样品检验单表格.格式

食品出厂检验原始记录表格-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
编号：样品名称：生产日期：
样品数量：检验日期：
批量：规格：
1.感官
3.菌落总数
4.大肠菌群
编号：样品名称：生产日期：
样品数量：检验日期：
批量：规格：
1．水分
2.食盐
1.亚硝酸盐
2.可溶性无盐固形物
编号：样品名称：生产日期：
样品数量：检验日期：
批量：规格：
1.氨基酸态氮
2.全氮
检验员：复核
编号：样品名称：生产日期：
样品数量：检验日期：
批量：规格：
1.铵盐
2.总酸
检验员：复核
编号：样品名称：生产日期：
样品数量：检验日期：
批量：规格：
1.总酸
2.不挥发酸。

检验报告检品编号：检品名称：生产批次：生产日期：产品商标：产品包装：检验日期：检品数量：产品规格：报告日期：依据标准：SB/T 10379-2004 《速冻调制食品》检测依据：GB/T 5009.3～9－2003食品卫生检验方法理化部分（一）GB/T 4789.2.3－2008 食品卫生微生物学检验检验项目：感官、净含量、菌落总数、大肠菌群。

检验结果项目名称单位描述标准要求结果判定感官形态色泽组织香味杂质品温（中心温度）℃≤－18净含量g/袋菌落总数CFU/g ≤3000000本栏以下空白结论：检验人（签字）：盖章签发人（签字）：二〇〇年月日检验报告反应产品质量，与检验原始记录合并归当保存。

临沂市太合食品有限公司微生物检验原始记录样品编号第页/共页样品名称：检验前样品状态：□正常□异常仪器名称显微镜电热恒温培养箱仪器型号仪器编号检测依据：GB/T 4789.2－2008 食品卫生微生物学检验菌落总数测定GB/T 4789.3－2008 食品卫生微生物学检验大肠菌群计数检测程序：细菌菌落计数检测：取2~3个稀释度，做细菌菌落计数，36±1℃培养48h。

大肠菌群测定：取样品匀浆稀释液3个稀释度接种乳糖胆盐发酵管，做大肠菌群测定，初发酵36±1℃，24±2h，复发酵36±1℃，24±2h。

检测结果：1.细菌总数测定：取2~3个稀释度检验，36±1℃培养48h，做细菌菌落总数。

细菌总数稀释倍数10-110-210-310-4空白对照报告结果计数平皿1 细菌总数CFU/g 平皿22.大肠菌群计数：接种不同的样品稀释液于乳糖蛋白胨水培养基中，初发酵36±1℃经48±2h培养。

证实实验36±1℃经48±2h培养。

查检索表，报结果。

大肠菌群计数接种量（ml）接种管数初发酵结果分离染色结果复发酵结果报告结果+ —符合不符合+ —大肠菌群MPN/(100g)检验时间年月日时检毕时间年月日时检验人员：检验原始记录、检验报告合并装订归档。

X X X 工商行政管理局流通环节食品抽样检验工作单年 季度 食品抽样检验样品名称 标称商标 等级型号规格 执行标准 生产日期或批号样品编号销售单价 进货量 库存量 检验用 样品数量备份用 样品数量备份用 样品封存地被抽检人营业执照号食品流通许可证号通讯地址邮编 法定代表人 电话 传真 联系人移动电话E-mail被抽检人所在区域 （ ）城区 （ ）城乡结合部 （ ）乡镇 抽样场所类型（ ）商场（ ）超市（ ）批发企业（ ）批发市场 （ ）集贸市场（ ）食品店 （ ） 其他标称生产企业或供货单位名称通讯地址 邮编 联系人电话传真抽样检验通知书编号（ ） 工商食抽字第 号被抽检人（公章）：负责人签字： 市场主办单位（公章）：负责人签字：年 月 日抽样日期： 年 月 日抽样人签字：抽样单位（公章）： 备份样品接收记录：签收人：年 月 日 注：1、本工作单由被抽检人协助检验机构抽样工作人员如实填写；2、被抽检人在食品交易市场内的，被抽检人和市场主办单位均须在工作单上签字、盖章；3、本工作单一式五联，第一联留检验机构，第二联留被抽检人，第三联交被抽检人所在地工商行政管理局，第四联交组织实施抽样检验的工商行政管理机关，第五联寄样品标称生产企业；4、进货量以同一食品规格型号或生产批号计。

库存量为进货量减去销售量；5、需要做选择的项目，在选中项目的“（ ）”中打“√”；第一联留检验机构6、备份样品由被抽检人保管的，被抽检人须填写备份样品接收记录；备份样品由检验机构带回的，抽样工作人员应当在备份样品接收记录中注明“带回”字样。

