职业健康检查委托书

大丰市疾病预防控制中心：

根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十六条规定：对从事接触职业病危害的作业的劳动者，用人单位应当按照国务院安全生产监督管理部门、卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。职业健康检查应当由省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担。现特委托大丰市疾病预防控制中心对我单位接触职业病危害因素作业人员进行体检。

委托体检项目清单

作业岗位接触职业病危害因素体检人数备注

委托单位（盖章）单位法人代表（签字）单位地址：邮政编码：

联系部门：联系电话：

联系人：委托时间：

用人单位信息

1.企业名称：

2.法人代表：

3.经济类型：

4.所属行业：

5.企业规模：

6.组织机构代码：

7.职工总数：

8.生产工人数：

9.接触有毒有害作业人数：

10.详细地址：

11.联系人及电话：

用人单位盖章

共页第页体检人员信息

用人单位盖章

年月日