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诺如病毒急性胃肠炎暴发疫情个案调查表
编号□□□□
一、基本情况：
1、单位名称：
2、单位电话：
3、单位地址：
4、患者姓名：被访家长/家属姓名
5、性别： a.男 b.女□
6、年龄（岁）：□□
7、部门/班级/班组：
8、入读方式：a.走读 b.寄宿 c.日托 d.夜托 e.全托□
9、现住址：
10、联系电话：
二、发病及就诊情况：
1、首发症状：
发生时间：月日时（上午/下午）□□月□□日□□时（Am/Pm）
2、初诊时间：月日时（上午/下午）□□月□□日□□时（Am/Pm）
3、就诊医院：
4、发病治疗经过：a.用药情况（药物名称及剂量）：
b.自行用药（药物名称及剂量）：
c.未治疗
1、发病前3天有无接触同类病人：a有 b.无□
接触方式：a.同吃b.同住c.同活动□
最后接触时间：：月日时
密切程度：a.非常密切 b.密切c.一般密切□有无接触过患者呕吐物或粪便：a有 b.无□最后接触时间：月日时
有无暴露过患者呕吐物或粪便一米内：a有b无□有无共用厕所：a有b无□最后接触时间：月日时
2、同住人，发病人（不含患者本人）
接触方式：a.同吃b.同住c.同活动；
是否接触过同类病人呕吐物：a.是 b.否
3
4小时前饮水史：
饮用水来源：a.自来水 b.井水 c.河水 d.泉水 e.开水 f.桶装水 g.瓶装水 h.其它□
7
7.1、饭前便后洗手： 1.是 2.否□
7.2、喜吃生冷食： 1.是 2.否□
8、其他情况：
调查者签名：
调查单位：
调查时间：年月日时。
胃肠炎（诺如病毒感染）聚集性和暴发疫情个案调查表编号□□□□□一、基本情况1、被调查对象类别：（1）疑似病例（2）临床诊断病例（3）实验室诊断病例2、患者姓名：被访家长/家属姓名：3、性别：（1）男（2）女4、出生日期：年月（年龄：周岁）5、工作单位/学校：6、工作部门/班级/班组：如住宿则宿舍房间号：7、职业：（1）学生（2）教师（3）厨工，岗位（4）医护人员（5）工人（6）农民（7）散居儿童（8）幼托儿童（9）其他8、文化程度：（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中或中专（6）大专及以上（7）不详9、现住址：10、联系电话：二、发病及诊疗经过1、发病时间：月日时（上午/下午）2、是否就诊：①是②否③不清楚首次就诊时间：月日时（上午/下午）3、是否住院：①是②否③不清楚入院时间：月日时（上午/下午）出院时间：月日时（上午/下午）4、是否补液治疗：（1）口服补液治疗（2）静脉补液治疗（3）无5、是否已经痊愈：①是②否③不清楚痊愈时间：月日时（上午/下午）三、临床表现1、首发症状：（1）腹泻①是，次②否③不清楚（2）腹痛①是②否③不清楚（3）恶心①是②否③不清楚（4）呕吐①是，次②否③不清楚（5）发热①是，℃②否③不清楚（6）其他3、临床检验结果：（1）首次血常规：采血时间:月日, 结果: WBC（109/L）血小板（109/L）（2）第二次血常规：采血时间:月日, 结果: WBC（109/L）血小板（109/L）（3）首次便常规：采样时间:月日, 结果: WBC计数 RBC计数（4）第二次便常规：采样时间:月日, 结果: WBC计数 RBC计数四、流行病学：1、宿舍/家庭同住人，发病人（不含患者本人）同班或同部门人，发病人（不含患者本人）填写其他人员发病情况（根据实际情况定是否需要填下表）：注：性别：（1）男（2）女；接触方式：（1）同吃（2）同住（3）一起上学⑷一起工作（5）同活动；（6）其他：2、发病前72小时内同类病人暴露情况2.1是否接触同类病人：（1）是（2）否，跳至2.2 （3）不清楚，跳至2.2接触方式：（1）同吃（2）同住（3）一起上学⑷一起工作（5）同活动（6）其他首次接触同类病人时间：月日时（指病人发病后的首次暴露）最后接触同类病人时间：月日时接触时是否采取防护：（1）是（2）否2.2是否直接接触过患者呕吐物或粪便：（1）是（2）否，跳至2.3 （3）不清楚，跳至2.3 首次接触时间：月日时最后接触时间：月日时接触时是否采取防护：（1）是（2）否2.3是否短距离暴露过患者呕吐物或粪便（一米内）：（1）是（2）否首次接触时间：月日时最后接触时间：月日时接触时是否采取防护：（1）是（2）否3、发病前72小时内摄入的食物（包括食品、饮料、酒和水果等）3.1 如果病例间有单次餐次的共同暴露，可参考下表设计问题，根据食谱，调查所有食品品种及饮料的进食史，并在“□”中划“√”3.2 如果病例发病前与其他病例有多个餐次共同暴露，可参考下表设计问题。