X X X 工商行政管理局流通环节食品抽样检验工作单年 季度 食品抽样检验样品名称 标称商标 等级型号规格 执行标准 生产日期或批号样品编号销售单价 进货量 库存量 检验用 样品数量备份用 样品数量备份用 样品封存地被抽检人营业执照号食品流通许可证号通讯地址邮编 法定代表人 电话 传真 联系人移动电话E-mail被抽检人所在区域 （ ）城区 （ ）城乡结合部 （ ）乡镇 抽样场所类型（ ）商场（ ）超市（ ）批发企业（ ）批发市场 （ ）集贸市场 （ ）食品店 （ ）其他标称生产企业或供货单位名称通讯地址 邮编 联系人电话传真抽样检验通知书编号（ ） 工商食抽字第 号被抽检人（公章）：负责人签字：市场主办单位（公章）：负责人签字：年 月 日抽样日期： 年 月 日抽样人签字：抽样单位（公章）： 备份样品接收记录：签收人：年 月 日 注：1、本工作单由被抽检人协助检验机构抽样工作人员如实填写；2、被抽检人在食品交易市场内的，被抽检人和市场主办单位均须在工作单上签字、盖章；3、本工作单一式五联，第一联留检验机构，第二联留被抽检人，第三联交被抽检人所在地工商行政管理局，第四联交组织实施抽样检验的工商行政管理机关，第五联寄样品标称生产企业；4、进货量以同一食品规格型号或生产批号计。

国家食品安全抽样检验抽样单填表说明The manuscript was revised on the evening of 2021国家食品安全抽样检验抽样单抽样单编号：N O填表说明1．本文书是抽样单位在执行抽样任务时所使用的文书。

2．“抽样编号”为抽样单位内部对所采集样品的编号，按《国家食品安全抽样检验抽样单编号规则》编制填写，一个样品有唯一抽样编号。

3．“No”为抽样单印制的流水号。

4．“任务来源”要求填写出具《国家食品安全抽样检验告知书》的食品药品监管部门的名称。

5．“任务类别”在“监督抽检、风险监测”中选择，仅含有风险监测项目的食品样品抽取时选择风险监测，其他选择监督抽检。

6．“被抽样单位名称”按照工商行政部门核发的营业执照标示名称填写。

7．“被抽样单位地址”按照省（区、市）、地区（市、州、盟）、县（市、区）、乡（镇）、具体地址的格式填写被抽样单位的实际地址，若在批发市场等流通环节抽样时，应记录被抽样单位摊位号。

8．“区域类型”在“城镇、乡村、景点”中选择，其中：“城市”为县中心城区及县级市以上的城（市）区域范围，“乡镇”为城（市）区域以外范围，“景点”为旅游景点范围，选择“景点”时，应同时选择“城市”或“乡镇”。

9．“年销售额”在生产加工环节抽样时填写。

10．“抽样地点”：当单位类型为“生产”时，在“原辅料库、生产线、半成品库、成品库（□待检区、□已检区）”选择其一；当单位类型为“流通”时，在“农贸市场、菜市场、批发市场、商场、超市、小食杂店、网购、其他”中选择其一；当单位类型为“餐饮”时，在“餐馆、食堂、小吃店、快餐店、饮品店、集体用餐配送单位、中央厨房、其他”中选择其一，当选择“餐馆”时还要在“特大型餐馆、大型餐馆、中型餐馆、小型餐馆”中进行选择，当选择“食堂”时还要在“机关食堂、学校/托幼食堂、企事业单位食堂、建筑工地食堂”进行选择。

11．“样品来源、样品属性、样品类型”在相应的□中打“√”即可。

医院检验科表格样表范例黄骅市人民医院检验科表格样表部分撰写人：审核人：批准人：批准日期：2014年07月15日启用日期：2014年08月01日保密执行情况检查记录表注:每季度末由综合组负责人对各部门检查一次.公正性执行情况检查记录表质量监督记录表（3）医院检验科表格样表范例内部文件一览录第页10 / 84文件发放与回收记录11 / 84文件补发申请表12 / 84文件修订/作废申请表修订页技术规范和标准目录编制：确认：文件和记录调阅记录表合同评审表合同修改单医院检验科表格样表范例检测项目增减申请表19 / 84医院检验科表格样表范例新检测项目评审表医院检验科表格样表范例委托实验申请单医院检验科表格样表范例委托检验送样表22 / 84医院检验科表格样表范例委托实验项目一览表医院检验科表格样表范例合格委托实验方登记表24 / 84委托实验方能力调查表供应商评价表医院检验科表格样表范例供应商一览表27 / 84采购申请表仪器设备验收报告检验试剂耗材申请表部门: 日期：200 年月日检验试剂标准物质耗材验收单物品领用单专业人员讨论记录表部门：专业人员与临床医生交流记录表部门：专业人员查房情况表投诉处理回复表备注：各方面详细书面材料附于本表后不符合工作处理报告纠正措施处理单医院检验科表格样表范例预防措施编制、执行、监控计划表质量管理组：质量负责人：39 / 84医院检验科表格样表范例预防措施报告不满意度调查表为提高我科的检验质量和服务的水平，找出管理中存在的不足，加以改进，更好地为顾客提供优秀、高效的服务，特以此表征求对我方以下各项活动的感受，同时真诚地希望能够得到您的宝贵意见。

