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![老年急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除体会[论文]](https://img.taocdn.com/s1/m/5620a8745acfa1c7aa00cc7f.png)
老年急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除的体会摘要：目的：探讨急性胆囊炎治疗的方法、手术时机及手术方式。
方法：回顾性分析65例急性胆囊炎治疗的临床资料。
结果：手术治疗49例，保守治疗16例，均治愈或好转出院，无严重并发症发生。
结论：对急性胆囊炎的治疗，应持积极的态度，明确手术指征，把握好手术时机；围手术期的合理处理及手术技巧是保证手术成功的重要因素。
关键词：急性胆囊炎；治疗腹腔镜胆囊切除术（lc）目前已经成为胆囊切除的金标准，但急性胆囊炎患者由于炎症重、胆囊三角解剖不清，致使手术风险加大，并发症的发生率增加。
尤其对于老年人，因其身体抵抗力差，合并有其他伴随病，将使手术风险明显增加。
因此加强老年患者围手术期的处理，尤其术中的处理尤为重要。
一、对象与方法1、对象我科从2012年12月至2013年6月行老年急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除78例，其中男12例，女66例。
年龄60～86岁，其中60～69岁45例（58%），70～79岁30例（38%），80～86岁3例（4%）。
病程1～6 d，但急性发作病程均在3 d以内，平均急性发作病程2.1 d。
2、方法病人急诊入院后，首先快速对病人心肺肝肾以及血液等重要脏器的功能进行简单评估并对手术难度进行判断，以便决定是否急诊lc。
手术麻醉采用气管插管全身麻醉，常规四孔法置trocar 引入腹腔镜器械，建立气腹。
全面探查腹腔，了解手术难度，确定手术方式。
本组51例采用顺行胆囊切除，27例逆行切除。
探查后先仔细分离胆囊周围黏连，显露胆囊底部，再沿胆囊边缘游离以便尽量辨认“三管一壶腹”。
胆囊张力过大不能夹持时，在胆囊底部用电钩切开胆囊吸尽胆汁减压后再分离。
对于黏连不明显或虽有颈部结石嵌顿，经推挤减压后结石退回体部，calot 三角显露良好者可采用可吸收夹结扎胆囊管及胆囊动脉，再牵拉胆囊底部及壶腹部顺行切除胆囊。
若calot三角水肿明显，解剖困难，勿强行分离，则转为逆行切除，亦可试行顺逆结合切除。
腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎35例临床疗效观察【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的临床疗效。
方法分析了我院行腹腔镜胆囊切除术治疗35例急性胆囊炎患者的临床资料，并与同期开腹手术治疗35例急性胆囊炎患者作对照，比较两组疗效。
结果观察组35例中33例完成腹腔镜胆囊切除术。
2例中转开腹治疗。
观察组手术时间及术中出血量均少于对照组，差异有统计学意义（p3.5mm，内有强光团伴声影。
化验检查血白总分>10.0×109l，部分患者胆红素及谷丙转氨酶轻度升高。
并与同期开腹手术治疗35例急性胆囊炎患者作对照，两组患者基本资及病情等方面差异无统计学意义（p>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法观察组患者采用腹腔镜下行胆囊切除手术，在全身麻醉满意后取头高脚低左侧卧位手术，常规四孔法手术并脐下弧形切口及建立气腹。
