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ITP诊疗指南

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由美国血液病协会发布，摘自美国血液病协会2011年自身免疫性血小板减少症循证实践指南

ITP的诊断 1、 必要指标  病史：与血小板减少相一致的孤立的出血症状，不伴有全身症状（如明显体重下降，骨痛，盗汗等）。  体格检查：仅有出血症状，不伴有肝脾肿大、淋巴结病、先天性红斑。  全血细胞计数：孤立的血小板减少（血小板计数<100×109/L）。出血严重会引起贫血、否则红细胞指标、白细胞计数及分类均正常。  外周血涂片：血小板正常或体积变大。红细胞及白细胞形态正常。 2、骨髓检查指标  无论年龄大小，具有上述ITP典型表现的病人没有必要做骨髓检查。  典型ITP的患儿激素初始治疗之前，脾切除术之前，及静脉注射免疫球蛋白治疗失败者，骨髓检查被认为是不必要的。  如果病史、体格检查、全血细胞计数、外周血涂片等存在异常，在作出ITP诊断之前应该做进一步的检查。如骨髓检查或其他合适的检查。 3、附加指标  所有新诊断ITP的成人患者都应该进行HIV和HCV的检查。  对于怀疑ITP的病人，目前没有足够的证据支持常规应用抗血小板抗体、抗磷脂抗体、抗核抗体、促血小板生成素水平、由自动

分析仪获得的血小板参数能够诊断该病。 ITP的治疗 ITP所有治疗策略都是为了达到足够止血水平的血小板计数，而不是让血小板数目达到正常标准。在治疗上应尊重病人意愿、应考虑到出血的严重程度、预期手术、药物的副作用及健康相关的生存质量等方面的问题。 1. ITP的初始治疗 1、 评估病情  病人目前的出血情况怎样？  确定出血的时间、部位、出血症状的严重程度  病人有出血的额外风险因素吗？如应用抗血栓形成药物或高风险职业  有预期的外科手术吗？  病人会依从推荐的治疗措施吗？  病人目前的出血情况会影响其日常活动吗？会引起明显的焦虑状态吗？ 2、 初始治疗的总体思路  没有出血或轻微出血的大部分病人（这里定义轻微出血为仅有皮肤表现，如仅有皮肤瘀斑、出血点或挫伤），无论血小板计数怎样，都可以仅仅观察随访。  一线的治疗包括观察随访、激素、静脉注射免疫球蛋白（以下简称IVIg），或抗D免疫球蛋白（简称抗D）。

 抗D应用时应谨慎，考虑到FDA最近发出该药引起严重溶血的警告。因此出血引起血红蛋白下降的病人及有自身免疫性溶血证据的病人不建议应用。 3、 成人和儿童的特别注意事项 成人：  血小板计数＜30×109/L的病人考虑治疗。  长疗程的激素优于短疗程激素及IVIg。  如果血小板水平需要尽快升高的话，IVIg可以和激素联合应用。  如果有应用激素的禁忌症，那么IVIg（单次计量1g/kg，必要时重复使用）或者抗-D（有适应症的病人应用）都可以作为一线治疗。 儿童：  单次剂量的IVIg（0.8-1.0g/kg）或者短疗程的激素应作为一线治疗。  如果血小板水平需要尽快升高的话，IVIg可以取代激素作为首选治疗。  没有证据支持激素长疗程疗法优于短疗程冲击疗法。  RH阳性非脾切的患儿面临到上述风险，抗-D可以考虑作为一线方案。 2. ITP的后续治疗 1、 病情评估

 病人目前的出血情况怎样？确定出血的时间、部位、出血症状的严重程度  病人病情或查体有变化以至于需要考虑引起血小板减少的其他诊断吗？  病人有脾切除的禁忌症吗？  ITP的诊断怎样影响病人工作、上学、参加活动的能力？  病人对目前的药物治疗有间歇性的反应吗？  病人是否在遭受慢性药物治疗的副作用？  病人如何在心理上应付低下的血小板计数？ 2、 后续治疗的总体思路  血小板计数＞30×109/L并且无症状的成人患者在脾切除后不需要进一步治疗。  对儿童患者，脾切除术或者其他有可能引起严重并发症的干预措施至少应延迟12个月，除非病情严重且对其他治疗措施无反应，或者考虑到生活质量。  如果之前激素、IVIg或抗-D的治疗方案是成功的，那么这些治疗方案可以用来预防出血。  如果之前激素、IVIg或抗-D的治疗方案不成功，后续治疗包括脾切除术、利妥昔单抗(美罗华)，促血小板生成素受体激动剂，或更强有力的免疫抑制治疗。 3、儿童和成人患者的特别注意事项 儿童 成人