附件3广东省诺如病毒感染性腹泻暴发现场调查收集信息一览表需收集资料已收集的请填一般情况社区基本信息（位置、面积、自然村、人数等）单位（学校）基本信息（单位名称、成立时间、性质、地点）各部门（班级）的花名册若无花名册，则需各部门（班级）的名称和人数部门（班级）的楼层分布单位（学校）内、外住宿人数宿舍楼数量和名称宿舍房间的楼层分布每个宿舍房间住宿人数近期天气异常（如长期暴雨）或灾害（如内涝）情况其它：病例搜索和个案调查辖区内的其它集体单位是否发生类似疫情辖区内医疗机构/医务室近2个月每日腹泻病例数、就诊总人数近一个月学生缺勤登记近一个月教师考勤记录近一个月厨工考勤记录近一周是否有厨工发生呕吐、腹泻等胃肠道症状病例调查个案表和一览表（手机、宿舍务必登记！务必区分是否现症病例和轻/重症）病例血常规检测结果，有检测的全部收集其它：食品卫生单位供餐方式食堂的数量和名称每个食堂用餐人数/打卡记录近一周内每餐食谱备餐流程食堂用水来源厨工调查一览表其它：- 20 -需收集资料已收集的请填水卫生生活用水来源及使用情况本单位生活用水管网分布图饮水来源及使用情况桶装水分配记录社区供水管网图（标记与该单位相同分支供水管线上的集体单位）自来水处理工艺流程（重点是何种方式加氯，加氯的频次，每次加氯的量）直饮水处理工艺流程（重点是过滤器使用时间、过滤膜更换记录及维护记录）最近一个月社区/单位供水管网维修记录最近一个月学校内各类生活用水的水质检测报告相同供水区域内集体单位是否发生类似疫情其它：环境卫生教室、宿舍、食堂、厕所等场所及外周环境通风及清洁卫生现况洗手液或肥皂、洗手设施等配备及使用情况场所被病例粪便、呕吐物污染情况现场清洁消毒情况其它：个人防护护理人员的防护及清洁消毒情况清洁人员的防护及清洁消毒情况其它：- 21 -。
附表 1流行病学检查表一、病例的发现 / 报起诉况1.病例的首次发现单位 (详尽到科室 )：联系方式 :(1) 电话 :(2) 传真 :(3)E-mail:发现时间 :□□□□年□□月□□日□□时□□分2.首次报告单位 :2.1 接到报告单位 :2.2 报告方式 : □电话□传真□E-mail□网络直报□其他2.3 报告时间 : □□□□年□□月□□日□□时□□分2.4 报告疾病名称 :3.首次报告时，可否进行网络直报:□是□否3.1 若进行网络直报，报告单位为:3.2 报告时间 : □□□□年□□月□□日□□时□□分3.3 报告疾病名称 :二、病例一般情况1.病例姓名：家长姓名 (若是儿童，请填写 ):2.性别：□男□女3.民族：4.出寿辰期：□□□□年□□月□□(如日出寿辰期不详，则实足年龄：□□岁或□□月)5.身份证号码 :□□□□□□□□□□□□□□□□□□(或家长身份证号码 )6.户籍：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号7.现地址：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号8.学习或工作单位：9.联系电话 :(1) 手机 :(2) 家庭电话 :(3) 其他联系人电话 :10. 职业：□幼托儿童□散居儿童□学生□教师□保育保姆□餐饮业□商业服务□工人□民工□农民□牧民□渔(船)民□干部职员□离退人员□家务□待业□医疗机构工作人员□其他三、病例的发病与就诊经过1.发病日期：□□□□年□□月□□日2.发病地址：□家中□单位□其他3.前往医疗机构就诊前，可否自行服药：□是□否□不知道3.1 若自行服药，则服药种类:4.请填写以下就诊情况 :就诊次数就诊单位就诊日期治疗天数诊断结果可否隔断入住院时间门诊/住院病历号转归第 1 次第 2 次第 3 次第 4 次第 5 次第 6 次四、病例的临床表现1.首发症状 (描述)：2.