卒中SOP病例分享

临床醒后卒中静脉溶栓治疗病例分享及要点总结静脉溶栓治疗是目前治疗急性脑梗死最有效的治疗方案之一。

组织窗这一神经影像学概念对于脑梗死的治疗及预后非常重要，它能够揭示出大脑在缺血后的各个阶段，为我们寻找最佳溶栓治疗时机提供关键的时间参考。

病例一：患者女，48岁，主因「发现言语理解困难1小时」入院。

发病过程：∙入院前一天20:00：完全正常。

•今晨8:00：表现为醒后卒中，发现自己无法理解别人的话，沟通困难。

•今晨9:00：于我院就诊。

•今晨9:30：多模式CT评估。

•今晨9:30：颅脑MRI评估。

•今晨10:17:进行静脉溶栓治疗。

在急性脑梗死的治疗中，通常会严格追踪时间线。

对于这位患者来说，最后一次呈现正常状态到就诊的时间已经达到13个小时，这远超过了一般规定的4.5小时溶栓时间窗。

对于醒后卒中的患者，会将从入睡至到达医院的时间纳入考虑因素。

对于本例的患者而言，这段时间大约为7小时，依然处于可接受溶栓治疗的时间窗内。

患者的NIHSS评分为5（提问2+指令2+语言1）。

初步诊断后，进行多模式CT筛查，同时也进行磁共振检查。

平扫CT结果显示，由于从最后正常状态到现在已经过去十几个小时，患者已经出现了颍叶低密度区，主要影响了Wernicke区，这与她的症状相符。

接着，我们进行了CTA检查，但并未发现明显的近端大血管闭塞。

图1.多模式CT检查提示左侧颍叶稍低密度图2.颅脑CTA未见大动脉闭塞最后，完善CTP评估，清晰地呈现患者的梗死核心和缺血半暗带。

患者梗死核心和缺血半暗带区域均为I1m1,rCBF（相对脑血流量）为2.0o图3.患者CTP检查提示核心梗死区和半暗带区I1m1对醒后卒中患者，我们通常首先考虑其是否符合EXTEND标准:发病/至睡眠终点时间4.5~9小时；NIHSS评分4~26；Penumbra大于10m1；梗死核心小于70m1；Mismatch比例大于1.2。

本案例中患者在时间窗（7小时）和NIHSS评分上均满足要求。

卒中病历模板患者一般情况*性别男*年龄75岁职业无患者病史*主诉呕吐1天、主因头晕伴恶心*现病史今日上午无明显诱因出现头晕、伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，变换体位时头晕明显加重，无意识障碍，无言语不清，无明显肢体活动障碍，无饮水呛咳、吞咽困难，无肢体抽搐，无肢体发麻，院外未特殊治疗，休息后症状无明显减轻，*既往史否认高血压病史，否认糖尿病史；先天性孤肾；*个人史无*家族史无过敏史有过敏性哮喘病史，平时常常哮喘发作。

体格检查*血压血压：160/80mmHg；*颈动脉听诊正常*神经系统查体双肺布满哮鸣音，心律齐，腹软，神清、语利，哮喘面容，双侧眼球各方向活动自如，双侧鼻唇沟无明显变浅，伸舌无明显偏斜，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征（-），指鼻试验、跟-膝-胫试验欠配合。

*NIHSS评分结果 2其他实验室检查血液学检查*血脂5.18mmol/l 血糖7.24mol/l正常正常正常肝功能正常肾功能正常HCY 正常尿液检查正常其他其他辅助检查*头颅影像学检查（CT/MRI/CTA/MRA）（TCD/颈部血管超声/外周血管多普勒）DSA 无*心电图其他*上传影像学数据疾病诊断*入院诊断_1、后循环缺血。

2、过敏性哮喘。

3、脑萎缩。

_依据：1、病史：否认高血压病史，否认糖尿病史；先天性孤肾；有过敏性哮喘病史，平时常常哮喘发作。

2、症状：头晕伴恶心、呕吐1天。

3、体征：血压：140/80mmHg；身高：cm；体重：kg，双肺布满哮鸣音，心律齐，腹软，神清、语利，哮喘面容，双侧眼球各方向活动自如，双侧鼻唇沟无明显变浅，伸舌无明显偏斜，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征（-），指鼻试验、跟-膝-胫试验欠配合。

