学籍信息表

全国中小学生学籍基础信息确认表一、学籍基础信息
学校名称学校地址学校联系电话
二、学生信息
学生姓名学生性别出生日期年级班级
三、家长/监护人信息
1. 父亲/监护人
姓名联系电话职业工作单位
2. 母亲/监护人
姓名联系电话职业工作单位
3. 紧急联系人
姓名联系电话与学生关系
2
四、学生就读情况
1. 上学方式
•[ ] 公共交通
•[ ] 自行车
•[ ] 步行
•[ ] 其他，请注明：2. 是否住校
•[ ] 是
•[ ] 否
3. 交通安全情况
上学路途中可能存在的交通安全隐患家长/监护人自行评估（请勾选对应选项）
学校周围道路交通情况
学校校车安全情况
学生是否具备遵守交通规则
的能力
其他注意事项，请注明
五、学生健康情况
1. 身体状况
项目健康情况备注身高
4
体重
视力
听力
牙齿
上次体检时间
其他，请注明
2. 健康问题
•[ ] 无
•[ ] 近视
•[ ] 颈椎病
•[ ] 哮喘
•[ ] 过敏
•[ ] 心脏病
•[ ] 糖尿病
•[ ] 癫痫
•[ ] 其他，请注明：
六、其他事项
请列出其他需要注意的事项和补充说明。

6。

全国中小学学籍管理系统学生基本信息表学校名称学校标识码编号项目名称基础数据编号项目名称基础数据1 姓名★8身份证件类型★2 性别★9身份证件号3 出生日期★10港澳台侨外★4 出生地★11政治面貌5 籍贯★12健康状况★6 民族★13 照片7 国籍/地区★14 姓名拼音17户口所在地★15 曾用名18户口性质★16 身份证件有效期19特长20 学籍辅号24入学年月★21 班内学号25入学方式★22 年级★26就读方式★23 班级★27学生来源28 现住址★32邮政编码★29 通信地址★33电子信箱30 家庭地址★34主页地址31 联系电话★35 是否独生子女★41随班就读36 是否受过学前教育★42残疾类型37 是否留守儿童★43是否由政府购买学位38 是否进城务工人员随迁子女★44是否需要申请资助★39 是否孤儿★45是否享受一补★40 是否烈士或优抚子女★46 上下学距离（公里）48是否需要乘坐校车47 上下学交通方式49 姓名★55户口所在地★50 关系★56联系电话★51 关系说明57是否监护人★52 民族58身份证件类型53 工作单位59身份证件号54 现住址★60 职务61 姓名★67户口所在地★62 关系★68 联系电话★63 关系说明69是否监护人★64 民族70身份证件类型65 工作单位71身份证件号66 现住址★72 职务学生（家长）签字：班主任签字：学校主管领导签字：1、此表关系到孩子中考和高考的学籍。

此表录入后是存入全国中小学学籍管理网，不可改动，请家长一定真实填写。

2、★是必填项目。

3、以下是对填表的具体说明。

编号1必须填写与户口本相符的真实姓名；编号3的格式是8位数（例如20050901）；编号5的要写**省**市**县（区）；编号8直接填写“居民身份证”；编号12请根据实际情况填写（健康/良好/残疾）；编号17户口所在地需要填写12位数的代码（例如420602000000，也就是身份证的前6位数再加6个0）；编号18户口性质需要填写农业/非农业；编号28、29、30、31都需要真实填写，另外，编号28的现住址填现在住的地址（详细到门牌号），编号30的家庭地址是填房产证上的真实地址（详细到门牌号）；编号35是否独生子女要按事实填写；编号37是否留守儿童必须真实填写（父母都外出打工三个月以上的填“是”，其他填“否”）；编号39、40这两项必须有政府证明；最后学生家庭成员监护人信息一和信息二必须如实填写，如果监护人不是父母的一定要写上身份证号码，编号56、68的联系电话一定要真实，编号55、67的填写方式与编号17的填写方式一样。

编号项目名称基础数据编号项目名称1姓名★8身份证件类型★2性别★9身份证件号★3出生日期★10港澳台侨外★4出生地★11政治面貌★5籍贯★12健康状况★6民族★13照片★7国籍/地区★14姓名拼音17户口所在地★15曾用名18户口性质★16身份证件有效期19特长20学籍辅号24入学年月★21班内学号25入学方式★22年级26就读方式★23班级27学生来源28现住址★32邮政编码★29通信地址★33电子信箱30家庭地址★34主页地址31联系电话★35是否独生子女★41随班就读36是否受过学前教育★42残疾人类型37是否留守儿童★43是否由政府购买学位38是否进城务工人员随迁子女★44是否需要申请资助★39是否孤儿★45是否享受一补★40是否烈士或优抚子女★46上下学距离48是否需要乘坐校车47上下学交通方式49家庭成员或监护人姓名★55户口所在地★50关系★56联系电话★51关系说明57是否监护人★52民族58身份证件类型53工作单位59身份证件号54现住址★60职务61家庭成员或监护人姓名★67户口所在地★62关系★68联系电话★63关系说明69是否监护人★64民族70身份证件类型65工作单位71身份证件号66现住址★72职务学生基本信息表注：此信息表与学生的学习、升学密切相关，请学生家长(监护人)认真核对，确保信息的真实、准确、完整。

学生个人基础信息学校标识码基础数据学生个人辅助信息学生学籍基本信息学生家庭成员或监护人信息一学生上下学交通方式学生家庭成员或监护人信息二学生（家长）签字： 班主任签字： 学校主管领导签字：学生个人联系信息学生个人扩展信息。