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青岛辖区上市公司关联交易与同业竞争调研问卷一、关联方情况请按下表格式列示公司的关联方范围。
书面说明近三年内公司关联方范围是否发生重大变化。
若发生了重大变化，请说明具体变化情况、变化原因及对上市公司的影响。
表1：控股股东、实际控制人及持有上市公司股份比例5%以上的法人和自然人情况表2：控股股东或实际控制人控制或间接控制的除上市公司之外的法人表3：上市公司的合营及联营企业1注明是控股股东、实际控制人，还是持股比例5%以上的股东2指控股股东对上市公司的持股比例，或者实际控制人对控股股东的持股比例3注明同受控股股东，还是实际控制人控制？4控股股东、实际控制人对关联方的持股比例，含间接控制比例表4：其他关联法人5二、关联交易情况请列表说明公司2007年至2010年3月底，与哪些关联方发生了哪些关联交易，以及与关联方资金往来情况及结算方式？表6：购销商品、提供和接受劳务等经常性关联交易7表7：关联方资金往来表8：偶发性关联交易5《企业会计准则36号》及《上市规则》规定的范围6构成关联自然人的关系类型相同的，可以集中一行填写7就2007、2008、2009年和2010年1-3月份情况分别填写，表6至表9的时间范围相同8分购买商品、销售商品，或者接受劳务、提供劳务（含财务公司业务）等类型9注明具体商品和劳务的名称10不含税金额11如该关联交易的内容，无其他非关联交易发生，则该比例应为100%12请详细说明，可以单独附页说明表9：关联担保三、与关联交易有关的公司治理及内部控制（一）公司治理方面1.《公司章程》中对关联交易的规定条款有哪些。
2.公司是否根据近三年的关联交易情况重新修订了《关联交易管理制度》。
《关联交易管理制度》相关规定是否符合上市公司治理准则的要求。
一并提供《关联交易管理制度》电子版。
3.公司2007年至2010年3月底，是否存在达到董事会或股东大会审批标准但未经董事会、股东大会审批程序的关联交易。
湖南省农广农业装备有限公司关联方关系调查表—自然人股东一、自然人股东基本情况调查表
注：关联关系可理解为投资参股关系或任职关系。
参股：其股东身份一般以有工商登记记录为准。
代持的也予以说明。
任职：担任其董事、监事或高级管理人员。
公司:指湖南省农广农业装备有限公司，下同。
二、自然人股东对外投资或经营其他单位情况表
（如无,请填无；如有，请填写具体的公司名称及所任何职，下同)
三、与被调查人关系密切的家庭成员有关情况调查表
与被调查人关系密切的家庭成员包括：配偶、年满18周岁的子女及其配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母。
1、配偶情况调查
2、子女及其配偶情况调查
3、父母及配偶的父母情况调查
4、兄弟姐妹及其配偶情况调查
5、配偶的兄弟姐妹情况调查
6、子女配偶的父母情况调查
四、被调查人简历
五、其他相关说明
1。
本人与公司的其他股东或公司董事、监事、高管是否存在关联关系？如存在，请列明具体的关系。
（关联关系，包括但不限于投资其他股东单位或者在其他股东单位任职，与其他自然人股东存在或公司董事、监事、高管近亲属关系）
本人保证在上表中所填列说明或承诺的事项均真实、准确、完整，如上表中所填列说明或承诺的事项发生变化，本人将在24小时内书面通知公司。
签名：
年月日
附件：
1、本人及本人近亲属的身份证复印件。
2、本人及本人近亲属控股子公司现行有效营业执照、国税、地税税务登记证复印件。
3、本人及本人近亲属控股子公司现行有效公司章程.
4、本人《个人信用报告》及《无犯罪纪录证明》.。
湖南省农广农业装备有限公司关联方关系调查表-自然人股东一、自然人股东基本情况调查表
注：关联关系可理解为投资参股关系或任职关系。
参股：其股东身份一般以有工商登记记录为准。
代持的也予以说明。
任职：担任其董事、监事或高级管理人员。
公司：指湖南省农广农业装备有限公司，下同。
二、自然人股东对外投资或经营其他单位情况表
（如无，请填无；如有，请填写具体的公司名称及所任何职，下同）
三、与被调查人关系密切的家庭成员有关情况调查表
与被调查人关系密切的家庭成员包括：配偶、年满18周岁的子女及其配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母。
1、配偶情况调查
2、子女及其配偶情况调查
3、父母及配偶的父母情况调查
4、兄弟姐妹及其配偶情况调查
5、配偶的兄弟姐妹情况调查
6、子女配偶的父母情况调查
四、被调查人简历
五、其他相关说明
1. 本人与公司的其他股东或公司董事、监事、高管是否存在关联关系？如存在，请列明具体的关系。
（关联关系，包括但不限于投资其他股东单位或者在其他股东单位任职，与其他自然人股东存在或公司董事、监事、高管近亲属关系）
本人保证在上表中所填列说明或承诺的事项均真实、准确、完整，如上表中所填列说明或承诺的事项发生变化，本人将在24小时内书面通知公司。
签名：
年月日
附件：
1、本人及本人近亲属的身份证复印件.
