下载文档原格式
PORT植入过程中的注意事项1.植入过程中除局麻外所有操作均用10毫升及以上注射器2.为防止对硅胶材质导管的损伤，接触导管时只能使用光滑、无损的手术器械3.植入前评估:⏹能否耐受外科操作⏹近期用药史：抗凝药物，化疗⏹低血小板，白血球减少症⏹凝血不良病史⏹既往中心静脉导管或起搏器位置⏹上肢深静脉血栓史或中心静脉导管感染史⏹胸壁畸形、锁骨骨折、头颈部手术史⏹已知的血管异常，可引起上腔静脉狭窄的肿瘤⏹曾出现或可疑设备相关感染、菌血症或脓毒症⏹合并严重慢性阻塞性肺病、严重肺栓塞的病人⏹患者体型特殊，不适于容纳植入设备⏹患者已知或可疑对设备包装内的材料过敏⏹预期插入部位有放疗史或预穿刺的部位曾经接受过放射治疗⏹局部软组织因素影响PORT的稳定性和/或放置⏹其他经皮穿刺导管植入法禁忌4.体位摆放：头低脚高位，头偏向穿刺对侧5.体表标记（包括穿刺点、穿刺方向、注射座安放区域等），体外测量6.预冲输液港套件：预冲时注意使用肝素盐水，注意管腔内及管体周围充分预冲和浸泡，使导管肝素化；注意揉搓导管头端三向瓣膜开口处，以保证瓣膜功能开启；无损伤针预冲注射座时注意注射座导管连接开口处朝上排气。
7.局麻并用此针试穿颈内静脉8.穿刺针穿刺颈内静脉（穿刺时让病人屏气），成功后堵住针尾并送入导丝，导丝送入长度约10-15厘米（注意导丝不宜送入过长，防止引起心律失常）9.撤出穿刺针，血管内保留导丝（导丝送入不顺利时不能强行推送，此时应该把导丝连同穿刺针一起拔出后再重新穿刺）10.局麻皮袋区域及皮下隧道11.制作皮袋：皮袋厚度0.5-2厘米，大小以容纳注射座为宜（注意钝性分离皮袋，避免使用电刀）纱布填塞止血12.从颈部穿刺点向外侧切开约0.5-1厘米切口，深至浅筋膜13.沿导丝送入插管鞘（注意向前旋转推送穿刺鞘和内芯），防止穿刺鞘损伤14.松开穿刺鞘和内芯之间的锁，撤出内芯和导丝。
拇指堵住穿刺鞘的开口同时嘱病人屏住呼吸防止进气15.沿穿刺鞘送入导管至预定长度，C型臂定位（注意导管送入不顺利，可能存在血管变异或者异位到小血管，不能强行送管。
盲穿改良塞丁格技术PICC置管操作（三向瓣膜式）
1. 保护外周**脉，预防化学性静脉炎和药物渗透性损伤。
2.建立中长期安全静脉通道。
3.减少患者反复静脉穿刺的痛苦。
4.帮助血管条件差的患者建立输液通路，提高成功率。
5.减少传统置管的机械性静脉炎的发生率。
注意事项：1. 置管部位皮肤有感染或损伤、有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科手
术史或接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫术后者，禁止在此置管。
2. 穿刺首选贵要静脉，次选肘正中静脉，最后选头静脉。
肘部静脉穿刺条件差者可采用B超引导下PICC置管术。
3. 禁止使用<10ml注射器给药及冲、封管，使用脉冲式方法冲管。
4. 输入化疗药物、氨基酸、脂肪乳等高渗、强刺激性药物或输血前后，应及时冲管。
5. 常规PICC导管不能用于高压注射泵推注造影剂。
6. PICC置管术后24h内更换敷料，并根据使用敷料种类及贴膜使用情况决定
更换频次；渗血、出汗等导致的敷料潮湿、卷曲、松脱或破损时立即更换。