脾切除术 有严重或持续的出血且对其他治疗如激素、IVIg、抗-D无反应或耐药及想提高生活质量的患儿推荐实施 激素治疗失败的成人患者推荐实施。开腹或腹腔镜手术具有相近的效果。

利妥昔单抗 ITP患儿有明显且持续出血或者尽管应用了传统的治疗还想提高生活质量可以考虑应用。对慢性ITP患儿，利妥昔单抗可以作为脾切除的备选。脾切除失败的患儿也可以考虑。 激素、IVIg、脾切除等一线治疗失败又有出血风险的成人患者可以考虑。

促血小板生成素受体激动剂 研究正在进行中，但是目前没有公开的数据以指导该药在儿童中的应用。 脾切除后复发或者有脾切除禁忌症且其他治疗方案至少失败一种的成人患者有出血风险推荐应用。激素、IVIg，

等一线治疗失败且没有进行脾切除的成人患者有出血风险也可以考虑应用。 大剂量地塞米松 儿童或青少年ITP患者有显著持续的出血或者尽管应用传统治疗仍需要提高生活质量者考虑应用。慢性ITP患儿除了脾切除外或脾切失败者，该治疗可以作为备选。 现行的指南没有对此发表评论。

免疫抑制 尽管有多种药物报道，但是每种药物的研究数据对依然不够充分，不足以做明确的推荐。 尽管有多种药物报道，但是每种药物的研究数据对依然不够充分，不足以做明确的推荐。 以上所列举的药物选项中，促血小板受体激动剂作为对激素、免疫球蛋白或脾切除反应不充分的成人慢性ITP患者用药已经通过FDA的批准。地塞米松作为治疗成人ITP用药已经通过FDA批准。其他治疗药物被认为是超适应征用药。

进一步的思考 1、 继发性ITP的特别注意事项 继发性 ITP（HIV相关性）：  抗病毒药物治疗根本的HIV感染应优于其他治疗除非病人有临床上明显的出血。  激素、IVIg、抗-D对需要进一步治疗的病人来说可以作为初始治疗。  初始药物治疗失败的有症状的患者，脾切除术优于其他药物治疗。 继发性 ITP（HCV相关性）：  无禁忌症的情况下，应该进行抗病毒治疗，但在干扰素引起血小板减少症恶化的情况下，应严密监测血小板计数。  如果需要治疗，初始治疗应选择IVIg。 继发性 ITP（H.pylori相关性）：  未确诊的无症状的ITP患儿不推荐做常规H.pylori检查。  成人患者应做H.pylori的筛查，因为如果检查结果是阳性，应进行根治疗法。  发现有H.pylori感染的患者应进行根治疗法。 2、 MMR(麻疹、腮腺炎和风疹的混合疫苗)相关性ITP：  有ITP病史的患儿还没有免疫接种的应该接受其预定的第一次MMR疫苗(麻疹、腮腺炎和风疹的混合疫苗)。  已经接种过第一次MMR疫苗的患儿，无论是疫苗相关性还

是非疫苗相关性，都应该进行疫苗浓度测定。如果显示为完全免疫，患儿不需要再次接种。如果没有充分免疫，则患儿应在推荐的年龄进行再次免疫。 ３、孕期ＩＴＰ  妊娠病人需要治疗的可以用激素或IVIg  患有ＩＴＰ的妊娠妇女，分娩方式应根据产科适应症。

