职业健康检查委托书电子教案

单位应当组织从事接触职业病危害作业的劳动者进行职业健康检查。

委托单位兹委托职业健康检查机构苏州市**区中医医院（苏州市**区第二人民医院），按照《职业健康监护技术规范GBZ188-2014》及《江苏省职业健康监护工作规范》的要求，对委托单位从事接触职业病危害作业的劳动者进行职业健康检查。

有关委托单位的职业病危害因素或作业种类、岗位分布、参检人数及检查类别见附件所列。

受理部门：苏州市**区中医医院（苏州市**区第二人民医院）体检中心联系电话：******** 联系人：朱医生。

职业健康检查委托协议合同编号：甲方（委托方）：乙方（受托方）：为了预防、控制和消除职业病危害，防治职业病，保护劳动者健康及其相关权益，甲方根据《中华人民共和国民法典》相关规定委托乙方对其员工进行职业健康检查，现双方就检查相关事宜达成本协议，协议内容如下：第一条委托内容（一）委托项目：职业健康检查（二）协议依据：《职业病防治法》《职业健康检查管理办法》《职业健康监护技术规范》GBZ188以及绵阳市体检质控中心内控标准。

（三）职业健康检查项目、价格表：（详见附件一）（四）职业健康检查地点：江油市第二人民医院综合楼一楼，地点在江油市三合镇聚慧路31号。

第二条受理资料（一）按照《职业健康检查管理办法》的要求，甲方向乙方提供以下资料，且甲方应确保职业健康检查受检者身份的真实性，因职业健康检查受检者身份不实造成的后果由甲方自行承担：1.用人单位的基本情况；（详见附件二）2.工作场所职业病危害因素种类及其接触人员名册、岗位（或工种）、接触时间等，其中，噪声作业须按岗位标注噪声作业场所噪声8小时等效声级；（详见附件三）3.由安监部门或者国家指定相关部门出具的工作场所职业病危害因素定期检测等相关资料。

4.有关劳动保护的情况等资料5.根据国家相关法规需要提供的其他相关资料（二）甲方应于本协议签订前向乙方提供以上资料，因资料不实或者不完整所造成的相关后果由甲方自行承担。

第三条甲方的权利（一）甲方有权利确定《职业健康监护技术规范》GBZ188规定的必检项目以外的项目，向乙方了解职业健康检查项目的临床检查意义。

（二）甲方有权利向乙方了解乙方用于职业健康检查的检查设备相关资料（品牌、型号、特殊优势）。

（三）甲方有权利指定甲方职业健康检查实施负责人。

（四）甲方有权利向乙方了解甲方受检者健康职业健康检查实施进度情况。

第四条甲方的义务（一）甲方有义务在约定的职业健康检查的开始日期、结束日期和职业健康检查安排日（以下简称职业健康检查时间）的十五个工作日前向乙方确认职业健康检查项目。

职业健康检查委托协议书第一篇：职业健康检查委托协议书职业健康检查委托协议甲方：地址：电话：乙方：垦利县第二人民医院职业健康查体中心地址：垦利县胜坨镇政府驻地电话：************甲方因健康监护工作的需要，委托乙方进行职业健康检查，双方就体检名单、职业病危害因素种类及体检项目的商定、体检报告出具、费用结算等达成以下协议：一、相关法律、法规和规范：1.《中华人民共和国职业病防治法》2.《职业健康监护管理办法》卫生部23号令3.《放射工作人员职业健康管理办法》4.《职业健康监护技术规范》GBZ188-2007二、甲方权利和义务：1.甲方应如实提供受检人员名单(包括姓名、性别、出生日期、车间、工种、接触职业病危害因素名称、接触时间)，并于确定体检日期前一周提交乙方；2.甲方负责组织受检人员至双方商定的地点进行体检；3.甲方受检人员体检时，需服从乙方对体检程序的安排，甲方协助乙方做好体检工作；4.甲方应建立劳动者健康监护档案，并将受检人员的体检结果于收到体检报告一周内如实告知受检者；5.甲方负责落实体检报告中的各项处理意见，对检查中发现有与所从事的职业相关的健康损害的劳动者，应当调离原工作岗位，并妥善安置;6.甲方承担职业健康检查费用。