超声导引下塞丁格穿刺三向瓣膜式PICC置管步骤在进行超声导引下塞丁格穿刺三向瓣膜式PICC置管前，需要准备好以下器材和药品：1.塞丁格穿刺套装2.超声影像设备3.山地自闭式三向瓣膜导管4.消毒剂5.手套、口罩和无菌巾6.局部麻醉剂7.注射泵和静脉注射液以下是超声导引下塞丁格穿刺三向瓣膜式PICC置管的步骤：1.患者准备：a.患者采取卧位，将患肢伸直并稍微外展。
b.清洁患者的皮肤，并用消毒剂消毒穿刺部位。
c.在穿刺点下方放置无菌巾，以收集可能产生的血液和其他体液。
2.确定穿刺点：a.使用超声影像设备确定最佳穿刺点，并标记出来。
3.局部麻醉：a.使用无菌技术取出局部麻醉剂。
b.在穿刺点周围皮肤上注射局部麻醉剂，在针尖周围皮肤部位麻木。
4.插入塞丁格穿刺针：a.用的无袖手套拿着塞丁格穿刺针。
b.确保针头的清晰可见，并避免针头与其他物体接触。
c.使用超声设备引导，将针头沿着皮肤刺入麻醉点下方的静脉内。
d.逐渐降低针头的角度，直到进入静脉。
5.通过塞丁格导管：a.取出塞丁格穿刺针，保持针尖位于静脉内。
b.用有安全阀的注射器连接到导管透明接头上。
c.用轻推和旋转运动将导管推进静脉。
同时，使用超声设备来确认导管位置和进展。
d.当导管通过股静脉达到上腔静脉入口时，将导管顶端拿出，并将导管的鞘和接头与导管分离。
6.固定导管：a.使用无菌技术，将贴片贴附在患者的皮肤上，以固定导管。
b.然后将导管与贴片连接，确保导管不会滑动或拔出。
7.确认导管位置：a.使用超声设备确认导管的位置。
确保导管已正确进入上腔静脉。
b.使用注射泵连接到导管上，并开始静脉输液。
8.清洗和消毒：a.清洗和消毒使用过的器械和表面。
b.丢弃使用过的一次性物品。
c.清洗和消毒使用的超声设备。
PICC导管的日常维护冲管与封管操作步骤：1. 消毒肝素帽。
2. 用10ml注射器抽好生理盐水。
3. 把注射器的针头插入肝素帽，用脉冲方式冲入生理盐水。
4. 正压封管：在注射最后0.5ml生理盐水时，边注射边向后拔针。
标准维护方式：1.治疗间歇期每7天一次。
2.在每次静脉输液、给药后或输注血液或血制品以及输注TPN后，用20ml生理盐水冲管。
更换贴膜、肝素帽操作步骤：1. 拆除原有贴膜和抗过敏胶布并丢弃。
2. 用酒精及碘伏棉球消毒穿刺点各3次。
3. 贴好透明贴膜。
4. 用无菌方式打开肝素帽包装，用生理盐水预充肝素帽，排空肝素帽中空气。
5. 取下原有肝素帽，消毒连接器的螺旋头，用20ml生理盐水脉冲冲管并正压封管。
连接肝素帽并用碘伏棉球消毒。
6. 用抗过敏胶布以蝶形交叉固定好连接器和肝素帽。
采血及采血后维护操作步骤：1. 抽取20ml生理盐水备用, 同时备好2副无菌注射器。
2. 取下肝素帽, 连接一空无菌注射器, 抽出5ml血液并丢弃。
3. 另接一空无菌注射器, 抽取足量的血标本。
4. 用抽好的20ml生理盐水脉冲式冲洗导管。
5. 消毒导管接口, 清除残留血迹。
6. 连接肝素帽。
PICC堵管的再通1.去除肝素帽2.接上三通管（一通接导管，另两通分别接尿激酶和10ml空注射器）3.回抽空注射器5-6ml4.打开连接尿激酶侧通5.通过负压使尿激酶进入导管6.用20ml生理盐水脉冲式冲管PICC宣教1. 导管保护2. 洗澡：用保鲜薄膜包裹，两头扎橡皮筋后可淋浴。
3. 活动：鼓励病人正常活动。
4. 换药：每周一次。
