上海市麻醉专业质控标准（2018 年）上海市麻醉质量控制中心2018-9-1前言麻醉学是临床医学的重要组成部分，麻醉科是体现医疗机构综合能力的重要临床专科。
加强和完善麻醉医疗服务，是健康中国建设和卫生事业发展的重要内容，对于提升医疗服务能力，适应不断增长的医疗服务需求，满足人民日益增长的美好生活需要具有重要意义。
早在1989 年，原卫生部就下达《关于将麻醉科改为临床科室的通知》，把麻醉科从医技科室改为临床科室，并要求麻醉科的工作领域要从手术室扩大到门诊和病房，业务范围由临床麻醉逐步扩大到急救和心肺脑复苏、危重病人管理、疼痛研究与治疗；临床麻醉的工作重点逐步转向人体生理机能的监测、调节、控制及麻醉合并症的治疗。
尤其是近年来国家高度重视麻醉学科的发展，2015 年国家原卫计委办公厅公布了《麻醉专业医疗质量控制指标》的252 号文件；2017 年又下发了《关于医疗机构麻醉科门诊和护理单元设置管理工作的通知》的1191 号文件。
2018 年国家卫健委、国家发改委、教育部、财政部、人力资源社会保障部、国家中医药管理局、国家医疗保障局联合下发了《关于加强和完善麻醉医疗服务的意见》的21 号文件，要求加强麻醉医师培养和队伍建设，增加麻醉医师数量，优化麻醉专业技术人员结构。
扩大麻醉医疗服务领域，创新推广镇痛服务，满足麻醉医疗服务新需求。
通过完善麻醉医疗服务相关政策，调动医务人员积极性，确保麻醉医疗服务质量和安全。
1999 年，上海市卫生局设立的上海市麻醉质量控制中心，成立了专家委员会，主要任务是对全市开展麻醉工作的二级以上医疗机构，进行调研、指导、培训和督查等多方面的质量控制工作。
当年全市麻醉从业人员不足1100 名，年麻醉总量20 万例，其中椎管内麻醉超过50%以上。
随后各区县全部建立了麻醉质控小组，开展区域内麻醉质量控制工作。
2003 年，市麻醉质控中心在全面摸底调查、系统分析讨论和参考国内外经验、并广泛征求意见的基础上，颁布了上海市麻醉质控手册，随后又进行了不断补充完善。
但近年来麻醉工作进展很快，目前全市开展麻醉业务的医疗机构超过200余家，麻醉从业人员超过3500 名，年麻醉总量近190 万例次，其中气管内插管全身麻醉和非气管内插管全身麻醉都接近40%，而椎管内麻醉占比不足10%。
为1了适应新的发展要求，本次由市麻醉质控中心组织有关专家依据上海麻醉专业现状和发展需要，集思广益，对原有的工作管理规范作了修订，并又新增了诸多内容，使麻醉质量控制工作有章可循，并能有序推进。
《上海市麻醉质控标准》，主要内容涵盖麻醉科学科建设、麻醉流程管理、技术操作规范等内容。
每一部分都详细阐述了具体的方法和质量的评价要求，对规范麻醉专业人员的医疗行为，提高临床医疗服务水平，促进临床医疗质量的建设具有积极的指导意义。
在编写和反复修改文稿过程中，麻醉学专业的各位质控委员和相关专家花费了大量的精力时间，仔细学习和研读政策，潜心撰写，使编写工作顺利完成，在此表示由衷的感谢！上海市麻醉质控中心2018.92目录第一章总则 (4)第二章科室建设管理 (5)第三章麻醉科制度 (6)第四章麻醉科药品的使用和管理规范 (7)第五章麻醉与监测设备和管理 (8)第六章麻醉前质量控制 (10)第七章麻醉过程中质量控制 (13)第八章麻醉后质量控制 (16)第九章术后镇痛 (17)第十章日间手术麻醉 (19)第十一章分娩镇痛 (21)第十二章麻醉中监测标准及规范 (23)第十三章困难气道处理规范 (26)第十四章急救设施和规范 (28)第十五章超声引导外周神经阻滞操作规范 (29)第十六章椎管内麻醉 (30)第十七章静脉麻醉 (31)第十八章吸入麻醉 (33)第十九章氧疗和呼吸机使用 (35)第二十章消化内镜诊疗的麻醉 (36)第二十一章第二十二章第二十三章第二十四章第二十五章第二十六章第二十七章气管镜诊疗麻醉 (40)疼痛科门诊与病房管理 (44)麻醉信息系统建立和麻醉数据、相关不良事件上报 (47)建立质量控制和改进管理制度 (48)体温监测 (49)预防血栓 (51)消毒隔离 (54)附件1：麻醉专业医疗质量控制指标（2015 年版）附件2：上海市麻醉质量控制中心督查项目评分表3第一章总则麻醉学是现代医学的重要组成部分，国家高度重视麻醉学科的发展，1989 年国家原卫生部下达了《关于将麻醉科改为临床科室的通知》的12 号文件，麻醉科从医技科室改为临床科室。
国家原卫计委办公厅2015 年公布了《麻醉专业医疗质量控制指标》的252 号文件；2017 年又下发了《关于医疗机构麻醉科门诊和护理单元设置管理工作的通知》的1191 号文件。
2018 年国家卫健委、国家发改委、教育部、财政部、人力资源社会保障部、国家中医药管理局、国家医疗保障局联合下发了《关于加强和完善麻醉医疗服务的意见》的21 号文件，要求增加麻醉科医师培养数量，优化麻醉专业技术人员结构；拓展麻醉医疗服务领域；保障麻醉医疗服务质量和安全；调动麻醉医务人员积极性等。
医疗机构和麻醉工作人员要严格按照上级文件和市麻醉质控中心的相关要求，加强学科建设和人才队伍培养，配置必需的麻醉药物器械和设备，严格执行各项医疗核心制度和操作规范，持续改进麻醉质量。
一、加强科室建制和人员配置开展手术麻醉的二级以上医疗机构都必须有独立的麻醉科室建制。
科主任和学科带头人必须符合市麻醉质控中心的相关要求。
有条件的医疗机构可设置疼痛诊疗和重症监护治疗专科。
随着麻醉科业务的拓展，对人员需求也不断增加。
各医疗机构要按照相关规定和业务开展情况，配齐配足麻醉工作人员。
在增加麻醉科医师的同时，应配备麻醉科护士和技术人员。
二、配置必需的药品、器械和设备麻醉药品器械设备是麻醉工作的基本条件，各种监测与急救设备是保障患者安全的基础设备，必须配齐配足。
各医疗机构要保证市麻醉质控中心要求的各种药品器械设备配置到位。
三、严格遵守法律法规和各项医疗制度和规范依法执业是医务人员的职责和义务，麻醉从业人员要知法、守法。
医疗核心制度是经多年临床实践总结和提炼出来的医疗管理制度，对防范医疗风险、提高医疗安全有不可替代的作用。
各级医疗机构要严格执行市麻醉质控中心为保障麻醉安全和质量制订的各项医疗制度和规范。
4四、持续改进麻醉质量科室要加强医疗安全的教育和培训，要树立安全意识，人人参与安全管理。
认真落实不良事件上报制度，查找安全隐患，不断改进和提高麻醉质量。
麻醉人员要不断加强业务学习，改善知识结构，要有创新思维和开拓意识。
要从手术期间的患者管理主动拓展至围手术期的管理，保障患者安全同时关注患者的早日康复与远期康复。
加强PACU 和ICU 患者管理是保障术后安全的重要举措，要重视PACU、ICU 的规范化建设和管理。
急性、慢性与癌性疼痛的管理也是麻醉学科的重要内容。
手术室外的麻醉数量逐年增多，但设备条件、人员、设施等与手术室麻醉还有差距，还存在不少隐患，要引起足够的重视。
第二章科室建设管理一、二级以上的医院必须有独立的麻醉学科建制。
以保证临床麻醉、疼痛诊疗、麻醉后恢复室、重症监测治疗（ICU）工作的正常开展。
二级甲等综合性医院麻醉科应有一名副主任医师职称以上的麻醉科医师主持工作，三级医院麻醉科应有一名主任医师职称以上的麻醉科医师主持工作。
二、麻醉科人员配备，应满足医疗、教学和科研工作要求。
临床麻醉由麻醉科医师负责，麻醉科护士在麻醉科医师指导下进行监护和记录等辅助工作。
一名麻醉科医师不能同时独立进行两台或两台以上的麻醉。
麻醉科护士无医疗决策权、独立操作权、医嘱权和处方权。