三、乙方权利和义务：1.乙方按《职业健康监护技术规范》确定体检项目;2.乙方保证体检质量，重视体检时的服务态度，为甲方提供体检上的便利；3.乙方于体检后一月内出具规范的体检报告，对甲方就体检结果、建议等方面的咨询，乙方应负责解答；4.乙方负责保管体检摄片，甲方需要查询时，乙方有义务提供服务；5.乙方按照工作要求，将体检数据及相关信息录入卫生部职业病危害因素网络直报系统，并告知苏州市安全生产监督局。

四、甲、乙双方的约定：1.体检地点及体检时间的约定：双方约定本次健康检查地点为，体检日期及时间为。

以上地点或日期时间如有变动，须提前5天告知对方。

2.体检项目的约定：甲方可选择约定A或约定B约定A（）：乙方根据《职业健康监护技术规范》 GBZ188-2007确定必检项目，甲方在此基础上可增加选检项目，但不得减少必检项目，乙方出具的体检报告为符合规范的职业健康监护报告。

职业健康体检委托书委托人（以下简称甲方）委托人身份证号码：住所地：联系电话：受托人（以下简称乙方）受托人公司名称：住所地：联系电话：鉴于甲方为保障员工的职业健康，提供更好的工作环境和生活品质，甲方决定对员工进行职业健康体检，并委托乙方执行相关工作。

一、委托内容1. 甲方委托乙方负责组织和实施员工的职业健康体检工作。

2. 乙方将负责体检项目的安排、体检现场的布置、医务人员的配备以及体检结果的处理和报告撰写。

二、委托期限本委托书自双方签署之日起生效，并持续有效期为一年。

在有效期届满前，双方如无异议，可协商续签或终止。

三、费用支付1. 甲方应按照乙方提供的费用清单，按时支付相关费用。

2. 费用支付方式为（支付方式填写，例如银行转账、支票等）。

四、保密条款1. 乙方承诺对甲方及其员工的个人信息进行保密，未经甲方书面同意，不得泄露给任何第三方。

2. 乙方应采取合理措施确保存储在体检项目中的个人信息的安全性和保密性。

五、违约责任1. 如甲方未按时支付费用，甲方应向乙方支付未支付费用的2%作为违约金，同时甲方还应承担因此而引起的一切法律责任。

2. 如乙方未按照约定进行职业健康体检工作，乙方应向甲方支付委托费用的50%作为违约金，同时乙方还应承担因此而引起的一切法律责任。

六、生效和解释1. 本委托书经双方签字盖章后生效，一式两份，甲方和乙方各持一份。

2. 双方如有对本委托书的解释和履行有争议的，应友好协商解决，协商不成的，提交有管辖权的人民法院解决。

甲方（签字）：_______________日期：__________________乙方（签字）：_______________日期：__________________附：1. 职业健康体检项目清单2. 乙方授权人身份证明3. 甲方提供的员工名单及个人信息清单。

职业健康检查委托书范文
尊敬的[受委托医疗机构名称]：
您好！
所以呢，我们想委托你们给我们的员工做职业健康检查。

这就像是给员工们来一次健康的“大体检”，看看在他们的工作环境里，有没有什么小怪兽（职业病危害因素）在悄悄影响他们的健康。

我们公司有[X]名员工，具体名单我会附在后面。

他们分布在不同的岗位上，就像游戏里不同的角色，有[列举主要岗位名称]等。

每个岗位可能会接触到不同的东西，比如说，[具体岗位]的员工可能会接触到[该岗位可能接触到的职业病危害因素]，这就像他们工作中的特殊“关卡”，虽然他们很勇敢地面对工作，但我们也得确保这些“关卡”没有给他们的健康埋下隐患。

当然啦，我们也知道你们是这方面的专家，具体怎么检查肯定会根据专业知识和相关规定来进行。

我们呢，就放心地把员工的健康交到你们手中啦。

关于费用方面，咱们按照你们医院的标准来，绝不含糊。

就像在市场买菜一样，该多少钱就多少钱，咱们可不会讨价还价，毕竟这是关乎员工健康的大事儿。

我们希望检查能在[具体时间范围，如X月X日 X月X日]进行，如果这个时间对你们来说有点小紧张，咱们可以商量商量，找个大家都合适的时间。

在检查过程中，如果有什么特殊的情况，比如说某个员工的检查结果有点小问题，或者是需要我们公司配合做些什么，您可一定要第一时间告诉我们哦。

就像朋友之间，有啥事儿得互相通气儿。

再次感谢你们愿意接受我们的委托，希望我们的合作就像一场愉快的旅行，顺顺利利的，让我们的员工都能健健康康地继续为我们的“大家庭”努力工作。

[公司名称]
[委托日期] [公司盖章] [联系人姓名] [联系人电话]。

职业健康检查委托书篇一：职业健康体检委托书职业健康体检委托书******医院：根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十二条规定: 对从事接触职业病危害的作业的劳动者，用人单位应当按照国务院卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。