5. 并发症观察：穿刺点有无感染。
6. 应急情况处理：。
三向瓣膜式PICC置管术PICC是指经外周置入的中心静脉导管，导管尖端的最佳位置为上腔静脉的中下1/3,用于7天以上长期静脉输液的患者，或用于输注高渗、有刺激性液体的患者。
导管留置时间可长达1年。
先核对医嘱，签置管知情同意书。
置管前找患者谈话，对患者介绍置管的方法、目的、意义，以及可能出现的并发症，患者对置管过程、置管后的维护及其并发症及并发症的处理方式有所了解。
做好健康教育，使患者解除焦虑，获得患者的配合。
在置管室进行置管。
核对医嘱，核对用物：酒精、络合碘、棉球、弯盘、500毫升无菌生理盐水、20毫升注射器两支、10毫升注射器一支、皮尺、止血带、弹力绷带、无菌手套两付、10乘12厘米透明敷贴一张，无菌胶布、巴德三向瓣膜式PICC一套，PICC置管包（内有3块治疗巾、一块孔巾、弯盘2个、小治疗杯2个各装4个大棉球、止血钳或镊子、剪刀各1把、5块纱布）、X申请单。
扎止血带。
选择血管原则：首选贵要静脉、次选肘正中静脉、最后选择头静脉，应避免红肿、瘢痕、关节处及静脉瓣处穿刺。
教会病人做配合动作，向穿刺侧转头并低头、下颌靠肩，以防导管误入颈外静脉。
测量导管置入长度：病人平卧，上臂外展与躯干成90度，从欲穿刺点，沿静脉走向到右胸锁关节，再向下至第三肋间隙为导管置入长度（注意：体外测量不可能与体内的静脉解剖完全一致）。
为了监测置管后手臂有无肿胀，应该测量臂围：肘窝上10厘米处测量臂围，以后每次测量为同一位置，准确记录测量数值。
置管过程中遵循无菌操作原则，检查无菌物品是否在有效期内，有无潮湿、破损、漏气，打开无菌置管包，戴第一副手套，嘱病人抬起手臂，将第一块治疗巾铺于患者手臂下，助手倒消毒液于无菌小药杯内，开始消毒。
消毒原则：用力擦拭，以穿刺点为中心消毒，先三遍酒精，待干，再三遍络合碘，待干，消毒面积为上下15厘米，左右达臂沿。
脱去第一双手套，穿无菌衣，戴第二双手套，铺无菌巾，最大化建立无菌屏障，请助手以无菌的方式传递导管套件包、10毫升注射器一副、20毫升注射器两副、透明贴膜、无菌胶布，助手消毒无菌生理盐水瓶口，在助手协助下将无菌注射器抽满无菌生理盐水，用生理盐水冲洗手套上的滑石粉，再用纱布擦干手套上的水分，按顺序摆放无菌区内用品，打开导管套件包，除去导管外标签，用20毫升的生理盐水预冲导管、连接器、解压套和肝素帽，湿润导管外面，使导管充分浸润在无菌生理盐水。
中医医院麻醉科血管超声导引下三向瓣膜式P1CC置管操作及护理超声导引下通过改良型塞丁格穿刺工具置入PICC导管技术改变了传统的Picc置管部位，置管部位由肘窝以下上移到上臂，减轻了置管损伤，减少了导管相关问题及并发症的发生，减轻了在肘部以下位置置管患者的不适感，提高了患者的生活质量。
使用血管超声技术能使操作者很清楚地观察到血管的状态，可以避开血管内的不良因素，避开静脉瓣及分支静脉，使PICC置管成功率提高到95%,对血管条件差的患者尤其具有优势。
(一)血管超声引导系统的优势(1)清晰定位，由传统的盲穿飞跃到可直视血管穿刺；通过B 超的显示，极大提高静脉穿刺置管成功率，达98%以上甚至达100%。
减少反复穿刺对血管造成的损伤，有效降低静脉炎、静脉血栓等并发症。
(2)穿刺部位由传统的肘窝下改为肘窝上，基本上避免了因肘关节伸屈牵拉导管造成的机械性静脉炎及相关并发症的发生，且患者感觉舒适，极大地提高了置管患者的生活质量。