4、辅助检查：头颅CT检查示脑萎缩注：该诊断是基于以上患者病史、体格检查、实验室检查及辅助检查，确定的诊断。

治疗方案*抗血小板药物名称：名称：用法/用量：阿司匹林100mg/日，硫酸氢氯吡格雷75mg/日使用时间： 7天_________降压药降脂药其他注：入院时最初的治疗方案*病情演变患者表现为头晕，恶心，变换体位时症状明显，查体神经系统无明显阳性体征，考虑后循环缺血，入院诊断为后循环缺血，过敏性哮喘，脑萎缩，高胆固醇血症，高粘血症，给予活血，止晕，吸氧，保护胃粘膜，对症支持治疗。

临床脑卒中疾病病例分享、诊治过程及总结分析患者王某，女，76岁。

I主诉：突发胸闷胸痛、左下肢麻木乏力3小时。

I现病史：患者3小时前在家休息时无明显诱因出现胸闷胸痛，随即发现左下肢活动不利及麻木，伴恶心、呕吐胃内容物4次，无小便障碍。

自服“速效救心丸”后胸痛稍缓解。

就诊于本院急诊。

内科完善心电图提示左心室肥大，ST-T改变，遂转诊于神经内科。

I既往史：高血压和糖尿病病史10余年，有冠心病10余年，2年前行冠脉支架置入术(置入4个支架)，术后长期口服阿司匹林、氯毗格雷。

I体格检查：左侧血压166∕104mmHg,右侧血压16ψ98mmHg,心肺查体无异常。

神经系统查体：左下肢肌力2级，左下肢痛触觉减退，左侧Babinski 征阳性，余查体大致正常，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)得分4分。

I辅助检查：血常规、血糖、CTn1未见明显异常。

定位、定性诊断■定位诊断：患者老年女性，急性起病，根据病史，患者胸部疼痛伴有左下肢麻木无力，查体左下肢肌力2级，左下肢痛触觉减退，左侧BabinSki征阳性，考虑定位于大脑皮层的运动神经元和感觉神经元，不排除锥体束和脊髓丘脑束。

■定性诊断：结合患者临床表现综合考虑，考虑为卒中（梗死）类疾病一一脑梗死或者脊髓梗死。

患者胸痛原因考虑为急性冠脉综合征或者急性主动脉综合征。

诊疗过程患者为脑梗死可能性大，为了不耽误患者治疗,立即静脉溶栓（距发病4小时10分钟），使用阿替普酶0∙6mg∕kg（总量为30mg）。

溶栓过程中行主动脉全长CTA检查：主动脉多发局限性夹层及壁间血肿，多发附壁血栓形成及穿透性溃疡。

患者主动脉CTA提示局限性夹层，立即停止溶栓。

在患者发病后8小时，患者又出现了尿潴留。

再次查体：左下肢肌力2级，左侧T7-8平面以下痛触觉减退,深感觉正常。

左侧Babinski征阳性。

修正诊断：脊髓梗死可能性大。

此时影像学检查中颅脑MRI未见异常，MRA提示脑动脉硬化。

脊髓MRI示T4-5椎体水平胸髓左侧病变。

一、扬急救之帆，为生命护航急性脑卒中患者病例分享汇报时间：2023.04二、主目录：1.病例资料2.急诊室救治过程3.护理问题4.护理措施5.护理体会与讨论三、病例资料张某某，男，65岁。

3月7日中午13:00左右突发言语不清、呕吐,立即拨打120急救电话。

10分钟后120救护车到达救治现场，怀疑急性脑卒中的可能性较大，立即启动120指挥中心（脑卒中心信息网络微信群），通知到达医院做好相应的准备，120救护车利用GPS开始实施准确定位，随时在脑卒中信息网络微信群发布到达定位，缩短院前救治时间！参考文献：中国急性缺血性脑卒中诊疗指导规范院前急救人员、网络医院、其他等准确计时（出现脑卒中系列症状开始时间），明确交接！四、张某某，男，65岁。