职业健康检查应当由省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担。

现特委******医院对我单位接触职业病危害因素作业人员进行体检。

委托体检项目清单接触职业病危害因素请安排在月开展此项工作。

委托单位（盖章）单位法人代表（签字）单位地址：邮政编码：联系部门：联系电话：联系人：委托时间：体检人数备注篇二：职业健康检查委托协议范本用人单位职业健康检查委托协议甲方（委托方）：地址：联系人：联系电话：电子信箱：乙方（受委托方）：地址：联系人：联系电话：电子信箱：一、甲方委托乙方为甲方员工进行职业健康检查。

检查地点：检查时间：二、职业健康检查项目按《职业健康监护技术规范》（GBZ 188-XX）的规定执行；非国家法定强制性项目本着劳动者自愿原则由甲方征得劳动者书面同意。

委托检查人数、检查项目等如下。

甲方于检查前15天向乙方提供受检者书面（签章确认）及电子版名单各一份，内容至少包括：受检者姓名、性别、年龄、委托检查职业病危害因素、检查类别、接害工龄、部门等。

三、甲方负责提供企业基本情况、劳动者接触职业病危害因素的情况等资料，职业健康检查按甲方提供的职业病危害资料进行，甲方承担资料不实造成的相关后果。

甲方负责督促劳动者如实填写职业史、职业危害接触情况等信息, 并采取必要措施确保受检者身份的真实性。

四、甲方保证职业健康检查资料用于保护劳动者健康的目的，保护劳动者隐私并保证其就业机会的公正性。

甲方负责将检查结果如实告知劳动者本人。

五、乙方告知甲方对接触职业危害因素职工应做的职业健康检查项目及意义，并由甲方以合适的方式告知劳动者。

乙方负责组织相应专业技术人员依照《职业病防治法》、《职业健康监护技术规范》(GBZ 188-XX)、相关的职业病诊断标准等法规、标准进行职业健康检查，并保证其工作的独立性、公正性，保证职业健康检查结果及结论客观、真实，其专业人员负责接受劳动者的咨询、解释体检结果。

大丰市疾病预防控制中心：
根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十六条规定：对从事接触职业病危害的作业的劳动者，用人单位应当按照国务院安全生产监督管理部门、卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。

职业健康检查应当由省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担。

现特委托大丰市疾病预防控制中心对我单位接触职业病危害因素作业人员进行体检。

委托体检项目清单
作业岗位接触职业病危害因素体检人数备注
委托单位（盖章）单位法人代表（签字）单位地址：邮政编码：
联系部门：联系电话：
联系人：委托时间：
用人单位信息
1.企业名称：
2.法人代表：
3.经济类型：
4.所属行业：
5.企业规模：
6.组织机构代码：
7.职工总数：
8.生产工人数：
9.接触有毒有害作业人数：
10.详细地址：
11.联系人及电话：
用人单位盖章
共页第页体检人员信息
用人单位盖章
年月日。

从业人员健康检查委托书模板委托人：（公司/机构名称）地址：（公司/机构地址）联系电话：（联系电话）受托人：（医疗机构名称）地址：（医疗机构地址）联系电话：（联系电话）鉴于：1. 委托人为从业人员提供必要的健康检查服务，以确保从业人员的健康状况符合相关法规和规定；2. 受托人为具有相关资质和能力的医疗机构，能够按照相关要求对从业人员进行健康检查；3. 委托人委托受托人为其从业人员进行健康检查，并且受托人同意接受委托。