2、本人及本人近亲属控股子公司现行有效营业执照、国税、地税税务登记证复印件。
3、本人及本人近亲属控股子公司现行有效公司章程。
4、本人《个人信用报告》及《无犯罪纪录证明》。
关于广东罗曼智能科技股份有限公司关联方调查问卷本问卷所涉及的内容将被用于*****股份有限公司（以下简称“****”）在全国中小企业股份转让系统挂牌转让相关申报文件的编写，因此请***董事、监事以及高级管理人员亲自填写，并保证填写内容的真实性、准确性、完整性、及时性。
如在填写完毕后有任何变化，随时通知罗曼智能及方正证券股份有限公司。
一、本人基本情况二、本人对外投资情况核查本人是否有直接或者间接投资的其他企业和/或担任董事、高级管理人员职务的其他企业：□否☑是：请说明其他投资企业/任职企业的基本情况（并请提供该投资企业/任职企业最新营业执照和章程或合伙协议）：三、本人关系密切的家庭成员对外投资情况核查关系密切的家庭成员是否有直接或者间接投资的其他企业和/或担任董事、高级管理人员职务的其他企业：□否☑是：请说明其他投资企业/任职企业的基本情况（并提供该投资企业/任职企业最新营业执照和章程或合伙协议）：根据实质重于形式的原则，如问卷填写者认为存在关系密切的家庭成员范围之外的关系密切、有特殊关系或对其有重大影响的人，也应对其对外投资情况做相应披露。
四、关联交易及同业竞争核查1、上述一、二和三中所列示的自然人和企业与****之间是否存在交易行为（交易包括购买或销售商品、购买或销售商品以外的其他资产、提供或接受劳务、担保、提供资金（贷款或股权投资）、租赁代理、研究与开发项目的转移、许可协议、代表企业或由企业代表另一方进行债务结算、领取薪酬、关联双方共同投资等）: ☑否□是：请详细说明该等交易内容和交易价格：_______________________________________________________________2、上述二和三中所列示的企业是否存在与***生产相同或类似产品的情形:☑否□是：请详细描述该等产品及市场：_______________________________________________________________五、其他事项除上述问题所披露的信息外，是否有需要声明的其他事项，而不声明该等事项可能影响本人对上述问题回答的真实性、准确性或完整性：☑否□是：请详细说明该等事项：_______________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________。
关系姓名直接控制的法人或其他组织间接控制的法人或其他组织共同控制的法人或其他组织担任董事的法人或其他组织担任高管的法人或其他组织能施加重大影响的法人或其他组织本人父亲母亲配偶兄兄的配偶弟弟的配偶姐姐的配偶XX银行关联人基本情况表（一）（填表人：报告期内XX银行的董事、高级管理人员、持股5%以上的股东）妹妹的配偶成年子女成年子女的配偶配偶的父亲配偶的母亲配偶的兄配偶的兄的配偶配偶的弟配偶的弟的配偶配偶的姐配偶的姐的配偶配偶的妹配偶的妹的配偶父亲的兄父亲的兄的配偶父亲的弟父亲的弟的配偶父亲的姐父亲的姐的配偶父亲的妹父亲的妹的配偶母亲的兄母亲的兄的配偶母亲的弟母亲的弟的配偶母亲的姐母亲的姐的配偶母亲的妹母亲的妹的配偶父亲的兄的成年子女父亲的兄的成年子女的配偶父亲的弟的成年子女父亲的弟的成年子女的配偶父亲的姐的成年子女父亲的姐的成年子女的配偶父亲的妹的成年子女父亲的妹的成年子女的配偶母亲的兄的成年子女母亲的兄的成年子女的配偶母亲的弟的成年子女母亲的弟的填表须知：一、需说明的事项1. 直接控制的法人或其他组织需说明持股数额和比例。
2. 间接控制的法人或其他组织需说明间接控制的具体情况。
3. 共同控制的法人或其他组织需说明实施共同控制的自然人的基本情况。
4. 能实施重大影响的法人或其他组织需说明重大影响的具体情况。
5. 控制 , 是指有权决定一个企业的财务和经营政策, 并能据以从该企业的经营活动中获取利益。
6. 共同控制 , 是指按照合同约定对某项经济活动所共有的控制, 仅在与该项经济活动相关的重要财务和经营决策需要分享控制权的投资方一致同意时存在。
成年子女的 配偶 母亲的姐的成 年 子 女母亲的姐的成年子女的配偶 母亲的妹的成 年 子 女母亲的妹的成年子女的配偶 子女配偶的父亲 子女配偶的 母亲 ----------------------- ----------------------- ----------------------------------------------7. 重大影响 , 是指对一个企业的财务和经营政策有参与决策的权力, 但并不能够控制或者与其他方一起共同控制这些政策的制定。
关联方关系调查表-自然人一、自然人基本情况调查表注：关联关系可理解为投资参股关系或任职关系。
参股：其股东身份一般以有工商登记记录为准。
代持的也予以说明。
任职：担任其董事、监事或高级管理人员。
二、自然人对外投资或经营其他单位情况表三、与被调查人关系密切的家庭成员有关情况调查表与被调查人关系密切的家庭成员包括：配偶、年满18周岁的子女及其配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母。
