大学生家庭情况调查表
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学校院(系)专业年级
学
生
本
人
基
本
情
况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证
号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是 □否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
(区号)--
姓名
年龄
与学生关系
工作(学习)单位
年收入
(万元)
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入(元)。学生在本地受助情况:。
家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件:。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。
其他情况:。
(可附相关证明材料)
签
章
学生
本人
学生家长
或监护人
家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人:
单位名称:
(加盖公章):
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话(区号)
注:1.单亲指一方去世;2.离异家庭注明对方抚养情况;3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴4.军烈属及优抚家庭需提供相应证明5.残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明;2.父母亲有工作单位的,必须附上单位人事部门提供的收入证明及联系方式