特此委托书如下：一、委托事项1. 委托人委托受托人对其从业人员进行健康检查，包括但不限于体格检查、血液检查、尿液检查、心电图等项目。

2. 受托人应当按照相关法规和标准对从业人员进行健康检查，并出具相应的检查报告。

二、委托人的权利和义务1. 委托人有权对受托人提供的服务进行监督和检查，确保服务的质量和准确性。

2. 委托人应当按照受托人的要求提供从业人员的相关资料和信息，确保健康检查的顺利进行。

3. 如发现受托人提供的服务存在质量问题或不符合要求，委托人有权要求受托人进行整改或补偿。

三、受托人的权利和义务1. 受托人应当按照委托人的要求对从业人员进行健康检查，并出具准确、真实的检查报告。

2. 受托人应当确保健康检查的过程安全、可靠，不对从业人员的健康造成任何伤害。

3. 受托人应当保护从业人员的个人隐私信息，在未经授权的情况下不得泄露。

四、费用支付1. 健康检查的费用由委托人承担，受托人应当按照双方商定的收费标准收取费用。

2. 如因受托人原因导致健康检查无法完成或出现其他问题，受托人应当承担相应的责任及损失。

五、解决争议1. 双方在履行合同过程中发生争议，应当友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向有关法院提起诉讼。

六、其他事项1. 本委托书自双方签字生效，有效期为______ 年。

2. 未尽事宜，双方可另行协商解决。

委托人（盖章）：受托人（盖章）：签订日期：签订日期：。

职业健康检查委托协议书职业健康检查委托协议书编号【2017-】甲方：受检单位（用人单位）：乙方：体检单位：合同期限：2017年月日至月日根据《中华人民共和国职业病防治法》及相关配套法规，双方经协商达成以下协议：甲方责任：1.委托XXX（乙方）进行职业健康检查，并签订委托协议书。

2.提供以下资料：申请单位信息资料、用工情况和职业健康检查所需相关资料，并承担检查费用。

3.履行告知义务，及时告知检查异常结果和建议，并安排需复查人员进行复查。

4.一周内付清检查费用。

5.组织职工参加体检。

6.对受检者体检结果予以保密。

乙方责任：1.按照职业健康检查程序要求进行准备工作。

2.由主检医师确定本次体检的检查项目。

3.结合具体情况，确定职业健康检查的时间和地点。

4.在规定时间内保质保量完成体检。

5.完成职业健康检查结果报告，并通知甲方领取。

6.发现检查项目异常人员，及时通知甲方并告知当事者本人。

检出疑似职业病、职业禁忌证人员按规定及时告知劳动者本人及用人单位。

7.优先安排异常人员复查。

8.对提供的资料及体检结果予以保密。

项（元）九、体检结束后，甲方需要支付体检费用和评价报告费用。

确定体检事项1.职业健康检查种类：上岗前□ 在岗期间□ √ 离岗时□2.体检时间和地点：2017年月日，体检地点为甲方院内。

3.体检内容（根据GBZ188-2014和危害因素种类确定如下体检项目）危害因素种类双方责任：在职业健康检查过程中，如果出现问题，双方应友好协商解决。

如果双方无法协商解决，则可以通过法律程序解决。

此协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

委托单位名称：（盖章）受托方名称：（盖章）单位负责人：（签字）经办人：（签字）经办人：（签字）年月日年月日体检人数（人）体检项目体检周期（年）体检费单项（元）。

职业健康检查委托书根据《中华人民共和国职业病防治法》《职业健康检查管理办法》《职业健康监护技术规范》《放射工作人员职业健康监护技术规范》等相关法律法规和标准规范的要求，用人单位（委托方）现委托杭州市职业病防治院开展劳动者职业健康检查，并对所提供的《用人单位基本信息表》、《职业健康检查劳动者信息表》、工作场所职业病危害因素检测结果、工艺流程等相关资料的真实性、完整性、准确性、合法性负责。