1、配偶情况调查2、子女及其配偶情况调查3、父母及配偶的父母情况调查4、兄弟姐妹及其配偶情况调查5、配偶的兄弟姐妹情况调查6、子女配偶的父母情况调查四、简历五、承诺与声明1、本人不存在《公司法》禁止担任董事、监事及高级管理人员的以下情况：（一）无民事行为能力或者限制民事行为能力；（二）因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，被判处刑罚，执行期满未逾五年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾五年；（三）担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的破产负有个人责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年；（四）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任的，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年；（五）个人所负数额较大的债务到期未清偿。
2、本人及本人近亲属不存在自营或为他人经营与公司同类业务的情况，不存在与公司利益发生冲突的对外投资。
3、本人除在公司任职领薪外及以上已披露的事实外，没有享受其他的待遇和退休金计划。
4、除本人所填列本调查表内容以外，本人及本人近亲属没有以任何方式直接或间接持有发行人股份的情形。
5、本人所任职务系由股东大会、董事会选举或董事会聘任等法定程序担任，未受关联方委派。
6、其他需要说明的情况：。
关联方关系调查表-自然人一、自然人基本情况调查表注：关联关系可理解为投资参股关系或任职关系。
参股：其股东身份一般以有工商登记记录为准。
代持的也予以说明。
任职：担任其董事、监事或高级管理人员。
二、自然人对外投资或经营其他单位情况表三、与被调查人关系密切的家庭成员有关情况调查表与被调查人关系密切的家庭成员包括：配偶、年满18周岁的子女及其配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母。
1、配偶情况调查2、子女及其配偶情况调查3、父母及配偶的父母情况调查4、兄弟姐妹及其配偶情况调查5、配偶的兄弟姐妹情况调查6、子女配偶的父母情况调查四、简历五、承诺与声明1、本人不存在《公司法》禁止担任董事、监事及高级管理人员的以下情况：（一）无民事行为能力或者限制民事行为能力；（二）因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，被判处刑罚，执行期满未逾五年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾五年；（三）担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的破产负有个人责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年；（四）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任的，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年；（五）个人所负数额较大的债务到期未清偿。
2、本人及本人近亲属不存在自营或为他人经营与公司同类业务的情况，不存在与公司利益发生冲突的对外投资。
3、本人除在公司任职领薪外及以上已披露的事实外，没有享受其他的待遇和退休金计划。
4、除本人所填列本调查表内容以外，本人及本人近亲属没有以任何方式直接或间接持有发行人股份的情形。
5、本人所任职务系由股东大会、董事会选举或董事会聘任等法定程序担任，未受关联方委派。
6、其他需要说明的情况：本人签字：填写日期：。
深圳市xx工程制品有限公司关联方调查问卷问卷所涉及的内容将被用于深圳市xx工程制品有限公司（以下简称“本公司”或“公司”）公开发行股票事宜相关申报文件的编写，请被调查人亲自填写本问卷，并保证所填写内容的真实性、准确性、完整性、及时性，如填写后相关事项的更新也应及时向公司负责上市工作有关人员_______联系(联系电话：)，并如实告知变动情况。
说明：以下内容不适用的请用“无”或“/”填写。
一、本人基本情况二、本人对外投资情况至本问卷填报日是否持有其他公司、企业、经济组织（本公司及其控股子公司以外）股权、股份或其他形式出资的情况：□否□是：请说明投资企业的基本情况（无论投资比例的多少）三、本人直接或间接控制法人或其他组织（本公司及其控股子公司以外）情况至本问卷填报日是否直接或间接控制除本公司及其控股子公司以外法人或其他组织的情况： □否□是 ：请说明控制企业或其他经济组织的基本情况（无论是否有投资或任职）：： （1）持有公司50%以上股份，请填写持股比例及出资金额；持有，您和您的配偶、子女分别持有的股权应将股权比例加总计算是否超过50%，以判断您是否实际对该公司实施控制）；（2）虽持有该公司50%以下股份（请填写持股比例及出资金额），但作为该公司的第一大股东并能控制公司50%以上的表决权，或是其他股东持股均较分散、比例较小（3）基于公司章程或其他协议能够控制董事会组成成员、控制表决结果或实际上掌握公司经营、经济决策等的情形；（4）有权决定半数以上董事会人选或有权决定法定代表人、总经理人选的；（5）通过其他方式能够对被该公司的财务和经营政策实施重大控制或影响的。
四、本人在本公司前10名供应商和前10名客户中是否占有权益情况核查至本问卷填报日，是否在本公司每年前10名供应商或前10名客户中占有权益及发生交易的情况：□否□是请说明占有何种权益（发生交易的请直接说明交易类型、标的、金额及执行情况）与以上单位发生交易的情况说明：______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________。