记录保存期限一览表制表人：审批人：日期：日期：文件、资料和记录调阅申请表制表人：审批人：日期：日期：档案资料交接记录内审年度计划内审目的：内审范围：内审依据：编制：批准：日期：日期：内审实施计划编制：审核：批准：日期：日期：日期：内审检查表内审不合格项报告内审报告管理评审计划编制：批准：日期：日期：。

见证取样送检人员授权委托书
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（一）（混凝土、砂浆试块）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（二）（钢筋原材、焊接）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（三）（水泥、砂、石、砌块）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（四）（建筑用防水卷材）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（五）（建筑门窗）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（六）（混凝土配合比、砂浆配合比）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（七）（粉煤灰、外加剂）
XX工程质量检测有限责任公司道材料见证取样送检委托单（八）（预应力钢绞线、陶瓷砖、瓦）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（九）（沥青、沥青混合料、沥青混凝土芯样）
材料见证取样送检委托单（十）（水稳配合比、级配碎石、砾石配合比、石灰稳定土配合比、沥青混凝土配合比）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（十一）（水稳混合料、石灰稳定土混合料）
XX工程质量检测有限责任公司道路现场检测委托单（十五）。

国家食品安全抽样检验抽样单抽样单编号： NO填表说明1．本文书是抽样单位在执行抽样任务时所使用的文书;2．“抽样编号”为抽样单位内部对所采集样品的编号,按国家食品安全抽样检验抽样单编号规则编制填写,一个样品有唯一抽样编号;3．“No”为抽样单印制的流水号;4．“任务来源”要求填写出具国家食品安全抽样检验告知书的食品药品监管部门的名称;5．“任务类别”在“监督抽检、风险监测”中选择,仅含有风险监测项目的食品样品抽取时选择风险监测,其他选择监督抽检;6．“被抽样单位名称”按照工商行政部门核发的营业执照标示名称填写;7．“被抽样单位地址”按照省区、市、地区市、州、盟、县市、区、乡镇、具体地址的格式填写被抽样单位的实际地址,若在批发市场等流通环节抽样时,应记录被抽样单位摊位号;8．“区域类型”在“城镇、乡村、景点”中选择,其中：“城市”为县中心城区及县级市以上的城市区域范围,“乡镇”为城市区域以外范围,“景点”为旅游景点范围,选择“景点”时,应同时选择“城市”或“乡镇”;9．“年销售额”在生产加工环节抽样时填写;10．“抽样地点”：当单位类型为“生产”时,在“原辅料库、生产线、半成品库、成品库□待检区、□已检区”选择其一；当单位类型为“流通”时,在“农贸市场、菜市场、批发市场、商场、超市、小食杂店、网购、其他”中选择其一；当单位类型为“餐饮”时,在“餐馆、食堂、小吃店、快餐店、饮品店、集体用餐配送单位、中央厨房、其他”中选择其一,当选择“餐馆”时还要在“特大型餐馆、大型餐馆、中型餐馆、小型餐馆”中进行选择,当选择“食堂”时还要在“机关食堂、学校/托幼食堂、企事业单位食堂、建筑工地食堂”进行选择;11．“样品来源、样品属性、样品类型”在相应的□中打“√”即可;12．“样品名称、规格型号、商标、生产许可证编号、样品批号、执行标准/技术文件、保质期、质量等级、单价、标示生产者名称、标示生产者地址、生产者联系人、联系电话”,按实际样品包装标签或销售价签、菜单等标示的名称填写;对食用农产品、餐饮食品等非预包装食品,无明确标示内容的项目,填写“/”,不得留空白;13．“生产/加工/购进日期”原则上：对预包装食品按包装标签上标示的生产日期填写,散装食品按进货单标示的生产日期填写,餐饮自制食品按实际加工日期填写,餐饮环节抽取的食用农产品等,按购进日期填写;14．“是否出口”在相应□内打“√”即可;此处所指出口,是指同批次产品既在国内销售,又有部分用于出口;同一批次产品全部用于出口的不予抽样;15．“抽样基数/批量、抽样数量、备样数量”按照相应产品的抽样检验实施细则中要求的数量抽样并据实填写,数量的单位应与规格型号中的单位一致;16．“样品形态、包装分类、抽样时样品的储存条件、抽样方式、抽样样品包装”在相应□内打“√”即可;17．“寄送样品截止日期”,原则上被抽样品应在5日内送至承检机构,特殊情况下根据实际填写;“寄送样品地址”,抽样人员自行送达承检机构的,填写“/”,寄送样品的,需填写样品接受单位和地址;18．“抽样单位信息”按抽样参加人员所在单位的具体情况填写;19．备注：填写其他需要说明或采集的信息,如“进口食品”、“热加工”糕点等,具体参照各类食品抽样检验实施细则填写;20．抽样人签名必须要两人以上,并加盖抽样单位公章；被抽样单位和生产者须有工作人员签字确认,并加盖被抽样单位公章或其他合法印章;对特殊情况可签字并加按指模确认;。