因委托方无法如实、全面、准确、有效地提供上述资料，导致对劳动者职业健康检查项目、检查周期、检查结果等方面产生的后果，由委托方承担全部责任。

委托方（盖章）：有效期限：年月日至年月日止附件1用人单位基本信息单位名称（盖章）：统一社会信用代码：邮编：通讯地址：市（县）镇（街道）联系人：电话：职工总人数：生产工人总数：接触有毒有害作业人数：其中女职工人数：生产女工人数：接触有毒有害作业女工人数：一、经济类型：1. 国有经济：□国有企业□国有独资公司□国有股份有限公司□国有联营企业□国有绝对控股和相对控股的国有与集体联营企业□其他国有联营企业□国有绝对控股和相对控股的其他有限责任公司2. 集体经济：□集体企业□集体联营企业□集体股份有限公司□股份合作企业□以非国有控股和相对控股的国有与集体联营企业□其他集体联营企业3. 私有经济：□私营独资企业□私营合伙企业□私营有限责任公司□私营股份有限公司□其他企业4. 港澳台经济：□合资经营企业□合作经营企业□港澳台商独资企业□港澳台商投资股份有限公司5. 外商经济：□中外合资经营企业□中外合作经营企业□外商独资企业□外商投资股份有限公司二、行业：01煤炭：□煤炭开采和洗选业02石油：□石油和天然气开采业03电力：□电力、热力的生产和供应04核工业：□核燃料加工□核辐射加工□核力发电05冶金：□黑色金属矿采选业□黑色金属冶炼及压延加工业□炼焦06有色金属：□有色金属矿采选业□有色金属冶炼及压延加工业07机械：□金属制品业□通用、专业设备制造业08电子：□计算机及其他电子设备制造业09兵器：□武器弹药制造10船舶：□船舶及浮动装置制造11化工：□化学原料及化学品制造业12医药：□医药制造业13铁道：□铁路运输设备制造14交通：□交通运输设备制造业□交通运输业15建材：□非金属矿采选业□非金属矿物制品业□建筑材料生产专用机械制造□建筑用工程用机械制造□电车制造□水、煤气的生产和供应16建设：□建筑业□城市公共交通业□房地产业17地质矿产：□其他采矿业□地质勘查业18水利：□水利、环境和公共设施管理业19农业：□农、林、牧、渔业20森林工业：□林业21轻工：□采盐□农副食品加工业□皮革、毛皮、羽毛（绒）及其制品□制造业22纺织：□纺织业□化学纤维制造业□纺织专用设备制造23航空航天：□航空、航天及其他专用设备制造□航空航天器制造24商业：□仓储业、批发和零售25邮电：□通讯设备制造□邮政业26石化工业：□石油加工27回收加工业：□废弃资源和废旧材料回收加工业28其他：□航空运输□住宿和餐饮业□金融业□租赁和商务服务业□科学研究和技术服务□居民服务和其他服务业□教育□卫生、社会保障和社会福利业□文化体育和娱乐业□公共管理和社会组织 国际组织三、企业规模：行业名称指标名称计算单位□大型□中型□小型工业企业从业人员数销售额资产总额人万元万元1000及以上30000及以上40000及以上300-1000以下3000-30000以下4000-40000以下20-300以下3000以下4000以下注：大型和中型企业须同时满足所列各项条件的下限指标，否则下划一档。

职业健康检查委托书委托单位：________________（全称）法定代表人：________________地址：________________联系方式：________________受托单位：________________（全称）地址：________________联系方式：________________根据《中华人民共和国职业病防治法》等相关法律法规的规定，为保障我单位员工的职业健康，现委托贵单位对我单位员工进行职业健康检查。

具体事项如下：一、检查对象本次职业健康检查的对象为我单位从事________________（具体职业或工种）的员工，共计________________人。

二、检查项目根据我单位员工所从事的职业或工种，以及可能接触的职业病危害因素，本次职业健康检查项目包括但不限于：________________（列出具体的检查项目）。

三、检查时间本次职业健康检查计划于________________年________________月________________日开始，预计于________________年________________月________________日结束。

四、检查结果处理贵单位完成职业健康检查后，应向我单位提供详细的检查结果报告，并对检查结果进行解读和建议。

我单位将根据检查结果采取相应的职业病防护措施，并保障员工的合法权益。

五、费用承担本次职业健康检查的费用由我单位承担，具体费用按照贵单位的标准执行。

六、保密义务双方应严格遵守相关法律法规和职业道德规范，对涉及员工个人隐私和商业秘密的信息予以保密。

七、其他事项未尽事宜，双方可另行协商补充。

委托单位（盖章）：________________法定代表人（签字）：________________日期：________________受托单位（盖章）：________________法定代表人（签字）：________________日期：________________职业健康检查委托书（1）编号：________________委托单位：________________受托单位：________________根据《中华人民共和国职业病防治法》和《职业健康监护管理办法》的相关规定，为切实做好我单位职工的职业健康监护工作，现委托贵机构对我单位职工进行职业健康检查。