流感样表现 :□发热：体温(范围 )℃连续时间 :□寒战□咳嗽□咳痰□咽痛□头痛□鼻塞□流涕□肌肉酸痛□关节酸痛□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□结膜炎3.其他临床表现 (描述 ):五、病例居住环境及裸露情况1.病例居住地址 (农村 / 居民楼 )周围环境描述 :2.病例居住地址 (农村 / 居民楼 )周围 3公里内可否有 : □活禽市场□农贸市场□饲养场□天然湖泊□人工湖□河流□小溪□湿地□沼泽□均无□其他3.可否能见到候鸟或野禽 : □经常有到□有时见到□从未见过□不知道□其他4.近期可否有死亡候鸟或野禽 :□是□否□不知道4.1 如有，常有地址 :4.2 候鸟或野禽近来死亡时间:□□□□年□□月□□日5.病例居住地址 (农村 / 居民区 )动物饲养或病死情况 : 有□无□养殖场名称动物种类饲养数量病/死数量病/死时间办理方式办理时间参加办理人员数量6.家禽饲养户人员情况 :总户数总人口数常驻人口饲养家禽饲养家禽户病死家禽病死家禽户异常表现人数户数人口数户数人口数( 流感样病例 / 发热性疾病等 )7.若居住地有养殖场 ,则:养殖场名称饲养动物种类及数量病/死动物种类及数量8.农业部门可否已经证明死亡家禽死于H5N1 型禽流感 :□是□否□证明中□不知道8.1 农业部门 H5N1 型禽流感病毒分别或PCR 情况 :分别 (PCR)阳性标本种类收集地址收集时间分别时间分别单位9.当地环境可否已经进行完好消毒:□是□否不知道9.1 若已经完好消毒 ,则时间为 : □□□□年□□月□□日10.有病死动物后 ,当地有无流感样 / 发热 / 不明原因死亡病例等 : □有□无□不知道如有 ,则填写以下表病例姓名性别年龄临床表现发病/死亡时间有无接触及时间备注六、病例家居环境情况1.描述病例家庭地址 (地址 / 周边水源等情况 ):2.病例家庭 :□围墙院落□半封闭院落□敞开式院落□其他3.病人家居住所种类 :□平房□独立楼房□公寓□其他4.房屋地板种类 :□瓷砖□木地板□土地□其他5.多长时间打扫一次房间 :6.家中厨房菜板使用 : □生肉/ 熟食加工分开□生肉/ 熟食混用6.1 若混用菜板，则加工完生肉类后 :□每次均冲刷□有时冲刷 1 次□从不冲刷7.家庭成员的禽流感知识认识情况 : □理解□听闻过□从不知道□其他7.1 若理解，则知识来于 : □电视□报纸□广播□宣传单□入户宣传□其他8.家中禽类饲养情况 :动物种类饲养数量饲养时间活动范围动物粪即可见范围□仅圈内□院内□卧室内□厨房□□圈内□院内□卧室□洗手间□ 院外□其他厨房□洗手间□仅圈内□院内□卧室内□厨房□□圈内□院内□卧室□洗手间□ 院外□其他厨房□洗手间□仅圈内□院内□卧室内□厨房□□圈内□院内□卧室□洗手间□ 院外□其他厨房□洗手间9.家禽圈地址，描述与病例居住所间关系:□室外□洗手间内□厨房内□人居住所间□无人居住所间□单独禽舍□其他10.近期内病例家中病死动物情况 :动物种类饲养数量病死数量发病/死亡时间死亡原因办理方式11. 农业部门可否证明病死动物死于H5N1 型禽流感 :□是□否□不知道11.1 环境 / 病死禽畜采样情况 :采样种类采样时间采样地址采样份数检测结果检测单位12.家庭环境可否进行完好消毒:□是□否□不知道12.1 若已经完好消毒，则时间为: □□□□/年□□月/□□日13.病例家庭成员及与病死动物接触方式 :序号姓名性别年龄发病与否接触病死接触病死动物方式动物种类1□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无2□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无3□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无4□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无5□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无七、病例生活习惯、既往健康史1.饭前洗手 : □每次均洗手□有时洗手□从不洗手□其他2.可否抽烟：□是□否3.1 若抽烟，每天几支：□ 1－4 支□5－9支□10－20支□20支以上4.