(3)穿刺前可检查预穿刺血管及附近血管情况，避免血管因素导致导管推进困难、导管异位等问题的发生。
(4)具有记忆功能，可存储图像信息，便于临床资料的收集、存档和整理。
(二)超声影像的相关知识1不同组织的超声影像组织密度不同，显像也不同。
(1)液体密度最低，在荧光屏上图像呈现黑色。
(2)器官密度高，呈灰色。
(3)骨骼密度最高，呈白色。
(4)血管的轮廓在荧光屏上显示清晰。
(5)神经的横切面呈蜂窝状。
(6)静脉瓣的成像为一横线。
(7)其他组织在荧光屏上介于黑白之间。
2.穿刺前对血管进行评估和辨认(1)辨认贵要静脉、肱静脉、头静脉。
(2)辨认静脉瓣。
(3)辨认静脉炎、静脉血栓、静脉回流障碍。
(4)辨认静脉血管分支、合并。
(5)探查血管大小，选择的血管至少大于导管直径的2倍。
(6)辨认动脉和静脉：当受到探头的压迫时，动脉血管显示有搏动现象而不会完全被压扁；当受到探头的压迫时静脉血管会完全变扁，且无搏动现象。
三向瓣膜式PICC技术操作规范一、置管前准备1.评估病人病情、年龄、意识状态、心肺功能、有无禁忌症。
2.评估病人局部皮肤组织及血管的情况。
3.病人有无特殊需要（排尿、排便等）。
4.病人的合作程度，病人的心理反应。
5.向病人解释目的及方法。
6.医师与病人谈话，签订知情同意书。
7.开具医嘱。
二、准备1、个人准备：着装整齐、戴口罩、洗手2、用物准备用物准备：PICC置管包1个、PICC导管1套、无针输液接头1个、10ml注射器2支、20ml注射器1支、弹力绷带；生理盐水100ml、25 0ml或按需备肝素盐水100ml（1-10U/ml肝素盐水）；抗过敏胶布点、弹力绷带、消毒剂：2%葡萄糖酸氯已定乙醇溶液（年龄<2个月的婴儿慎用）、有效碘尝试不低0.5%的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精3、环境准备：洁净、光线适宜、或有足够的照明三、操作步骤1. 核对医嘱，查看是否签订知情同意书。
2. 评估病情对PICC置管知识的了解程度，血管情况（贵要静脉、头颈静脉、肘正中静脉三者选其一），解释告知PICC置管术的注意事项、目的、方法，病人有无特殊需要排尿、排便等，病人的合作程度3. 备齐用物，推车携用物至病人床旁，核对床号、姓名。
7. 选择合适的静脉：⑴取合适体位，在预期穿刺部位以上系止血带。
⑵评估病人的静脉情况，并选择贵要静脉为最佳穿刺血管，并定位。
⑶松开止血带。
8. 测量定位：⑴病人平卧，上臂外展与躯干呈45-90度。
⑵上腔静脉测量法：从穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下至第三肋间隙，⑶臂围：肘窝以上10cm（或四横指）处测臂围。
⑷记录测量数值。
9. 洗消手，建立无菌区：⑴打开PICC穿刺包，戴无菌手套。
⑵助手协助或病人手臂抬起，将其中一块治疗巾垫在病人手臂下，让助手将止血带放置病人手下。
⑶助手协助将适量酒精、洗必泰加入无菌棉球中。
10. 穿刺点的消毒：以穿刺点为中心消毒，75%酒精3遍（第一遍顺时针，第二遍逆时针，第三遍顺时针，小螺旋画大圈），待干，洗必泰3遍（方法同75%酒精，），上下直径大于20cm，两侧至臂缘。
