法人股东关联关系调查表

调查函(法人)
填表说明:
本调查函所指法人是持有公司5%以上股份的法人股东。

鉴于福建XX阀门科技股份有限公司（以下简称“股份公司”）在券商代办股份转让系统挂牌需要，本公司作为股份公司的关联法人，根据根据《全国中小企业股份转让系统挂牌公司信息披露细则（试行）》（以下简称“信息披露细则”）、《企业会计准则第36号——关联方披露》（以下简称“《会计准则》”）以及其他相关法律、法规中关于关联人认定的规定，对本公司与股份公司存在关联关系的关联人进行如下披露：
1、持有股份公司5%股份以上的法人股东控股或者参股的股份公司以外的法人、其他组织：
经本公司核查，现声明与承诺如下：
1、本公司及股东、董事、监事、高级管理人员与股份公司及其股东、董事、监事、高级管理人员无关联交易；
2、除上述表格所列关联人之外，本公司及股东、董事、监事、高级管理人员与股份公司及其股东、董事、监事、高级管理人员无关联关系；
3、本公司及股东不存在以任何形式为其他人代持股份公司股份的情形。

[ ]公司（盖章）董事签名：
监事签名：
高级管理人员签名：
二○一五年月日。

调查表—董事、监事、高管、核心技术人员（适用董、监、核心人员）**********************公司（下称“公司、或********”）聘请**证券股份有限公司、************律师事务所进行全国中小企业股份系统股权挂牌交易（“新三板”）相关准备工作，根据有关法律法规的规定及中国证监会要求，**证券股份有限公司、************律师事务所需对公司的相关情况进行全面、详尽的尽职调查，盼填表人予以理解、配合，本表所涉内容仅用于公司申报全国股份系统股权挂牌交易所用。

一、被调查人基本情况调查表3注：关联关系可理解为投资参股关系或任职关系。

参股：其股东身份一般以有工商登记记录为准。

代持的也予以说明。

任职：担任其董事、监事或高级管理人员。

公司：指************股份有限公司，下同。

二、被调查人对外投资或经营其他单位情况表三、与被调查人关系密切的家庭成员有关情况调查表与被调查人关系密切的家庭成员包括：配偶、年满18周岁的子女及其配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母。

41、配偶情况调查2、子女及其配偶情况调查3、父母及配偶的父母情况调查4、兄弟姐妹及其配偶情况调查5、配偶的兄弟姐妹情况调查56、子女配偶的父母情况调查四、被调查人简历五、承诺与声明请被调查人核实下述声明事项是否属实，如无异议，请签名确认。

承诺与声明61、本人不存在《公司法》禁止担任董事、监事及高级管理人员的以下情况： （一）无民事行为能力或者限制民事行为能力；（二）因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，被判处刑罚，执行期满未逾五年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾五年；（三）担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的破产负有个人责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年； （四）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任的，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年；（五）个人所负数额较大的债务到期未清偿。

**有限公司
关联方核查表
填写说明：
1、《关联方核查表》填写对象为****的实际控制人、5%以上的自然人股东及董事、监事、高级管理人员或其他重要人员；
2、填写时，请尽量详细完整的填写，确保无遗漏，并在表格相应地方签字确认；
3、内容请尽量电子版形式填写，最后签字需亲笔签名。
填表人：公司任职：
一、身份信息
配偶兄弟姐妹1
配偶兄弟姐妹1的配偶
配偶兄弟姐妹2
配偶兄弟姐妹2的配偶
五、持股信息
持股企业名称
持有该企业出资额（元）
拥有该企业出资比例
如何获得投资持股机会的说明：
股权取得对价资金来源的说明：
所持股份是否为本人真实持有：
是□ 否□
是否存在代持股，信托持股等情况：
是□ 否□
是否与***董监高、其他股东有关联关系或其他利害关系的说明：
姓名：
性别：
出生日期：
民族：
公民身份号码：
境外永久居留权：
身份证地址：
常住地址：
联系电话：
二、任职履历（从最早任职单位填起、含兼职情况）
开始日期
终止日期
任职单位
担任职务
证明人及联系电话
三、对外投资企业（证券市场购买的股票除外）
开始日期
终止日期
企业名称
持有投资额（万元）
持有投资比例
四、关联方核查（若不存在，请写“无”；若人数过多，请自行添加表格）
是□，利害关系为：
否□。
本人承诺：本次填写的自然人持股情况核查表内容真实、准确、完整。
签字（或捺印）：
与本人关系
姓名
公民身份号码
工作单位及职务
持有投资的企业名称、投资额、投资比例

企业股东调查表
一、企业股东基本情况
本企业为公司（以下简称“公司”）的股东，现就本企业情况完成调查如下：
二、在公司持股情况
三、对外投资或经营其他单位情况表
四、主要管理人员情况
注：
1、近亲属指包括但不限于配偶、配偶父母、兄弟姐妹及配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母等；
2、如果存在其他企业担任董事、监事、高级管理人员，请列名该企业名称、在企业担任的职务、该企业经营范围；
3、如果存在对外投资或经营其他单位的情况，请列名投资或经营单位名称、该单位注册资本、该管理人员对该企业的持股比例、该企业经营范围。

五、是否属于私募股权基金
六、为本次新三板挂牌事宜，本企业认为需要说明的其他问题
本企业郑重声明：上述回答是真实、准确和完整的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。

本企业完全明白作出虚假声明可能导致的后果。

声明人：
日期：年月日。