可否有慢性疾病，如有 (医生已经诊断 ,可多项选择 )□哮喘□慢性支气管炎□其他慢性肺部疾病□冠芥蒂□糖尿病□肾病□免疫弊端□其他慢性疾病:5.一年内可否接种流感疫苗：□是□否5.1 如有，最后一次接种日期：□□ / □□/□□日6.可否曾注射免疫球蛋白：□是□否□记不清6.1 如有，最后一次接种日期：□□ / □□/□□日八、病例发病前的裸露情况1.病前 2 周内可否接触禽类及其他动物：□是□否□不知道若接触，则接触动物种类 :□鸡□鸭□鹅□野禽□其他接触方式 :□饲养□打扫、冲刷禽舍□接触动物分泌物□购买加工生鲜禽肉□职业运输□收集或运输禽类粪便□收集或卖鸡蛋□冲刷禽毛□买卖活禽□宰杀禽类□食用□办理/ 掩埋禽类接触时间 :接触家禽后可否洗手：□每次均洗□有时洗一次□从不洗手若未接触过禽类及其他动物，可否在病前 2 周内到过：□饲养场□农贸市场□河/ 湖/ 塘边□湿地□公园□其他2.病前 2 周内可否接触病死禽类：□是□否□不知道若接触，则接触种类：□鸡□鸭□鹅□野禽□未接触□不清楚□其他2.2 若接触，则接触方式 : □宰杀、加工病死动物□接触病死禽排泄物□接触病死禽分泌物□直接接触病死禽□食用病死禽肉□其他接触时间 :若食用病死禽肉，则所食用时可否熟透:□是□否□不知道3.病前 2 周内，若参加宰杀、加工病死禽类，则主要方式: □捕捉或固定病死禽类□烫洗死禽□拔掉禽毛□接触死禽血液□冲刷/ 接触死禽内脏□刀切病死禽肉□冲刷、办理禽肉3.1 接触病死禽期间，手部伤口情况: □无伤口□未愈合旧伤口□办理过程造成伤口3.2 办理病死禽类时可否采用防范措施及其他预防措施:□带手套□穿防范鞋□带口罩□服用抗病毒药物□无任何防范措施3.3 办理病死禽后可否洗手：□每次均洗□有时洗一次□从不洗手□其他4.发病前 2 周内可否与其他发热病人有所接触：□是□否□不知道病例姓名发病时间临床表现诊断最后接触时间接触方式及频率接触地址若在医院接触病人，则与病人接触时可否戴口罩：□是□否若看望病人，看望病人后可否洗手：□是□否5.发病前 2 周内，可否到过禽流感病毒学实验室:□是□否若曾到过实验室，可否进行防范：□是□否6.病例旅行史（发病前 2 周内）:旅行初步地旅行时间旅行目的地发病地址以外所到地区情况九、亲近接触者情况（详尽见附件 4 中的表 2）姓名性别与患者关系联系电话十、实验室检查1.血老例：第 1 次检查 :□□月□□日，WBC:×10 9/L ；N%； L% 检测单位 :第 2 次检查 :□□月□□日，WBC:×10 9/L ；N%； L% 检测单位 :第 3 次检查 :□□月□□日，WBC:×10 9/L ；N%； L% 检测单位 :2.Ｘ线检查：第 1次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :第 2次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :第 3次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :3.CT 检查第 1次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :第 2次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :4.病原学和血清学检查 :标本种类收集时间检测方法/检测结果/检测单位/检测时间十一、转归与最后诊断情况1.最后诊断：□确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□消除(病名 :)2.诊断单位 :3.转归 :□痊愈□死亡□其他若痊愈，出院日期 :□□月□□日若死亡，死亡日期 :□□月□□日死亡原因:十二、检查小结检查单位：检查时间：□□月□□日-□□月□□日检查者签字：。
流感样病例爆发疫情流行病学调查路径表单默认为必做内容。
集体单位传染病疫情基本情况表一、基本情况：1.学校（单位）名称：；地址:2.负责人: ；联系电话（校（厂）医）:3.全校（厂）职工人数: 人；（教学）楼：幢。
4.班级（车间）设置: 个年级，个班级（车间）。