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骨质疏松骨折诊疗指南

骨质疏松骨折诊疗指南

．１６８．骨质疏松症基础与临床研究

骨质疏松骨折诊疗指南

中华医学会骨科学分会

一、概述

骨质疏松症是一种以骨量降低、骨微结构破坏、骨脆性增加、骨强度下降、骨折风险ｆ生增大为

特征的全身性、代谢性骨骼系统疾病，可分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症。

本指南所称的骨质疏松骨折（脆性骨折）指原发性骨质疏松症导致骨密度和骨质量下降，骨强

度减低，在日常活动中受到轻微暴力即可发生的骨折，是骨质疏松症最严重的后果。常见的骨折部

位是脊柱、髋部、桡骨远端和肱骨近端。

骨质疏松骨折的特点及治疗难点：（１）骨质疏松骨折患者卧床制动后，将发生快速骨丢失，会

加重骨质疏松症；（２）骨折部位骨量低，骨质量差，且多为粉碎性骨折，复位困难，不易达到满意

效果；（３）内固定治疗稳定性差，内固定物及植入物易松动、脱出，植骨易被吸收；（４）骨折愈合

过程缓慢，恢复时间长，易发生骨折延迟愈合甚至不愈合：（５）同一部位及其他部位发生再骨折的

风险明显增大；（６）多见于老年人群，常合并其他器官或系统的疾病，全身状况差，治疗时易发生

并发症，增加治疗的复杂性与风险性；（７）致残率、致死率较高，严重威胁老年人的身心健康、生

活质量和寿命。因此，骨质疏松骨折的治疗有别于一般的创伤性骨折，既要重视骨折本身的治疗，

也要积极治疗骨质疏松症。

二、诊断与鉴别诊断

骨质疏松骨折多见于老年、女性人群，多有轻微外伤（指平地或身体重心高度跌倒所引起的损

伤）或没有明显外伤史，甚至在．日常活动中也可发生。

（一）临床表现

１．骨折的一般表现：可出现疼痛、压痛、肿胀和功能障碍。但骨质疏松骨折患者也可没有疼痛

或仅有轻微疼痛，或表现为原有疼痛加重。功能障碍也可很轻微，甚至患肢仍可活动。

２．骨折的特有表现：可出现畸形、骨擦感（音）、反常活动。但临床上也有患者发生骨质疏松

骨折后缺乏上述典型表现。

３．骨质疏松症的表现：可出现身高变矮、脊柱侧凸或驼背畸形等。

（二）影像学检查

ｘ线检查可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度，对诊断和治疗具有重要价值。ｘ线片除

诊疗指南

诊疗指南

相应停产遥

工信部还计划遴选若干综合实力

强尧基本药物小品种比较集中的企业袁

支持其引入其他企业的生产文号袁建

设小品种药集中生产基地袁提高生产

集中度袁保障一批小品种药的稳定供

应遥同时袁将进一步完善国家医药储备

功能袁在现有应急储备基础上袁建立中

央和地方两级常态短缺药品储备遥

来源院新华社2014-01-25

窑诊疗指南窑

JNC8高血压管理指南要点

由于艰难而漫长的孕育过程袁美

国预防尧检测尧评估和治疗高血压委员

会渊JNC冤第8次报告被业界称为野JNCLate冶遥12月18日袁叶美国医学会杂志曳

渊JAMA冤在线发表了JNC8专家组成

员报告叶2014成人高血压管理指南曳遥

这部新指南究竟是何面貌钥

推荐意见1

在逸60岁的一般人群中袁在收缩

压渊SBP冤逸150mmHg或舒张压渊DBP冤逸90mmHg时起始药物治疗袁将血压

降至SBP约150mmHg和DBP约90mmHg的目标值渊强烈推荐要要要A

级冤遥推荐意见2

在约60岁的一般人群中袁在DBP逸90mmHg时起始药物治疗袁将

血压降至DBP约90mmHg的目标值渊30耀59岁袁强烈推荐要要要A级曰18耀29

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推荐意见3

在约60岁的一般人群中袁在SBP逸140mmHg时起始药物治疗袁将血压降

至SBP约140mmHg的目标值渊专家意

见要要要E级冤遥推荐意见4

在逸18岁的慢性肾脏病渊CKD冤患者中袁在SBP逸140mmHg或DBP逸90mmHg时起始药物治疗袁将血压降至

SBP约140mmHg和DBP约90mmHg的

目标值渊专家意见要要要E级冤遥推荐意见5

在逸18岁糖尿病患者中袁在SBP逸140mmHg或DBP逸90mmHg

时起始药物治疗袁将血压降至SBP约140mmHg和DBP约90mmHg的目标

值渊专家意见要要要E级冤遥

推荐意见6

对除黑人外的一般人群渊包括糖

尿病患者冤袁初始降压治疗应包括噻嗪

类利尿剂尧钙拮抗剂渊CCB冤尧血管紧张

素转换酶抑制剂渊ACEI冤或血管紧张素

临床诊疗指南

临床诊疗指南

1 社区获得性肺炎

【概述】

社区获得性肺炎 (community-acquired pneumonia , CAP) 指在医院外环境中由于微生物入侵引起的肺部炎症，包括在社区受感染而处于潜伏期，因其他原因住院后发病者。

