法人股东关联关系调查表

广州市xxxxx有限公司股东、董事、监事、高级管理人员关联关系核查表【】：广州市xxxxx有限公司(以下简称“奥莱照明”)拟申请首次公开发行股票并上市（IPO），北京市中伦（广州）律师事务所作为奥莱照明IPO项目的法律顾问，现就您的基本情况及您与奥莱照明的关联关系及关联交易等相关情况，向您进行核查验证。

请您按以下询证内容如实填写相关信息，于落款处签字，以作为您对所回复内容真实、准确及完整性的确认。

一、您的基本情况：学习经历（含在读研修班课程）主要工作经历（自毕业后，含在奥莱照明任职情况）：其他情况说明备注：关系密切的家庭成员包括：配偶、父母、配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、年满18周岁的子女及其配偶、配偶的兄弟姐妹和子女配偶的父母，下同。

二、您的关联自然人（关系密切的家庭成员）情况：三、您及您的关系密切的家庭成员持有奥莱照明股份情况（包括直接和间接持有）□否□是：持股情况如下：是否授权或者指示他人代为持有奥莱照明的股份□否□是：授权或指示代为持有奥莱照明股股份。

四、您的对外投资情况（包括直接或间接持股）：是否投资除奥莱照明以外的其他企业（持有上市公司1%以下股份情形除外）：□否□是：请说明投资企业的基本情况：五、您关系密切的家庭成员对外投资的情况（包括直接或间接持股）□否□是：请说明投资企业的基本情况：六、您是否与奥莱照明其他股东、董事、监事、高级管理人员存在关联关系？若有，请予以说明。

是□否□如是，请详细说明与其他股东、董事、监事、高级管理人员之间的关联关系。

七、您是否与奥莱照明其他股东、董事、监事、高级管理人员签署过或拟签署一致行动人协议或类似协议？是□ 否□如是，请详细说明协议的相关情况。

八、您及您的关系密切的家庭成员是否在其他公司担任法定代表人、董事、监事、总经理、副总经理、财务负责人、业务负责人、核心技术人员以及其他对该企业有重要影响的职务□否□是：请说明您及关系密切的家庭成员的任职情况：九、请说明自2016年1月1日至今，您与奥莱照明是否存在交易情况：是□否□如是，请填写下表：请确认上述合同的情况（如某份合同存在特殊情况，可在本题后具体说明）：交易价格是否合理？是（）；否（）合同内容是否合法？是（）；否（）合同签订盖章是否经贵司关联交易决策程序？是（）；否（）合同内容是否双方真实意思表示？是（）；否（）合同的履行是否正常？是（）；否（）如交易价格不合理，请说明该交易损害任何一方利益或存在利益输送的具体情况，并请具体说明并提供您向第三方采购或销售同类服务或产品的价格文件，以供比较：如合同在履行中存在（潜在）纠纷或履行上的障碍，请具体说明合同名称及其具体情形：就上述其他核查事项，如某份具体合同存在其他特殊情况，请具体说明合同名称及其需要说明的特殊问题：十、自2016年1月1日至今，您与奥莱照明之间是否发生过担保事项：□双方之间没有发生过任何担保事项；□发生过担保；所担保的主债权、担保人、被担保人、担保权人、担保方式、担保期限、担保登记、您作出该关联担保决定所履行决策程序、对该关联担保已进行的或拟进行的处置方案等具体情况为：并请提供相关材料十一、您是否直接或间接持有与奥莱照明经营相类似业务的其他公司的股权？或在该等企业担任法定代表人、董事、监事、总经理、副总经理、财务负责人、业务负责人、核心技术人员以及其他对该企业有重要影响的职务是□否□如是，请详细说明该公司的名称、经营范围及持股情况等相关信息。

XXXX公司IPO项目
之
法人股东调查表
发出人：
发出日期：年月日
致：
鉴于XXXX公司（以下简称“发行人”）正在申请境内首次公开发行股票并上市，根据现行法律、法规及规范性文件之规定以及监管机构的相关要求，自前次尽职调查完成至今（详见附件原调查表），就贵方相关方面是否存在变化或其他应予说明的情况，特出具本调查问卷，请贵方对照前次出具的调查表（详见附件原调查表），据实并认真填写以下有关内容。

如未发生变化，请在无变化栏内打“√”，如有变化，请详细说明并附上相关文件及资料：
感谢贵方的配合与支持！
调查表
本调查表仅供发行人本次发行上市之目的使用；本单位郑重声明并承诺：以上填写内容以及提供的全部材料均真实、准确、完整，不存在任何虚假记载、误导性陈述或者遗漏；所有签字及/或印章均真实，不存在伪造或变造签字、印章
的情形；本公司提供的有关材料的副本或复印件与正本或原件一致。

本公司愿意对此承担法律责任。

XXX公司（盖章）：
法定代表人：
年月日。

关联方速查表
本表适用于打印出来拿笔指着一项一项核对和排查，^_^
图一：
图二：
注：
1、《上市规则》未规定子公司为关联方，更具合理性。

《会计准则》定义的关联方之所以会有将子公司作为关联方的失误，是因为未坚持住从关联原点出发定义关联方的原则。

2、合营企业和联营企业是已经淡出时代的概念，《会计准则》或许是为了照顾历史和现实的需要，《上市规则》则直接将其排除，但从现代公司理念角度考虑，关联方的范围并不因此而被遗漏。

3、从财务角度方面来披露，以财务或者会计师口径为准。

4、仅从上市公司角度披露以《上市规则》为准，在与中介机构或监管机构认定有出入的情况下，以中介机构或监管机构从严认定的情况为准。

5、《上市规则》10.1.4的解释详见本人前期发的《关联方中经常被忽视的10.1.4》。

企业股东调查表
一、企业股东基本情况
本企业为公司（以下简称“公司”）的股东，现就本企业情况完成调查如下：
二、在公司持股情况
三、对外投资或经营其他单位情况表
四、主要管理人员情况
注：
1、近亲属指包括但不限于配偶、配偶父母、兄弟姐妹及配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母等；
2、如果存在其他企业担任董事、监事、高级管理人员，请列名该企业名称、在企业担任的职务、该企业经营范围；
3、如果存在对外投资或经营其他单位的情况，请列名投资或经营单位名称、该单位注册资本、该管理人员对该企业的持股比例、该企业经营范围。

五、是否属于私募股权基金
六、为本次新三板挂牌事宜，本企业认为需要说明的其他问题
本企业郑重声明：上述回答是真实、准确和完整的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。

本企业完全明白作出虚假声明可能导致的后果。

声明人：
日期：年月日。