5.全校学生总数: 人；外地学生（职工）比例： %，住宿生人，每间宿舍学生数人。
6.全校（厂）共有辆校（班）车，坐校（班）车学生（职工）所占比例为 %。
7.校（厂）医情况：A专职 B兼职 C无8.食堂：个，具体情况（职工数，班级就餐食堂分配）：9.饮用水情况：10.供水情况：（1）直供水（2）二次供水（3）非自来水11.近期内举办的会议（活动，运动会）情况：二、现场调查：1.发病情况：首例病例开始日期；涉及班级个，病例最多班级为班；教师发病人；食堂工作人员发病人。
2.病例主要临床表现：3.病例最多班级面积：平方米，班级学生数：4.发病班级（车间）比邻情况：A相邻 B同一楼层 C同一幢楼 D发病学生有同一寝室5.班级（车间）通风情况：A好 B一般 C不好（注：）6.厕所情况：A每个班1个 B每楼层公用 C全校公用7.卫生间洗手设施：A洗手液 B肥皂 C无8.环境卫生条件：A好 B一般 C不好9.晨检开展情况：10.近2周考勤及因病缺勤追踪情况：11.发病最多班级病例座位分布： 12.发病班级相邻情况（绘图）：左讲台右三、样品采集情况1、病例标本（份数）：2、重点人群标本（份数）：4、其他标本（份数）：四、已采取的防控措施：1.病例隔离治疗：2.加强日常消毒：3.短信提醒4.健康宣教：5.晨检：6.班级隔离7.停课8.其他：五、存在的问题调查人员：调查日期：年月日流感样病例调查一览表调查单位/地址：__________联系人:__________联系电话：______________调查员：______________调查日期：________年____月____日。
新冠肺炎流行病学调查表
1、就诊者姓名：性别：□男□女年龄：岁，民族：
2、身份证号码：
3、户籍：省市（区）乡（街道）村（小区）单元号
4、现住址：省市（区）乡（街道）村（小区）单元号
5、学习或工作单位：
6、联系电话：
7、职业：□幼托儿童□散居儿童□学生□老师□保育保姆
□餐饮业□商业服务□工人□民工□农民
□牧民□渔（船）民□干部职员□离退人员
□家务□待业□医疗机构工作人员
8、近期症状
□发热□干咳□乏力□鼻塞□流涕□咽痛
□腹泻□呼吸困难□无症状
9、近14天是否接触过新冠确诊病人或疑似病人？
□是□否
10、近14天是否去过其他城（县）市？
□是□否
11、所住小区或工作单位是否出现新冠确诊病人或疑似病人？
□是□否
本人郑重承诺：
上述信息是我本人填写，本人对信息内容的真实性和完整性负责。
如果信息有误或缺失，本人愿意承担相应的法律责任。
同时，本人保证遵守防疫管控的各项规定，配合并听从各项措施和要求。
医生签字：。
附表1诺如病毒感染性腹泻病例个案调查表编号□□□□一、基本情况：1、单位名称：2、单位电话：3、单位地址：4、患者姓名：被访家长/家属姓名5、性别： a.男 b.女□6、年龄（岁）：□□7、部门/班级/班组：8、入读方式：a.走读 b.寄宿 c.日托 d.夜托 e.全托□9、现住址：10、联系电话：二、发病及就诊情况：1、首发症状：发生时间：月日时（上午/下午）□□月□□日□□时（Am/Pm）2、初诊时间：月日时（上午/下午）□□月□□日□□时（Am/Pm）3、就诊医院：4、发病治疗经过：a.用药情况（药物名称及剂量）：b.自行用药（药物名称及剂量）：c.未治疗三、临床表现：（注：症状出现及持续时间具体到小时）四、临床及实验室检验结果：五、流行病学：1、发病前3天有无接触同类病人：a 有 b.无 □ 接触方式：a.同吃b.同住c.同活动 □ 最后接触时间：： 月 日 时密切程度：a.非常密切 b.密切c.一般密切 □ 有无接触过患者呕吐物或粪便：a 有 b.无 □ 最后接触时间： 月 日 时 有无暴露过患者呕吐物或粪便一米内：a 有 b 无 □有无共用厕所：a 有b 无□ 最后接触时间： 月 日 时2、同住 人，发病 人（不含患者本人） 若有，家庭发病情况为：注：性别：a.男b.女；接触方式：a.同吃b.同住c.同活动；□是否接触过同类病人呕吐物：a.是 b.否□4、72小时前饮水史：饮用水来源：a.自来水 b.井水 c.河水 d.泉水 e.开水 f.桶装水g.瓶装水h.其它□7、生活习惯7.1、饭前便后洗手： 1.是 2.否□7.2、喜吃生冷食： 1.是 2.否□8、其他情况：调查单位调查者审查者调查日期。