职业病体检单位委托书范本尊敬的XXX医院：我单位（以下简称“委托方”），为了保障员工的健康权益，预防职业病的发生，现委托贵医院为我单位员工进行职业病体检。

特制定如下委托书：一、体检对象委托方全体在岗员工，包括但不限于生产岗位、管理岗位、后勤岗位等。

二、体检目的1. 早期发现职业病和相关疾病，及时采取干预措施，保障员工身心健康。

2. 评估员工在工作中接触的职业病危害因素，为改进工作环境提供依据。

3. 建立员工职业健康档案，实行动态管理，提高职业健康管理水平。

三、体检项目1. 常规体检项目：包括血常规、尿常规、心电图、肝功能、肾功能、血糖等。

2. 职业病相关检查项目：根据员工所在岗位的职业病危害因素，增加相应的检查项目，如电测听、肺功能、红外线视力检查等。

3. 附加检查项目：根据员工个人需求和实际情况，可选的项目如胸部X光片、胃镜、肠镜等。

四、体检时间1. 在岗期间体检：每年进行一次，具体时间由委托方与贵医院协商确定。

2. 离岗体检：员工离职前，由委托方与贵医院协商确定。

五、体检费用1. 委托方承担全体员工的职业病体检费用。

2. 体检费用标准按贵医院提供的收费标准执行。

六、体检流程1. 委托方提前与贵医院沟通，确定体检时间和地点。

2. 委托方负责组织员工参加体检，并确保员工按时完成体检。

3. 贵医院按照约定的时间、地点和项目为员工进行体检，并出具体检报告。

4. 委托方在收到体检报告后，及时向员工反馈体检结果，并根据需要采取相应措施。

七、保密条款1. 委托方和贵医院应当对彼此的商业秘密和个人信息保密，未经对方同意，不得向第三方披露。

2. 委托方和贵医院应当对体检过程中获取的员工健康信息保密，未经员工同意，不得向第三方披露。

八、法律效力1. 本委托书自双方签字盖章之日起生效，有效期为一年。

2. 本委托书一式两份，委托方和贵医院各执一份。

3. 本委托书未尽事宜，双方可另行协商，并签订补充协议。

4. 如双方在履行过程中发生纠纷，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

使用说明
为了更好地方便您的理解和使用，发挥本文档的价值，请在使用本模版之前仔细阅读以下说明：本模版为根据一般情况制定或编写的常规模版；
使用过程中请根据结合您的客观实际情况作出必要的修改和完善；
本文档为word格式，您可以放心修改使用。

希望本文档能够对您有所帮助！！！感谢使用
职业健康体检委托书
苏州化工职业病防治院：
根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十五条“对从事接触职业病危害的作业的劳动者，用人单位应当按照国务院安全生产监督管理部门、卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查”，“职业健康检查应当由省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担”。

现特委托苏州化工职业病防治院对我单位接触职业病危害因素作业人员职业健康体检。

委托体检项目清单
职业病危害因素或作业姓名性别身份证号联系电话体检种
类
支付
方式
备注
1.体检种类：请在“上岗前；在岗期间；离岗时；离岗后；应急健康检查5类中选一个。

