入住老人综合评估表

入住老人综合评估表 二0一二年二月二十八日 入住老人综合评估表 1

第一部分：入住前调查 一、 个人基本信息 姓 名 身份证号码 性 别 □男 □女 社保卡号 民族 □ 汉 □回 □ 满 □蒙 其他 文化程度 □ 文盲 □小学 □初中 □ 高中□大专 □本科及以上

出生年月 曾从事职业 □ 工人□农民 □干部□科技 □ 教师□医务 □其他

籍贯 婚姻状况 □未婚 □已婚□丧偶□离婚 户籍所在地 省 市 区/县 街区 楼 门 号 居住地址 省 市 区/县 街区 楼 门 号 邮编 住宅电话 移动电话 宗教信仰 □无 □佛教 □道教 □回教 □基督教 □天主教 □其他 经济状况 □ 退休金 □子女补贴 □亲友资助 □其他收入 □ 伤残津贴（档案编号： ） □其他补贴 居住状况 □独居 □与配偶共住 □与子女共住 □与其他亲属共住□ 与朋友共住 □与其他人共住（请注明）

住房类型 □产权房 □租赁房 □私房 □养老机构 □其他住宅

日常照料 ●老人需要帮助时(包括患病时)是否得到照料：□是□否 ●如是，谁帮助照料：□子女□配偶□亲友□其他 医保信息 医保定点医院 所在地

定点医院 2

就医方式 □家庭病房 □医院（请注明名称） 医疗费支付途径 □医疗保险 □公费医疗 □自费 □其他 监护人姓名 与老人关系 监护人地址 省 市 区/县 街区 楼 门 号 邮编 住宅电话 移动电话 联系人姓名 家庭主要成员（在备注栏内以★显示主要联系人） 姓 名 年龄 性别 与老人关系 同住与否 联系电话 备注

二、 存在现状（有：在□内划“√”） 序号 症 状 无 1—2次/周 ≧3次/周 持续状态 1 □头痛 2 □头晕 3 □耳鸣 4 □耳聋 5 □心慌 6 □气短 7 □乏力 8 □胸痛 9 □食欲差 10 □胃痛 11 □腹胀 3

12 □失眠 13 □多梦 14 □关节痛 15 □尿失禁 16 □便失禁 17 □便秘 其他 18 19 20 21 22

三、 疾病史（有：在□内划“√”） 疾病 确诊日期 确诊医院 痊愈 病情稳定 病情不稳定 □白内障 □青光眼 □失明 □耳聋 □高血压病 □脑梗塞 □脑出血 □动脉硬化症 □中凤后遗症 □高脂血症 □冠心病 □慢性支气管炎 □哮喘 4

□慢性梗塞性肺病 □糖尿病 □胃溃疡 □十二指肠溃疡 □慢性胃炎 □慢性肝炎 □肾病 □痛风 □前列腺增生 □骨折 □慢性关节炎 □帕金森氏症 □老年痴呆 □精神疾病 □癌症 □压疮 □一级 □二级 □三级 □四级 □跌倒 近1年 次 是否导致伤害：□骨折 □软组织 □手术史

其他

四、 日常用药 药物过敏史：□无

□有（请注明 ） 日常用药记录 序号 药物名称 剂量 用 法 备 注 给药途径 给药时间 5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

五、 特殊照护项目 □鼻饲 □吸氧 □腹膜透析 □气管造痿 □胃造痿 □直肠造痿

□机械辅助呼吸 □留置导尿 □其他（请注明 ）

六、 日常生活习惯 吸烟史 □是： 支/日× 年 次/日 支/日 □否: □已戒 年 饮酒史 □无 □有 戒酒: □无 □有 饮酒种类: □葡萄酒 □白酒 □啤酒 □黄酒

饮酒次数: 次/周 饮酒量: 毫升/次 饮食 食物过敏史 □无 □有(请注明: ) 6

日餐次数: 次/日 主食(米或面)食入量: 两/日 喜欢的食物: 不喜欢的食物: 禁忌食物 治疗饮食 □ 低盐 □低蛋白 □低脂 □高热量

□ 糖尿病 其他: 睡眠 习惯 午睡 □无 □偶尔 □经常 午睡 小时 每晚就寝时间 时 分 起床时间 时 分 每日实际睡眠 小时 卫生 习惯 口腔卫生 饭后漱: □经常 □不经常 刷牙: □清晨 □早上与睡前 □早餐后

□午餐后 □晚餐后 洗澡 春季: 次/周 夏季: 次/周 秋季: 次/周 冬季: 次/周 不洗澡原因: □不习惯 □无条件 □行动不便 活动 方式 行动状态 □自由行 □借助工具：□手杖 □助行器 □轮椅 □卧床：□完全卧床 □大部分实际卧床 娱乐 方式 看电视 □新闻 □电视剧 □体育栏目 □戏曲 □音乐 阅读书写 □阅览书报杂志 □书法绘画 聆听 □新闻 □电视剧 □体育 □戏曲 □音乐 棋牌 □扑克 □象棋 □麻将 手工 □布艺 □拼图 其他： 七、 社会交往状态 与亲友交谈 □经常 □偶尔 □不交谈 与邻居谈心交往 □经常 □偶尔 □不交谈 7