先探查再评价胆囊炎症、周围粘连等，若胆囊张力高，可先在胆囊底前内侧刺破减压；若胆囊壁与周围粘连可钝性分离，暴露胆囊三角，保持术野清晰，分清胆囊三角的解剖，若分离渗血较多，解剖结构不清楚时，可由胆囊颈部向胆囊管分离或改为逆行切除胆囊等。
对照组开腹治疗，所有患者术毕常规引流及应用抗生素，并保持引流通畅。
1.3 统计学处理采用spss13.0软件分析，组间用均数±标准差表示，比较用x2检验，以p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果观察组35例患者中33例完成腹腔镜胆囊切除术。
2例因胆囊及胆囊管被大网膜包裹粘连致密无法显露而中转开腹治疗。
2.1 两组患者手术时间、术中出血量比较观察组手术时间及术中出血量均少于对照组，差异有统计学意义（p<0.05），见表1。
2.2 观察组胃肠功能恢复时间、术后下床活动时间、住院天数均短于对照组，差异有统计学意义（p<0.05），见表2。
3 讨论近年来，随着lc技术的改进和提高，lc因创伤小，手术时间短等优点较开腹手术使患者受益更多[3]，因此，急性胆囊炎的首选此术式。
周2次,疗程为6个月,术后观察3年。
1.3疗效标准治愈:患者无自觉症状,妇科检查和B 超检查未发现盆腔包块。
好转:患者原有症状较术前好转,妇科检查无阳性体征,超声检查未发现盆腔包块。
复发:患者再次出现周期性、渐进性下腹部疼痛,妇科检查和超声检查发现盆腔包块。
1.4统计学方法复发率及受孕率采用卡方检验,复发时间和受孕时间采用t 检验,数据均采用S PSS 10.0软件进行统计学分析。
2结果手术治疗内异症症状改善(包括治愈和好转)总有效率为85.21%,3年内平均复发率为37.32%。
联合治疗组较单纯手术组症状改善率高,但差异无显著性(χ2=5.216,P=0.025)。
单纯手术组较联合治疗组复发率高,差异有显著性(χ2=25.344,P=0.005),单纯手术组较联合治疗组复发早,2组间差异有显著性(t=5.549,P =0.0005)。
见表1。
不孕症患者治疗后总有效率为73.97%。
联合治疗组受孕率略高于单纯手术组,差异无显著性(χ2=2.654,P=0.1),受孕时间较单纯手术时间长,但差异无显著性(χ2=1.659,P=0.06)。
见表2。
3讨论子宫内膜异位症是一种雌激素依赖性疾病,手术治疗可以明确诊断、改善症状和促进生育。
但术中病灶难以彻底清除,故一些学者认为,手术治疗子宫内膜异位症是使细胞减灭性的,而非治愈性的,因此术后易于复发。
内异症患者不孕是多因素造成的,如盆腔环境的改变影响精子和卵子的结合等。
重度患者由于盆腔、输卵管、卵巢的粘连可以影响受精卵或胚胎的输送。
目前临床上治疗内异症的药物种类繁多,从上世纪60年代的避孕药到70年代的达那唑或睾酮衍生物,80年代的促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a ),现有学者主张用米非司酮与孕三烯酮等[2]。
其中孕三烯酮具有抗孕激素和抗雌激素的作用,能够抑制促性腺激素的释放,从而使子宫内膜和异位内膜萎缩,达到治疗目的。
其副作用主要是痤疮、潮热、体重增加和不规则阴道出血,少数患者在服药2个月~4个月出现转氨酶轻度升高,不需停药予保肝治疗后转氨酶很快恢复正常,患者均能耐受。
急性胆囊炎腹腔镜手术临床体会
【摘要】目的：研究利用腹腔镜手术进行急性胆囊炎治疗的时机选择，并分析其治疗效果，总结手术的临床经验。
方法：根据笔者所在医院近年来接收治疗的214例患者，总结其急性胆囊炎的临床资料，按照从患者住院到进行手术的时间长短分为早期手术治疗组、后期手术治疗组以及择期手术治疗组。