三级综合医院麻醉科医师和手术科室医师比例要逐步达到1:3。
二级及以下综合医院可以根据诊疗情况合理确定比例，但不低于1:5。
麻醉科护士包括总务护士、手术间护士（护士与手术台数量比≥1：2）、麻醉诱导室及恢复室护士（护士与床位比≥1：3）和麻醉科门诊护士。
三、人员配置要求1.每台麻醉至少配1名主治医师以上的麻醉科医师。
实行主治医师负责制，非主治医师以上的医师不能独立实施麻醉，包括主持值班。
2.麻醉科医师经过严格的专业理论和技能培训，2010年后新入职医师必须具有住院医师规范化培训合格证书。
每一位麻醉科医师均应经心肺复苏高级教程培5训并合格。
3.实行麻醉科医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制，麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉科医师，权限设置与其资格、能力相符，麻醉科医师知晓率100%。
有定期对麻醉科医师执业能力评价与再授权的制度，并有相关记录。
4.应有各级各类人员培训方案，包括岗前培训、住院医师培训、专科医师培训、继续教育、新药使用培训、新技术培训、新设备使用培训等。
5.麻醉恢复室须配备足够数量的医护人员，至少有1名主治医师以上的麻醉科医师。
四、麻醉科医师在医疗活动中必须遵守医疗卫生管理法律、行政法规、诊疗护理规范，恪守职业道德。
麻醉科医师必须经过专业培训，按照各级麻醉科医师职责，做好本职工作。
麻醉操作及麻醉药物必须由麻醉科医师掌握使用。
麻醉科医师应努力学习专业知识，不断更新知识开拓进取，在麻醉医疗服务中不断提高麻醉服务质量和患者的满意度。
第三章麻醉科制度一、制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗规范。
重点制度应包括麻醉科医师分级授权管理制度、三级医师负责制、主麻医师负责制、麻醉前访视与讨论制度、患者知情同意制度、麻醉风险评估制度、麻醉前准备和检查制度、病历书写规范与管理制度、麻醉管理制度、手术安全核查制度、死亡和疑难病例讨论制度、麻醉科院内感染管理制度、麻醉不良事件上报制度、危重患者抢救制度、临床用血管理制度、人员培训和准入制度、仪器设备维修保养制度、麻醉用具消毒保管制度、药械准入制度、新技术和新项目准入制度、药品管理制度、交接班制度、麻醉后恢复室管理制度、手术室外麻醉管理制度、疼痛治疗管理制度等。
二、建立科室突发事件处理流程、制度和预案，及时有效处理各种意外事件。
制定相应的逐级呼叫机制，确保麻醉科应急预案与其他科室及医院应急预案的无缝对接。
主要内容应包括：医疗纠纷处理、群体伤抢救、火灾、地震、爆炸、停6电、停水等紧急情况的处理预案。
应定期对相关应急预案进行培训和演练。
三、设立科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人，开展质量与安全管理。
有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
有质控员负责相关报表及登记，每季度1次质量评价和分析记录，按时上报麻醉工作量统计报表。
将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。
四、定期对制度进行增补、修订，以适应发展需要。
保证全员知晓并有效执行。
第四章麻醉科药品的使用和管理规范麻醉科药品包括麻醉药品、精神药品、抢救药品和其它一般药品。
由于麻醉科用药有时间紧迫、危险性极高等特点，需要更加严格、便捷、合理的药品使用和管理规范，需要麻醉科医师、手术医师和药师的良好协作和配合，才能保证麻醉科药品安全，降低用药风险。