参加社交活动 □经常 □偶尔 □不参加 八、 近一年来生活事件及影响 序号 事件 无此事件 对情绪影响 无 有 严重 1 退 离 休 2 本人严重病、伤 3 老伴病重 4 与老伴不和 5 老伴去世 6 子女病重 7 子女去世 8 父母去世 9 搬家及照顾者变动 10 邻居不和 11 子女生活受挫 12 与子女不和 13 好友去世 14 经济困难 15 财产重大损失 16 法律纠纷 17 其他

第二部分 生存能力评估 一、 日常生活能力评估（ADL） 8

评估 项目 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 评分 1. 进食 在合理时间内，独立使用餐具将食物送入口中。咀嚼、吞咽 需要别人协助，如切碎、搅拌等或只能使用汤匙进食 自己取食困难，完全需要别人帮助或耗费时间过长 正常 0分□ 轻度依赖 1分□ 中度依赖 3分□ 重度依赖 5分□

2. 个人 卫生 能独立完成洗头、洗脸、 洗手、刷牙、 梳头、剃须等个人卫生活动 需要部分协助或只能完成部分活动 完全需要帮助 正常 0分□ 轻度依赖 1分□ 中度依赖 3分□ 重度依赖 7分□

3. 洗澡 能够独立完成洗澡 需要部分帮助 完全需要帮助 正常 0分□ 轻度依赖 1分□ 中度依赖 3分□ 重度依赖 7分□

4. 穿脱 衣裤 能独立完成穿脱衣裤鞋袜 在别人的协助下，能独立一半以上的动作 完全需要帮助 正常 0分□ 轻度依赖 1分□ 中度依赖 3分□ 重度依赖 5分□

5. 如厕 及大小便 能独立完成如厕，大小便能自我控制 基本上能自行如厕和使用便盆，偶尔失禁（每周不超过一次）；大小便能自我控制，需要别人协助。 经常失禁，需要别人协助才能如厕或使用便盆 完全失禁，完全需要别人帮助 正常 0分□ 轻度依赖 1分□ 中度依赖 3分□ 重度依赖 5分□ 10分□

6. 移动 能独立完成站立、床椅转移、行走（45米以上）、上下楼梯等 需要轻扶或扣头指导等轻微协助 需要用力协助才能站立、行走，不能上下楼梯 卧床不起，完全需要帮助才能移动 正常 0分□ 轻度依赖 1分□ 中度依赖 5分□ 重度依赖 10分□

二、 日常生活活动能力评估（IADL） 9

评估 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 评分 1. 使用 电话 独立使用电话，包括查电话簿、拨号等 仅能拨熟悉的电话号码 仅会接电话，不会拨电话 完全不会使用电话或不适用 正常 0分□ 轻度依赖 1分□ 中度依赖 2分□ 重度依赖 3分□

2. 外出购物 独立完成所有购物需求 独立购买日常生活用品 每次外出购物都需要有人陪 完全不会外出购物 正常 0分□ 轻度依赖 1分□ 中度依赖 2分□ 重度依赖 3分□

3. 烹饪 能独立计划，烹煮或摆设一顿适当的饭菜， 如果提供材料，能独立烹饪 能将已经做好的饭菜加热 完全需要别人的帮助 正常 0分□ 轻度依赖 1分□ 中度依赖 2分□ 重度依赖 3分□

4. 料理家务 能做较繁重的家务或偶尔需要协助，如搬动家具、擦地板、擦窗户等 只能做较简单的家务，如洗碗，铺床、叠被等 能做较简单的家务，但达不到可接受的整洁程度 完全需要别人帮助 正常 0分□ 轻度依赖 1分□ 中度依赖 2分□ 重度依赖 3分□

5. 洗衣服 能自己清洗所有衣物 只能自己洗小件衣物 完全不能自己清洗衣物 正常 0分□ 轻度依赖 分□ 中度依赖 1分□ 重度依赖 2分□

6. 外出 能独立搭乘公交车、出租车或自己开车骑车外出 能独立搭乘出租车外出但不能搭乘公交车外出 外出需要有人陪同协助 完全不能外出 正常 0分□ 轻度依赖 1分□ 中度依赖 2分□ 重度依赖 3分□

7. 服用药物 能按照医嘱在正确时间正确服用药物 需要提醒或少许协助 如果别人事先准备好药物，能自行服用 不能自己服用药物 正常 0分□ 轻度依赖 1分□ 中度依赖 2分□ 重度依赖 3分□