结果：不同组别的患者表现出的临床症状从统计学原理分析无意义，即p>0.05。
早期手术治疗组的手术时间平均为64.2min，手术中的平均出血量为72.3ml，住院平均时间为5.4d。
后期手术治疗组的手术时间平均为96.4min，手术中的平均出血量为165.2ml，住院平均时间为12.6d。
择期手术治疗组手术平均时间在68.9min，手术中的平均出血量为68.3ml，住院平均时间为14.5d。
三组手术中转开腹率分别为2.7%，9.2%，2.5%。
各组均没有出现严重的手术并发症。
住院治疗时间呈递增趋势。
结论：对急性胆囊炎患者进行及时的腹腔镜手术能很大程度上保证患者的生命安全，同时减少住院治疗时间，使患者降低病症的痛苦，提高生活质量。
【关键词】急性胆囊炎；腹腔镜；临床
当前，采用腹腔镜手术治疗急性胆囊炎已经被证明是对患者体内组织损伤最小的一种胆囊炎治疗方法。
腹腔镜手术的特点就是小创伤、少出血量、体内组织破坏小、患者恢复时间短、住院时间短、治疗效果显著等，这些特点都被广大医学工作者所认可。
可是，以往的一些急性胆囊炎的治疗，特别是对急性坏疽性胆囊炎和急性化
脓性胆囊炎的治疗都是利用腹腔镜手术的禁区。
在对急性胆囊炎进行手术治疗之后，有很高的并发症发生率。
有资料显示，采用腹腔镜手术进行胆囊切除造成单管狭窄或者胆露的发生率是传统手术
的4～5倍。
但是随着科技的进步，腹腔镜手术的技术和经验也都得到了更大的完善。
可以采用腹腔镜手术进行治疗的范围也是进一步的扩宽。
更多的数据证明了现在对急性胆囊炎患者采取腹腔镜进行治疗的效果明显要好于剖腹进行的胆囊切除手术。
作者所在医院近年来收治的急性胆囊炎患者有214例，总结各方面数据，现在做出如下报道。
1资料和方法
1.1临床资料
本院近年收治的急性胆囊炎患者共214例，其中男性103例，女性111例；年龄分布为20到81岁，平均年龄是54岁；身体质量指数是18.4～26.3，平均值为22.9。
依据从入院进行治疗到进行胆囊炎手术的时间长短对患者分三组，分别是早期手术治疗组、后期手术治疗组和择期手术治疗组。
患者中属于早期手术治疗组的有74例，男女人数是36、38，其病程时间分布为8～72h，平均值45.2h。
后期手术治疗组的患者有48例，男女人数是27、21，其病程时间分布为72h～5周，平均值16.8d。
择期手术治疗组有92例，其中男女人数是40、52，病程为5～56周，平均值为23周。
患者分组选择标准主要包括了病症症状、身体检查、实验室检查、影像检查等。
病症症状表现为腹部中上部位或者剑突下有疼痛，
疼痛时间在1.5h以上；身体检查按压腹部右上部位会有疼痛感，且murphy是阳性。
实验室检查主要是白细胞数大于10*109/l。
影像检查是利用b超来观察是否有炎症的发生，分析影像中胆囊有无增大以及胆囊壁有无增厚，周围有无渗出等。
而对于后期手术治疗组和择期手术治疗组的患者只要进行常规性检查，观察患者是否有肝外内胆管结石或者胆总管结石。
患者排除标准有：asa评分大于等于2；影像检查或者b超检测发现体内有肝内外胆管结石或者胆总管结石；患者出现有凝血功能障碍；无外在症状的胆囊结石；急性化脓性胆囊炎；患者有过腹腔手术，或者腹腔有大范围粘连。
1.2治疗方法
对每组患者都进行必要的全身麻醉。
之后进行常规的腹腔镜胆囊切除手术。
腹腔镜在进入到患者腹部后，应该先利用带电剪刀或者电凝钩的钝性锐性结合方法将胆囊周围的部分粘连组织分离开来，将胆囊三角区显露出来，进而解剖胆囊动脉和胆囊管。