2.本清单不够或有其他需要可以另附页（也可在“体检人员信息表（exl文件）”中添加）。

计划安排在月进行
委托单位（盖章）单位法人代表（签字）
单位地址：邮政编码：
联系部门：联系电话：
联系人：电话：手机：
邮箱：委托时间：。

职业健康检查委托书范文尊敬的[受委托方机构名称]：您好呀！咱们这儿有个事儿得麻烦你们一下。

您知道的，咱公司员工的健康就像咱们企业的根基一样重要。

为了能让大家都健健康康地工作，我们想委托你们做职业健康检查呢。

一、委托方基本信息。

我公司名叫[公司名称]，地址在[公司详细地址]。

我们公司主要是搞[简单介绍公司业务内容]的，员工们平时在工作中会接触到一些可能影响健康的因素，所以这个职业健康检查特别重要。

我们公司的联系人是[联系人姓名]，联系电话是[联系电话]。

二、受委托方相关要求。

我们对你们可信任啦，毕竟听说你们在这方面特别专业。

不过呢，我们还是有些小要求想跟你们说说。

# （一）检查项目。

希望你们能根据我们员工的工作环境和可能接触到的危害因素，制定全面的检查项目。

比如说，我们有些员工经常接触粉尘，那肺部的检查肯定得细致；还有些员工得长时间对着电脑，眼睛、颈椎这些部位的检查也不能少。

总之呢，就是把所有可能有问题的地方都查一查，让我们的员工都放心。

# （二）检查人员安排。

你们安排检查的医生可得有耐心呀。

我们的员工来自不同的岗位，年龄和身体状况也不一样。

有的员工可能会比较紧张，所以医生要能好好地引导他们完成检查。

而且，我们公司人数也不少，希望你们能合理安排检查时间和人员，尽量不要让大家等太久。

# （三）检查报告。

检查完之后，报告可得写得清楚明白。

我们这些非医学专业的人也能看懂才行。

要是有什么问题，最好能在报告里给一些简单的建议，比如需要注意些什么，要不要进一步复查之类的。

三、员工信息。

我们这次需要检查的员工大概有[X]人。

具体的员工名单和基本信息我们会单独整理好给你们。

这些员工分布在不同的部门，有[列举几个主要部门]等。

四、费用及支付方式。

关于费用呢，咱们还是按照市场合理的价格来就行。

你们先给我们做个费用估算，等检查完成之后，我们会按照约定及时支付。

支付方式的话，我们可以选择[具体支付方式，如银行转账等]。

五、其他事项。

20XX 专业合同封面COUNTRACT COVER甲方：XXX乙方：XXX2024职业健康检查委托协议书本合同目录一览1. 协议背景与目的1.1 职业健康检查的重要性1.2 双方合作的目的与意义2. 委托方与受托方的基本信息2.1 委托方的基本信息2.2 受托方的基本信息3. 职业健康检查的内容与标准3.1 检查项目与内容3.2 检查标准与方法4. 职业健康检查的时间与地点4.1 检查时间4.2 检查地点5. 职业健康检查的费用与支付方式5.1 检查费用的确定5.2 支付方式与时间6. 职业健康检查结果的处理与反馈6.1 检查结果的出具与归档6.2 检查结果的反馈与解释7. 保密与信息安全7.1 双方对检查结果与相关信息的保密义务7.2 信息安全与数据保护措施8. 违约责任与争议解决8.1 双方违约的情形与责任8.2 争议解决的方式与途径9. 合同的生效、变更与终止9.1 合同的生效条件9.2 合同的变更与终止条件10. 法律适用与争议解决10.1 合同适用的法律法规10.2 争议解决的方式与途径11. 其他约定11.1 双方的其他权利与义务11.2 合同的附件与补充协议12. 双方签字盖章12.1 委托方的签字盖章12.2 受托方的签字盖章13. 合同的有效期13.1 合同的有效期限13.2 合同续签的条件与程序14. 联系方式与通讯方式14.1 双方的主要联系人与联系方式14.2 通讯方式与通知义务第一部分：合同如下：第一条协议背景与目的1.1 职业健康检查的重要性鉴于我国法律法规对职业健康检查的相关规定，以及保障劳动者职业健康权益的需要，双方达成协议，委托方委托受托方进行职业健康检查，以确保劳动者的工作环境与职业健康安全。

1.2 双方合作的目的与意义通过本次职业健康检查，双方旨在共同维护劳动者的职业健康权益，预防职业病的发生，提高工作环境的职业健康安全性，促进企业的可持续发展。

第二条委托方与受托方的基本信息2.1 委托方的基本信息委托方全称：____________法定代表人：____________联系电话：____________联系地址：____________2.2 受托方的基本信息受托方全称：____________法定代表人：____________联系电话：____________联系地址：____________第三条职业健康检查的内容与标准3.1 检查项目与内容3.2 检查标准与方法受托方应按照我国法律法规、国家标准和行业标准规定的检查方法进行，确保检查结果的真实性、准确性和可靠性。

职业健康检查委托书
委托人（公司名称）：___________________________
受托者（医疗机构名称）：_________________________
第一条委托的目的
委托书是为了掌握本公司员工的健康状态，预防职业病和健康管理，本公司委托贵机关进行职业健康检查而制作的。

第二条检查对象
本委托的对象为本公司的员工（姓名一览表附于附件）。

第三条检查项目
检查项目如下。

但是，根据贵机构的专业判断，有必要追加或变更项目的情况。

基本健康检查（身高、体重、血压等）
血液检查（血糖、血脂、肝功能等）
尿检查
胸部X光片
听力测试
其他必要检查项目
第四条检查时间和地点
将于____年____月____日（日期）在贵机关设施内进行检查。

