老年人生活自理能力评估表

老年人生活自理能力评估表

姓名： 年 月 日

评估事项、内容与评分 程度等级

可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 判断评分

（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动 独立完成 — 需要协助，如切碎、搅拌食物等 完全需要帮助

评分 0 0 3 5

（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动 独立完成 能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助 在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动 完全需要帮助

评分 0 1 3 7

（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动 独立完成 — 需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣 完全需要帮助

评分 0 0 3 5

（4）如厕：小便、大便等活动及自控 不需协助，可自控 偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具 经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具 完全失禁，完全需要帮助

评分 0 1 5 10

（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动 独立完成所有活动 借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等 借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯 卧床不起，活动完全需要帮助

评分 0 1 5 10

总评分

注：该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； ≥19分者为不能自理。

老年人生活自理能力评估表完整

老年人生活自理能力评估表

申请人姓名：_____________ 评估日期：_____________

评估类别：_____________

申请人类别：_____________ 评估结论：_____________（编号：_____________） 首次评估 复检评估 持续评估

城镇“三无”老人 低保家庭老人 低保边缘家庭老人

城镇“三老”优抚对象 其他老人 正常 自理 半自理 不能自理

申请人基本情况

一、个人资料

姓_____________ 名_____________ 性别_____________

民族_____________ 身份证号_____________ 婚姻状况□未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 年龄_____________

出生年月_____________

文化程度□文盲 □小学 □初中 □高中 □大专 □本科及以上

原工作单位_____________

户籍所在地：街道(镇)居(村)委会路号室_____________

居住地址：街道(镇)居(村)委会路号室_____________

联系（或监护人）：姓名称谓_____________ 工作单位_____________ 月综合收入（元）_____________

联系居住地址：街道(镇)居(村)委会路号室_____________

月综合收入（元）_____________

子女情况：

二、目前生活状况

经济状况□退休金 □遗属补助 □子女补贴 □亲友资助 □其它补贴

居住状况□与子女或亲戚朋友同住 □与配偶同住 □独居 □入住养老机构

住房性质□产权房 □租赁房 □廉租房 □私房

帮助照料： 您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：□是 □否

如是，谁帮助照料：□子女 □配偶 □亲友 □其他：

既往病史：______________________________________________________________

老年人生活自理能力评估表

老年人生活自理能力评估表是用于评估老年人日常生活自理能力的工具，主要包括日常生活能力、社交能力、认知能力和心理能力等方面。本评估表共分为四个部分，分别对应四个能力维度，下面是每个维度的具体评估项目：

一、日常生活能力（200字）

1. 能否独立完成基本的日常生活活动，如穿衣、洗漱、进食等？

2. 是否需要他人帮助才能完成日常生活活动，如使用厕所、洗澡等？

3. 是否能够独立完成轻度家务活，如扫地、擦桌子等？

4. 是否能够独立完成重度家务活动，如洗衣、做饭等？

5. 是否能够自理部分药物，如服用常见的感冒药、退烧药等？

二、社交能力（200字）

1. 是否能够与他人进行基本的交流和沟通？

2. 是否能够主动参与社交活动，如与邻居聊天、参加社区活动等？

3. 是否能够保持良好的人际关系，与他人保持友好的态度和相互尊重的沟通？

4. 是否能够独立外出，如购物、看医生等？

5. 是否能够独立处理日常琐事，如缴费、办理社保等？

三、认知能力（200字）

1. 是否能够正常记忆并使用日常生活中的重要信息，如地址、电话号码等？

2. 是否能够正确判断和解决日常生活中的常见问题，如找不到东西怎么办等？

3. 是否能够正确使用日常生活中的工具和设备，如手机、电视等？

4. 是否能够正确理解和应对日常生活中的突发情况，如火灾、地震等？

5. 是否能够进行简单的计算和分析，如计算购物金额、分辨零钱等？

四、心理能力（100字）

1. 是否能够保持良好的心态，不易受到外界环境和他人的负面影响？

2. 是否能够独立解决和排解自己的情绪问题，如焦虑、抑郁等？

3. 是否能够积极面对生活中的困难和挫折，并寻找解决方法？

4. 是否能够保持自信和自尊心，具备应对挫折和风险的能力？

5. 是否能够主动寻求他人的帮助和支持，与他人进行情感交流？

以上是老年人生活自理能力评估表的具体评估项目，通过对老年人的评估可以了解其自理能力的情况，从而制定相应的帮助和支持措施，提高老年人的生活品质和幸福感。

- 1 - 老年人生活自理能力评估表

老年人生活自理能力评估表是为了帮助医务人员和老年护理服务的提供者评估老年人的自理能力而设计的一种评估表。它可以帮助医务人员识别出被评估者对各项生活活动的需求，为合理的护理和照顾提供依据。这一评估表由如下两个部分组成：

一、生活活动方面的自理能力评估表：

1.实施日常生活活动：此项包括但不限于如下活动：洗澡、梳头、洗衣服、穿衣服、用餐、去卫生间、健康管理（指服药）等。

2.活动外出：此项指的是指老年人外出的活动，如购物、逛街、旅游、上班等；

3.社会参与：此项指的是老年人与他人的交往活动，如参加社团活动、社交活动、聚会、祭祀等；

4.家务劳动：此项指的是老年人自己完成的家务劳动，如做家务、修理、清洁等。

二、护理需求方面的自理能力评估表：

1.护理需求：此项指的是老年人被动接受护理服务的护理需求，如床椅护理、护理基本技术、仪容仪表等；

2.照料服务：此项指的是老年人的照料服务，如建档、饮食指导、个人保健、心理支持；

3.社区参与程度：此项指的是老年人在社区的参与程度，如能与社区的其他人交往、能听取他人的意见并参与社区议会等；

4.记忆及认知能力：此项指的是老年人记忆及认知能力，如记忆 - 2 - 力、健忘程度、判断力、思维能力等。

老年人生活自理能力评估表可以帮助医务人员判定老年人自理能力的不同程度，为老年护理服务提供者和老年人提供实用的参考标准。老年人的自理能力的考核不仅仅局限于此，还要参考老年人的实际能力和实际情况，以决定老年人在生活中所需要的护理。只有把老年人的自理能力恰当地评估出来，才能有效地为老年人提供护理服务。

老年人是一个国家社会发展的重要组成部分，而护理和照顾老年人是一项重要的社会责任。通过有效地评估老年人的自理能力，可以更好地提高老年人的护理质量，尊重和保障老年人的权利，并有助于提高老年人的生活质量。只有充分尊重老年人的自主权，护理服务和照顾才能得到改善，老年人才能得到充分的尊重和保障。