对报告人给予保密。
02
对主动上报不良事件的人员奖励20元。
不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但 03 被职能部门检查发现的，给予处罚50--100元/次。
5
（二）护理不良事件处理制度
1 LOREM
各护理单元均应建立护理不良事件登记本，对不良事件发生的经过、 原因、后果、当事人及整改措施做详细记录。
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③报告者信息建议填写真实姓名，也允许匿名填报。医院对于积 极上报不良事件将落实奖励制度，填写姓名有利于奖励分配。
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07 填写完毕后，点击“提交”。
点击后会出现一个对话框，里面有一个上报序号，请登记并牢 记。因为全院医师和护理共用“医疗”、“护理”这两个账号， 忘记序号，就需要的全院数据库中寻找，对下一步操作和不良 事件整理带来不便。
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注意1：其设置项目中带“*”必须准确完整填写，对于其 他项目应尽可能详细填写。 注意2：右上方设有“保存”/“提交”选项。
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06 填写中有几处注意事项
①事件经过说明需完整填写，可点击“显示模板”， 会出现填写模板，以利于职能部门填写意见和建议。
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这是点击“显示模板”后出现的效果。
②处理事故部门要准确填写，这里涉及后续职能部门的意见填 写，原则上医师上报与医疗相关的报医务科，护士上报与护理 相关的报护理部，不好归类的可联系质量评价科（58669316）。
态会变为“审核通过”
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点击“管理”后进入的界面为：
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有主管职能科室意见与建议以及处理记录，这时候就可 以打印，放入资料盒内。
注意护士长一定要填写意见与建议！！！
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案例3：
2000年4月9日8点45分东海大学医学部 附属医院的一名护士在给一位一岁半的女 患儿推注口服药液时（共7种药物，溶解后 约5ml的量），同样未经鼻饲管注入，而误 注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次 日19点29分死亡。(工作态度不严谨，给药 途径错误)
案例4：
2000年5月10日，在札幌市中村纪念
沟通的程序，做到正确执行医嘱。 ▪ 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生
错误。 ▪ 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基
本要求。
－－都与护士相关
护理不良事件分析与防范
▪ 目标六、建立临床实验室“危急值”报告 制度。
▪ 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生。 ▪ 目标八、防范与减少患者压疮发生。 ▪ 目标九、主动报告医疗安全（不良）事件。 ▪ 目标十、鼓励患者参与医疗安全。
2005年1月卫生部下发《医院管理评价指 南》，持续深入开展的医院管理年活动， 首项任务就是要提高医疗质量，保障医疗 安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医 疗服务的安全性和有效性。
护理不良事件分析与防范
▪ 目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者 身份识别的准确性。
▪ 目标二、提高用药安全。 ▪ 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效
▪ 原因分析：对于无家属陪护患者，跌倒坠 床高危患者护工护士警惕性不够，事故发 生时护工不在岗。护士巡视不及时。
护理不良事件分析与防范
▪ 事件3：患儿刘飞，患儿刘云，同时输液， 更换盐水时误将刘云的5%GS加沐舒坦 25mg 换至刘飞，观察至输液结束后2小时 未有不良反应。
护理不良事件分析与防范
护理不良事件分析与防范
▪ 原因分析：护士操作中欠认真细心，工作 中责任心不强。

案例5：发生护士身上的事
• 这个图片是一个 关于“照完蓝光新生儿脚上起燎泡”的图片
16
这个图片是一个 关于“输液药物外渗”的图片
17
四、1 护理不良事件的发生原因：
1 够。
责任心不强，对病人关爱不
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
3
违反护理制度（查对制度、执行医嘱制 度、分级护理制度，交接班制度）操作 规程（输液流程、吸氧，手卫生等）。
三、护理不良事件案例
案例1：药名查对错误
有一名产妇住院分娩，医嘱是50％葡萄糖40毫升静 脉注射，值班护士以为5毫升一支安瓿的就是50％葡萄 糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静脉 注射，当注射到8毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等 症状。护士此时仍末停止注射查找原因，而是让家属将 产妇按住，直至把药液推完。产妇当即死亡。产妇死后， 医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。
七、减少护理不良反应的对策
• 一、严格执行查对制度
• 严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。 在护理工作中，一方面护士自身要有安全意识，有一定的 责任心，各项操作应严格执行三查八对原则，实行双核 对，反问式核对，采取两种以上方式核对患者的身份，创 伤操作要和患者双向确认无误后才能执行；
• 另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作 中互相提醒，唤起有意注意，对护理人员 来说，执行任何一项护理技术操作时，必 须在有意注意的状态下才能保质保量完成 护理任务。
输血事故占6%; 其他因素占12%;
据有关资料统计，在护理不良事件中：
护理不良事件
其他因素 12%
输血事故 6% 灌肠操作 8% 用错药 50%
婴儿护理事故 12% 违反操作规程 12%
二、护理不良事件分级(七级)