第五条检验结果报告
贵机构应及时向本公司报告检测结果，并在必要时提供专业建议。

第六条费用负担
与此请求相关的所有费用由本公司承担。

第七条个人信息保护
贵公司严格保护我们员工的个人信息，不得泄露给第三方。

第八条合同的变更与解除
本委托书内容的变更和解除将根据本公司和贵机构的协议进行。

第九条签名和日期
本委托书在本公司代表和贵机构负责人签名并注明日期后生效。

委托人(企业名称)代表签名:__________________日:____年____月____日
受托方(医疗机构名称)负责人签名:________________日:____年____月____日。

职业健康检查委托书委托方（甲方）受理方（乙方）签订地点：签订日期：（本委托书一式贰份，委托方、受理方各执一份）双方责任与义务：1、甲方须提供作业人员职业史、既往史，按照职业病危害因素申报内容填写作业人员所接触有毒有害因素种类和名称、防护措施、接触年限等，尽可能提供既往检查资料、工作场所有毒有害因素检测结果报告。

甲方保证所提供相关资料的真实性并加盖单位公章。

2、甲方负责填写员工完整详细的职业史（拟从事接触职业病危害因素作业的新录用人员包括转岗到该种作业岗位的人员，甲方必须提供转岗人员的职业史），全面组织、安排员工上午空腹进行职业健康体检工作，指定联系人，并由联系人和乙方共同协商安排好时间、地点及相关事宜。

3、乙方根据监护的种类和甲方所提供的职业病危害因素及其目标疾病，按照《职业健康监护技术规范》GBZ 188-2014 确定具体的医学检查方法和检查指标，并按照GBZ 188-2014 及相关的医疗规范进行职业健康体检，并在体检结束后30 个工作日内将受检人员个人的《职业健康检查报告》及职业健康综合评估报告交付甲方。

5、乙方对甲方所提供的资料负有保密的义务，乙方只对本次委托项目中所检查结果负责，负责解答体检结果、建议等方面的咨询，并保证检查结果的真实性。

6、甲乙双方严格履行委托内容。

体检项目明细及价格见附件）职业健康检查依据、范围、内容依据《中华人民共和国职业病防治法》第三十六条规定：对从事接触职业病危害的作业的劳动者，用人单位应当按照国务院安全生产监督管理部门、卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，并将检查结果书面告知劳动者。

职业健康检查费用由用人单位承担。

用人单位不得安排未经上岗前职业健康检查的劳动者从事接触职业病危害的作业；不得安排有职业禁忌的劳动者从事其所禁忌的作业；对在职业健康检查中发现有与所从事的职业相关的健康损害的劳动者，应当调离原工作岗位，并妥善安置；对未进行离岗前职业健康检查的劳动者不得解除或者终止与其订立的劳动合同。

职业健康检查委托书
委托方信息
委托方（以下简称“委托方”）： - 姓名：[填写委托方姓名] - 单位名称：[填写委托方单位名称]
受托方信息
受托方（以下简称“受托方”）： - 单位名称：[填写受托方单位名称] - 地址：[填写受托方单位地址] - 联系电话：[填写受托方联系电话]
委托内容
1.委托方自愿委托受托方进行职业健康检查，包括但不限于体格检查、生化检
查、放射检查等项目。

2.受托方应当按照相关法律法规和职业健康检查标准规范进行检查，并向委托
方提供检查报告。

委托费用
1.委托方应当承担由受托方进行职业健康检查的全部费用，包括检查费、化验
费等。

2.支付方式：[填写支付方式，如现金支付、银行转账等]。

其他约定事项
1.委托方应当配合受托方进行职业健康检查，如实提供个人健康情况、工作环
境等相关信息。

2.受托方应当对委托方提供的个人信息和检查结果进行保密，未经委托方同意
不得向第三方披露。

生效与解释
1.本委托书自双方签署之日起生效，至委托事项完成之日终止。

2.对于本委托书未尽事宜，双方可协商解决，亦可依法律规定进行处理。

委托方（盖章）：_________________
签字：______________________
日期：______________________
受托方（盖章）：_________________ 签字：______________________
日期：______________________。