如果胆囊内有积液并产生肿胀问题，则可以先在胆囊底部的无血管区域进行穿刺抽积液减压。
假如calot三角不能分离，那么可以利用吸引器在后三角部位进行刮吸分离操作。
结石存在于胆囊管或者胆囊颈部的时候，很容易会将结石推到胆囊内部，之后利用剪刀切开结石部位的胆囊壁，再用钳子来取出露出的结石。
如果碰到很难分离的结石，可以采用部分切除或者是逆行切除的方法。
引流管的具体放置位置，应该依据病人的实际情况而定。
1.3统计处理
对患者的临床数据利用spss数据处理软件进行分析，比较三组中患者手术时间、术中出血、住院时长，并进行f检验，考虑到方差不齐，所以适合采用非参数检验。
术后并发症的分析可以使用t 检验，而差异比较可以用x2检验。
（具有统计学意义，p<0.05）
1.4治疗结果
早期手术治疗组的患者有2例是术中转开腹，1例发生术中出血问题，2例上腹粘连；后期手术治疗组有4例术中转开腹，3例术中出血，1例胆道损伤；择期手术治疗组有2例术中转开腹，2例上腹粘连，1例胆道损伤。
针对术后并发症问题，肠漏、胆漏患者在经过保守治疗之后康复，没有第二次手术。
伤口感染的患者经过外部药物治疗后也康复。
治疗结果如下表1所示。
表1 三组治疗结果
组别患者数住院时间/d 转剖腹人数出血量/ml
早期74 5.2±1.3 2 64.8±12.5
延期48 14.3±2.5 4 183.2±23.5
择期92 18.4±3.1 2 64.9±9.8
2 讨论
2.1 进行胆囊炎手术的时机选择
目前来看，我国国内的众多专家都认为急性胆囊炎的最佳手术时机是72h。
国外部分学者也认为早期的急性胆囊炎会在组织下发
生水肿问题，这水肿的出现更疏松了胆囊壁浆膜，如此可以容易分离肝床和胆囊壁。
待到水肿消失，则纤维化的血管再生让肝床和胆囊壁的分离难度增加，而且早期发生的炎症不会波及到calot三角部分。
后期炎症扩散，calot三角解剖也会有很大的风险。
早期手术治疗组的手术时间、住院时间和恢复时间都比较短。
2.2 手术中的技巧
胆囊三角的处理。
在对急性胆囊炎进行手术的时候转为剖腹手术大都是因为胆囊三角发生的粘连或者炎症较为严重。
患者发生急性胆囊炎，很多时候都会有胆囊水肿、胆囊胀大、胆囊壁增厚、组织脆弱等问题，这些问题都给腹腔镜手术带来很大的困难。
我们建议先对胆囊进行抽积液减压，将胆囊显露出来后再进行处理。
用电凝钩揭开胆囊三角前叶，之后分离开胆囊三角的后叶。
层次非常清楚，可以用电动剪刀把胆囊管和周围的组织进行分离；遇到层次不清楚的情况，要尽量不使用电刀，防止损伤胆囊动脉引起出血。
实施腹腔镜胆囊切除手术时胆囊颈部必须要确认，手术医生要认识到从靠近胆囊壁的位置开始解剖，直到胆囊管同壶腹的交合处。
如果胆囊动脉和胆囊管粘接较多，则可以切开胆囊，找到开口进而进行分离操作，切记要避免靠近胆总管分离粘膜或者是粘接。
2.3 及时术中转剖腹
腹腔镜手术中转为剖腹手术是对患者安全的考虑，如果有控制不住的出血、胆囊管不能显露、粘连严重、胆囊管破坏等就要及时转成剖腹手术。
在治疗的三组中均有术中转剖腹的患者。
腹腔镜在慢性或者急性的腹痛治疗中有着重要的作用，目前来看，很多外科医生都没能充分认识这一点。
在三组对照数据中，早期手术治疗组的效果有明显的优势。
手术医生要更多的积累实际经验，科学的进行急性胆囊炎的腹腔镜手术。
参考文献
[1] 金文超.基层医院急性胆囊炎腹腔镜手术治疗体会[j].安徽医学.2011（12）.
[2] 罗汝明，董宏复，罗秀芬.急性胆囊炎腹腔镜手术临床分析[j].医学信息（中旬刊）.2010（4）.
[3] 刘先德，倪成才.急性胆囊炎腹腔镜手术处理体会[j].中国社区医师（医学专业）.2010（25）.。