13:36患者到达急诊室，急诊卒中护士立即启动“脑卒中救治绿色通道”。

贴好明显的标识，抬放到脑卒中治疗床，利用卒中治疗床记录患者计时的体重，并进行神经内科医生会诊诊疗服务。

启用贝肯系统（平板电脑和佩戴手环），准确上传发病时间、救治时间、处置时间，记录随时的护理内容。

五、张某某，男，65岁。

13:40现病史：患者约3小时前（12:30）突然出现不能言语，问话不答，不能正常发音，双下肢无力，恶心、呕吐,呕吐多次，呕吐物见少许咖啡色胃内容物。

既往史：脑梗死病史约2年；高血压病史约4-5年，长期口服降压药物，具体不详；心肌梗死病史约10余年;否认糖尿病等其他病史。

个人史：吸烟史约20年，已戒约30年；否认饮酒史。

家族史：无遗传病史。

六、张某某，男，65岁。

13:40体格检查：T:36.5℃,P:84次/分,R:18次/分，BP：162∕104mmHg,营养中等，查体欠合作，舌尖少量出血，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，心脏听诊心律绝对不齐，第一心音强弱不等，双肺呼吸音清，无干湿啰音。

腹软无压痛，肝脾未触及;下肢无水肿。

七、张某某，男，65岁。

13:40神经专科查体：神志清醒，混合性失语，双瞳孔等大正圆居中，直径=3mm,对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，感觉查体欠合作，四肢肌肉无萎缩，肌张力正常，上肢肌力（左：5级,右：5级），下肢肌力（左粗测5-级,右粗测5-级），腱反射对称，BabinSki（左-、右-）,共济运动：双手指鼻试验稳准,双跟膝胫试验欠合作，脑膜刺激征：颈抵抗（一），Kernig征（-、-）。

脑卒中病人成功案例推文
xx月xx日xx点左右，老王洗漱完躺在床上准备休息了。

没想到刚拿起手机，老王突然出现说不了话、口角也歪了，右侧肢体也没有劲儿了。

老王的妻子急忙拨打120把老王送到了附近的xx总医院。

来到医院后，急诊科医生xx了解了患者基本病情后，立即给神经内科病房打电话。

“请立刻到急诊抢救室会诊，有绿色通道卒中患者”，值班医生xx一路小跑冲到急诊室，赶至老王床前。

xx检查发现，老王当时嗜睡，运动性失语，右侧肢体完全不能活动，头颅CT未见出血，凭着丰富的专业经验迅速判断，xx确诊老王是急性脑梗死，初步判断是颈部大血管狭窄基础上的闭塞。

与老王家属充分沟通后，医护人员积极给予老王静脉溶栓治疗。

对于大血管闭塞的患者，单纯静脉溶栓有部分患者难以达到满意的效果，具有急诊介入干预的指征，应启动经动脉血管腔内治疗。

xx 紧急联系介入科副主任xx，紧急启动导管室。

对于老王这种急重症，时间就是大脑！时间就是生命！导管室备班人员紧急赶到医院。

老王被送进了导管手术室，造影见患者左侧颈内动脉起始段完全闭塞，血栓充满了颈内动脉远端。

导管到位后抽吸出大量血栓，血栓抽吸完毕后，在置入保护装置后，对重度狭窄的颈内动脉开口处给予球囊扩张和支架植入，再次造影，保证老王脑部供血的颈内动脉开通了！
术后，老王回到神经内科病房。

在逐步减少镇静药物后，老王说话也清楚了，右腿已经可以活动。

术后第2天，老王神志清楚、言语
流利，右侧肢体完全恢复正常。

术后第5天，老王恢复良好，顺利出院。

老王出院后，专门携妻子给科室送来锦旗，对医院xx团队的医疗技术和多学科高效无缝配合，表示由衷感谢与称赞。