【临床表现】

1. CAP 大多呈急性起病，但可以因病原体、宿主免疫状态和并发症、年龄等不同而有差异。

2. 咳嗽是最常见症状，大多伴有咳痰;常有呼吸困难，胸痛的发生率随年龄增长而减少;而呼吸加快的发生率随增龄而增加;咯血在 CAP 并不少见。 免疫低下宿主肺炎的临床表现受免疫损害类型及其程度等因素影响，如中性粒细胞减少者肺部炎症反应受抑，呼吸道症状很少或缺如。

3. 全身症状 绝大多数有发热和寒战，但随年龄增长而减少。部分患者出现高热。乏力很常见，其他常见症状有出汗、头痛、肌肉酸痛、厌食。 相对少见症状有咽痛、恶心、呕吐、腹泻等。老人肺炎呼吸道症状少，而以精神不振、神志改变、活动能力下降和心血管方面改变为主。

4. 体征 常呈热性病容，重者有呼吸急促、发钳。典型者胸部检查可有患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊浊音、昕诊闻及支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音，可有湿啰音。如果病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音，出现胸腔积液则有相应体征。注意胸部体征常随病变范围、实变程度、累及胸膜与否等情况而异。心率通常加快，如并发中毒性心肌病变则可出现心音低钝、奔马律、心律失常和周围循环衰竭。老年人心动过速比较常见。军团菌病和动物源性非典型病原体肺炎，如 Q 热和鹦鹉热支原体肺炎时可有相对缓脉。

5. X 线征象影像学形态表现为肺部浸润性病变，呈云雾状、片状或斑片状，充分实变时可见支气管充气征。分布可以是全叶的，亦可仅涉及段或亚段，或呈多叶段分布。 有时病变呈现细支气管腺泡渗出 ，以两下肺为主，称为支气管肺炎，多见于老年和伴随严重基础疾病如 COPD 患者。其他 X 线表现尚可有间质性改变、粟粒或微结节改变、团块状改变、空洞形成等，但均少见。不同病原体所致肺炎其 X 线可以有不同表现。

CSH 2020中国成人原发免疫性血小板减少症ITP诊疗指南解析

CSH 2020中国成人原发免疫性血小板减少症ITP诊疗指南解析

CSH 2020中国成人原发免疫性血小板减少症ITP诊疗指南解析

中华医学会第16次全国血液学学术会议（CSH 2020）于9月24-26日在杭州召开，多位血液领域专家通过线上、线下与会，共襄中华医学会血液学分会成立40周年。本次会议设有主会场、白血病、红细胞、出凝血、实验诊断、移植、感染、淋巴瘤、骨髓瘤、中西医、青年论坛和护理专场，全方位、多角度学习和交流血液最新进展。

本次会议上，山东大学齐鲁医院的侯明教授就“成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南2020版”的更新内容进行了解读与分享。医脉通将报告的主要内容整理如下。

2019年底，美国血液学会发布了关于成人原发免疫性血小板减少症（ITP）的诊治指南，同时国际工作组也发布了关于ITP诊断治疗的更新版共识报告（International Consensus Report, ICR），其中很多临床试验的结果都来自中国，在此背景下，中华医学会血液学分会血栓与止血学组也发布了2020版中国ITP诊疗指南，侯明教授将指南更新的内容从四个方面进行了解读。

1诊断

ITP的诊断仍然是一个排他性的诊断，上一版指南对于排他性诊断的描述非常准确，大多数专家都认为在文字表述上不需要做任何的修改，因此诊断部分没有做任何的更改。但是新增了ITP诊断实验室检查列表，其中包含了诊断必须的筛查实验，还有一些具有诊断意义的检查，同时附上了各项检查的意义解释。

2疾病分级分期

新版指南对重症ITP和难治性ITP进行明确的界定；关于难治性ITP，国际工作组已取消此概念，但是在指南制定时，国内专家持保留意见。中国同仁认为不应该把这个概念取消，应该重新进行定义。

3治疗原则及方案

更新点1 新版指南参照了美国临床指南数据库的证据分级标准和推荐等级。

更新点2

关于ITP治疗的原则更新了4点：

ITP治疗遵循个体化原则；

鼓励患者参与治疗决策，兼顾患者意愿；

在最小化治疗措施毒副作用的基础上提升血小板至安全水平，减少出血事件；