医嘱查对表

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文档序号：XXYY-ZWK-001
文档编号：ZWK-20XX-001
XXX医院
医嘱查对制度执行督查表
编制科室：知丁
日期：年月日
医嘱查对制度执行督查表
编号：病房管理·核心制度·（4.1.1）
组稿者：xx审核者：xx批准者：院护理质量管理委员会执行时间：20xx .5.1
项目
督查标准
分值
制度
内容
1．医嘱由经治医师直接输入电脑，电脑自动将长期医嘱分别转入各类治疗执行单，办公护士打印出各类长期医嘱核对单、执行单及标签，并进行核对
4
2．在规定时间内准确执行各项医嘱
4
3．责任护士执行医嘱后及时在相应的单子或电脑上签名及执行时间
4
8．查对认真、仔细，保证所有医嘱得到相应处理，无遗漏，无差错
4
制度
执行
情况
1．医嘱由经治医师直接输入电脑，电脑自动将长期医嘱分别转入各类治疗执行单，办公护士打印出各类长期医嘱核对单、执行单及标签，并进行核对
8*
2．在规定时医嘱后及时在相应的单子或电脑上签名及执行时间
10*
4．对有疑问的医嘱核查后方可执行，必要时与相关人员沟通、汇报
8*
5．抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍待医师确认无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，经二人与补开医嘱核对无误后弃去
8*
6．用于核对医嘱的核对单、执行单和《检验标本确认报表》保管妥当，待核对医嘱无误后方可丢弃
8*
7．班班查对，本班交班前查对本班医嘱执行情况，下一班查对上一班医嘱执行情况，下一班查对上一班医嘱后及时在《医嘱核对记录本》上签名

20
分
1、服药、注射、输液必须严格执行“三查八对两注意”制度。三查：①操作前查②操作中查③操作后查；八对：①床号②姓名③药名④浓度⑤剂量⑥时间⑦方法⑧有效期；两注意： 注意观察用药后的反应 注意药物配伍禁忌（12）
2、用药前要九查：检查质量：①药物有无变质②瓶口有无松动、裂缝③有无标签④药名⑤剂量⑥浓度⑦有效期⑧批号等，若不符合要求或标签不清，不得使用。（16）
备注：1=完成 2=未完成 3=未涉及
项目
检查内容
科室
பைடு நூலகம்护士姓名
医
嘱
查
对
20
分
1.医嘱执行前，需由双人查对无误方可执行（10）
2.对有疑问的医嘱必须问清后方可执行（2）
3.一般情况下不执行口头医嘱，在紧急情况下需执行口头医嘱时，执行护士与医师复述一遍后方可执行，并暂时保留用过的空安瓿，抢救完毕及时补记（4）
4.①医嘱每日班班查对，总查对一次，②两人核对后签全名（4）
3、摆药后必须经第二人核对后方可执行（4）
4、给药前询问过敏史（4）
5、使用①毒②麻③限④剧⑤药品要经过反复核对并保留安瓿（4）
总计：26项 完成率/得分
总计：46项 完成率/得分
原因种类：1.护理人员原因 2.病人情况原因 3.工作环境原因 4.设备原因 5.物品原因 6.其他
原因分析：
整改措施：
总计：5项 完成率/得分
总计：46项 完成率/得分
原因种类：1.护理人员原因 2.病人情况原因 3.工作环境原因 4.设备原因 5.物品原因 6.其他
原因分析：
整改措施：
年月查对制度（医嘱）核查表
备注：1=完成 2=未完成 3=未涉及
年月查对制度（服药、注射）核查表

备注：医嘱应班班查对，早班核对夜班、中班核对早班、夜班核对中班；核对项目查对“√”，总查对是“×”否“√”，护士长组织每周总查对医嘱一次 。
医嘱执行查对登记表
星期
日期
核对项目
总查对是否存在问题
班次 核对时间
电脑医嘱 医嘱单 执行单 输液瓶
是
否
签名 查对者 执行者
护士长 签名
备注
早
星期一
中
夜
早
星期二
中
夜
早
星期三
中
夜
早
星期四
中
ห้องสมุดไป่ตู้
夜
早
星期五
中
夜
早
星期六
中
夜
早
星期日
中
夜
备注：医嘱应班班查对，早班核对夜班、中班核对早班、夜班核对中班；核对项目查对“√”，总查对是“×”否“√”，护士长组织每周总查对医嘱一次 。

医嘱查对制度督查表(100分)
督查方法
基本 要素
督查要点
分 值
查阅 资料
访谈
实地 查看
评分 标准
可疑医嘱
1.医师下达医嘱,护士认真核对，对可疑医嘱， 必须查清后再执行
25
查看病历
访谈 护士
实地 查看
未做到扣2分
督查 结果
2.医嘱应做到班班查对，查对各治疗卡（输液
查对时间 、内容
卡、静脉注射卡及特殊治疗卡）与医嘱是否相 符，将查对结果填写在《医嘱查对登记本》上
5.根据医嘱和各项处置内容的收费标准，随时
费用查对
查对住院患者的医疗费用，对未收项目进行补 充收费，多收项目按要求退费，以保证医嘱与
15
患者费用清单收费项目一致。
查对病历、费 用上账单
三卡一本未签 字一次扣1分
未按时执行医 嘱一次扣1分
未签字一次 扣1分
漏收、多收费 一次扣1分

并签名，发现错误应立即更正。
查医嘱查对登 记本、输液卡 、注射卡、特
殊治疗卡
接班时
3.各班护士接班后，应检查上一班医嘱是否处 理完毕，值班期间应随时查看有无新开医嘱。
15
查看病历
护士长 查对
4.护士长每周参加两次医嘱总查对，并在《医 嘱查对登记本》上签名，发现错误应立即更正 15 。
查医嘱查对登 记本

医嘱 1. 医嘱由经治医师直接输入电脑，电脑自动将长期医嘱分别转入各类治疗执行
15*
查对
单，办公室护士负责打印出各类长期医嘱执行单。
制度 2. 班班核对：本班将各类长期医嘱执行单与各类核对单核对，临时医嘱执行单
执行 情况
与电脑核对；本班及下一班查对本班及上一班的所有临时医嘱执行签名情况，
15* 有未签名临时医嘱及时联系当班人员；本班、下一班核对后在《医嘱核对记
病房管理(5.1)
医嘱查对制度执行督查表
2009.12
项目
督
查
标
准
分值
医
嘱
查
对
制
度
内
容 医嘱由经治医师直接输入电脑，电脑自动将长期医嘱分别转入各类治疗执行单，办公室护士 负责打印出各类长期医嘱执行单。
1. 班班核对：本班将各类长期医嘱执行单与各类核对单核对，临时医嘱执行单
与电脑核对；本班及下一班查对本班及上一班的所有临时医嘱执行签名情况， 5
录本》上签名。
3. 临时医嘱执行后，执行者在电脑上签名，电脑将生成执行时间。
15*
ห้องสมุดไป่ตู้
4. 对有疑问的医嘱核实后方可执行。
15*
5. 抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵—遍待医师确认无误后方可
15* 执行，并保留用过的空安瓿，经二人核对无误、补开医嘱后再弃去。
有未签名临时医嘱及时联系当班人员；本班、下一班核对后在《医嘱核对记 5
录本》上签名。
2. 临时医嘱执行后，执行者在电脑上签名，电脑将生成执行时间。
5
3. 对有疑问的医嘱核实后方可执行。
5
4. 抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵—遍待医师确认无误后方可